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&&& 为了鼓励成绩优秀的考生，配合开展对具有发展潜质的考生进行跟踪评价，从2008年起，财政部会计资格评价中心推出了"全国会计专业技术资格考试金银榜"，即在一个考试周期内全科成绩合格、总分名列全国前100名（含并列者，下同）的考生进入全国金榜，成绩名列考试所在省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团前30名的考生进入银榜。
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加入条件：
*&进入全国会计专业技术资格考试"金银榜"的会计人员。
*&通过全国会计专业技术资格考核、工作业绩突出的青年会计人员。
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中国财经报网4糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.1专家共识编者按：美国糖尿病协会每年初都会发布新的糖尿病诊疗指南，2010年的最新指南相比以前有了很多改变，现将最新变化总结如下，新版指南的具体内容将在今后各期中为大家呈现。2010年ADA糖尿病诊疗指南概述美国糖尿病协会（ADA）现行糖尿病的诊断标准●A1C≥6.5％：试验应该使用美国糖化血红蛋白标准化计划（National Glyco hemoglobin Standardization Program，NGSP）组织认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症试验(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)的检测进行标化。：空腹●FPG≥126mg/dl（7.0mmol/L）是指至少8h没有能量摄入。●OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）：试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。●患者存在高血糖的典型症状或者高血糖危象，以及随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。无症状糖尿病患者的检查●对于无症状人群进行的2型糖尿病以及评估未来糖尿病患病风险的检查应该在任何年龄的超重或肥胖（体重指数25 kg/m2）成年人以及具有一个或多个糖尿病风险因素的人群中进行（如诊疗指南表4所列）。对那些没有这些危险因素的人群，应该从45岁开始进行检查。（B）●如果检查结果正常，应该每隔3年重复检查一次。（E）●对于2型糖尿病以及评估未来糖尿病患病风险的检查，A1C、FPG以及2h 75g OGTT试验等指标是适合的。（B）●对于那些已经证实未来糖尿病患病风险增高的人群，如果条件允许，应该进一步评估以及糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.15治疗其他心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的危险因素。（B）●为了实现餐后血糖的良好控制，餐后自我血糖监测也是必要的。（E）●当建议病人采用SMBG时，应该确认病人接受了最基本的教育以及能够得到SMBG技术的随访教育并且病人具有应用数据指导治疗的能力。（E）●动态血糖监测（Continuous glucose monitoring，CGM）结合强化胰岛素治疗方案在成人（年龄＞25岁）1型糖尿病患者对于降低A1C是很有效的。（A）●虽然在儿童、青少年以及年轻患者中，CGM降低A1C的证据仍不足，但CGM在这些人群中也应该是有用的。治疗成功与否与坚持使用CGM相关。（C）●在无症状低血糖以及频繁低血糖发作的人群，CGM可以作为SMBG的一个补充工具。（E）妊娠糖尿病的检测与诊断●对妊娠糖尿病（GDM）进行筛查可以使用应用风险因素分析的方法，如果条件允许，还可以使用OGTT试验。（C）●对患有GDM的妇女应该在产后6～12周进行糖尿病的筛查并且以后应该随访进行糖尿病以及糖尿病前期的筛查。（E）。2型糖尿病的预防、IFG（E）以及A1C●对于患有IGT（A）在5.7％～6.4％的患者应该推荐其减轻体重5％～10％以及保证至少150分钟/周的中等强度锻炼（如走路）。。●随访咨询似乎可以提高成功的可能性（B）●为了节约糖尿病预防的潜在成本积累，糖尿病咨询的费用应由第三方支付者支付。（E）●除了生活方式干预外，对于那些具有糖尿病高危因素的人群（合并有IGT、IFG以及其他与糖尿病一级相关的危险因素如A1C＞6％、高血压、低HDL-C，高甘油三酯、糖尿病家族史等）以及肥胖和年龄小于60岁的人群，可以考虑应用二甲双胍。（E）●处于糖尿病前期的病人应每年进行监测以观察糖尿病进展情况（E）。A1C（以及血糖控制平稳）的病人，●对于治疗达标应该每年进行至少两次A1C检测。（E）●对于治疗方法调整或者血糖控制不达标的病人，应该每个季度检测一次A1C。（E）●在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C。（E）成人的血糖控制目标●对于1型和2型糖尿病患者，将A1C降到7％以下已经被证实可以减少微血管以及神经并发症。因此，为了预防微血管并发症，非妊娠成年人的A1C控制目标一般推荐是＜7％。（A）●对于1型和2型糖尿病患者，随机对照研究并没有发现强化降糖可以使CVD并发症的发生显著降低。DCCT研究以及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的长期随访发现，在糖尿病得到诊断后尽快将A1C控制在7％左右或以下可降低长期的大血管并发症发生风险。因此，在更多的证据证实以前，对于预防大血管并发症，将A1C控制在7％以下是合理的。（B）血糖监测●对于每天进行多次胰岛素注射或者使用胰岛素泵治疗的患者应每天进行3次甚至更多次的自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。（A）●对于胰岛素使用频率较低、非胰岛素治疗以及单纯进行营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的患者，SMBG可以起到指导治疗的作用。（E）6糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.1●DCCT、UKPDS等临床试验的亚组分析以及ADVANCE研究中减少蛋白尿的证据提示，将A1C降至接近正常对微血管终点的益处有小幅增加。因此，针对个别病人，在不发生严重低血糖以及其他治疗副作用的前提下，医生可以合理的建议其将A1C控制在比7％的总体目标还要低的水平。这些病人可以包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长以及没有严重CVD并发症的病人。（B）●相反的，相对于7％的总体目标，对以下人群来说A1C控制不需要十分严格：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、合适的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍不能达标的糖尿病病程较长的患者。（C）方式的改变包括适度减轻体重（体重的7％）、规律体育锻炼（150分钟/周）以及饮食结构的调整包括减少热量摄入以及减少脂肪摄入可以降低发展为糖尿病的风险，因此是被建议的。（A）●对于具有2型糖尿病高危因素的人群，应该鼓励其实现美国农业部（USDA）对膳食纤维摄入量（14克/1000千卡）和全谷类饮食（谷物摄入量的一半）的建议。（B）糖尿病患者的脂肪摄入量（A）●饱和脂肪酸摄入量小于总热量的7％。●降低反式脂肪酸的摄入量可以降低LDL-C，增加HDL-C，（A）因此，反式脂肪酸的摄入量应该减少。（E）糖尿病患者的碳水化合物摄入量●监测碳水化合物摄入量，无论是采用碳水化合物计算法、交换份法或根据经验估计，对于实现血糖控制仍然是很重要的一个策略。（A）●对于糖尿病患者，相对于监测总碳水化合物，应用血糖指数和血糖负荷对于控制血糖更加有益。（B）其他的营养学建议●糖醇与非营养性甜味剂在美国食品药物监督管理局（FDA）推荐的每日摄入量范围内食用是安全的。（A）●如果成人糖尿病患者选择饮酒，每日摄入量应限制在适量范围内（女性每天≤1份，男性每天≤2份）。（E）●不建议常规补充抗氧化剂，如维生素E和C及胡萝卜素，因为缺乏与有效性以及长期安全性相关的证据。（A）●糖尿病或肥胖人群通过补充铬受益尚未最后得到证明，因此，是不被推荐的。（C）●个体化的饮食计划应包括优化食物选择以满足所有微量营养素的每日建议摄取量（RDAs）/膳食参考摄入量（DRIs）。（E）医学营养治疗基本建议●对于糖尿病或糖尿病前期的病人，为了达到治疗目标，应该给予个体化的饮食治疗，最理想的是由专业的熟悉糖尿病饮食治疗的注册营养师给予相应的指导（A）。●因为饮食治疗可以节省花费并且提高疗效，（B）因此其应该纳入医保或其他第三方支付范围。（E）能量平衡、超重与肥胖●在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，适度的减轻体重已经被证实可以减轻胰岛素抵抗。因此，对于所有超重或者肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危险因素的患者都应建议其减轻体重。（A）●对于减肥，无论是低碳水化合物或低脂肪、热量限制饮食在短期内都是有效的（最多1年）。（A）●对于低碳水化合物饮食的病人，应该监测其血脂、肾功能和蛋白摄入（肾病患者），及时调整降糖治疗方法。（E）●体育锻炼和行为矫正是控制体重的重要组成部分，其对于保持减重后的体重很有帮助。（B）糖尿病的一级预防●在具有2型糖尿病高危因素的人群，生活减肥手术●减肥手术应考虑用于体重指数＞35kg/m2的2型糖尿病患者。特别是如果糖尿病或相关合并糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.17症通过生活方式改变以及药物治疗很难控制的患者。（B）●接受了减肥手术的2型糖尿病患者需要接受终身的生活方式支持以及医疗检测。（E）●虽然一些小的试验显示对BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者施行减肥手术也可以使血糖得到更好的控制，但目前还没有充足的证据建议对BMI＜35 kg/m2的患者普遍实施减肥手术。（E）●对2型糖尿病患者实施减肥手术的长远效益，成本-效益比以及风险应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物治疗和生活方式的改变加以比较研究。（E）度，对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、整体及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面)以及精神病史(E)。●对心理问题的筛查包括如抑郁、与糖尿病相关的悲痛、焦虑，进食障碍等。当自我管理差时还应检测认知功能障碍。（C）低血糖●葡萄糖（15～20克）是治疗低血糖的首选措施，虽然其他形式的含有葡萄糖的碳水化合物也可以使用。如果治疗15分钟后SMBG显示仍为持续低血糖，治疗应该重复。一旦SMBG显示血糖恢复正常，患者应该增加一次正餐，以防止低血糖重复发生。（E）●所有具有发生严重低血糖危险因素的患者都应备有胰高血糖素，并应教会这些患者的家人注射方法，胰高血糖素注射可以不仅限于医护人员。（E）●对于无症状低血糖以及出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低严格的血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖的风险。 (E)糖尿病的自我管理教育●糖尿病患者自其疾病得到诊断之日起就需要按照国家标准进行糖尿病自我管理教育（DSME）。（B）●有效的自我管理和生活质量是DSME的重要终点，应将其作为治疗的一部分加以衡量和监测。（C）●DSME包括心理辅导，因为良好的情绪与更好的控制糖尿病相关。（C）●由于DSME可以节省花费并且提高糖尿病的控制率，（B）因此，应将其纳入第三方付款范围。（E）免疫接种●年龄≥6个月的糖尿病患者每年需要接种体育锻炼●糖尿病患者应该被建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动（最大心率的50％～70％）。（A）●对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次力量训练。(A)流感疫苗(C)；●所有≥2岁的糖尿病患者都需要接种肺炎球菌疫苗，年龄＞64岁的患者，如果他们在65岁以前接种过并且接种已经超过五年，建议其再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他的免疫损害状态，如器官移植后。(C)高血压/血压控制心理评估及护理筛查与诊断●糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估。(E)●心理筛查应该包括但不仅限于对疾病的态●糖尿病患者每次随访时均应测量血压。如果病人收缩压≥ 130mmHg或舒张压≥80mmHg，应该改天重复测量，如果仍然是收缩压≥8糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.1130mmHg或舒张压≥80mmHg，即可诊断为高血压。（C）目标●糖尿病患者收缩压应该控制在130mmHg以下。(C)●糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg以下。(B)治疗●收缩压130～139mmHg或者舒张压80～89mmHg的患者应该接受最长3个月的单纯生活方式治疗；如果血压不能达标，则另外给予药物治疗。(E)●在诊断或者随访时，更严重的高血压患者(收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg)，除了接受生活方式治疗外，还应该接受药物治疗。(A)●高血压的生活方式治疗包括：如果超重减轻体重、DASH饮食（包括减少钠摄入、增加钾摄入、适度酒精摄入等）以及增加体育锻炼。（B）●对于糖尿病患者，高血压的治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压控制不能达标，患者肾小球滤过率(GFR)≥30 m1/min·1.73m2，应该加用噻嗪类利尿剂，患者GFR＜30 m1/min·1.73m2，应该加用髓袢类利尿剂。(C)●为使血压控制达标，常需要多种药物联合治疗(最大剂量的2种或者更多种药物)。(B)●如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应该密切监测肾功能和血钾水平。(E)●患糖尿病和慢性高血压的患者妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，血压控制目标值应该是110～129/65～79 mmHg。妊娠期间ACEI和ARBs均属禁忌。(E)一次血脂。对于血脂异常低危状态的成人（LDL-C＜100 mg/dl，HDL-C＞50 mg/dl，TG＜150 mg/dl），可以每2年测定一次血脂。治疗建议与控制目标减少饱和脂肪酸、●生活方式的调整集中于：反式脂肪酸、胆固醇的摄入，增加n-3脂肪酸、粘稠纤维（viscous fiber）、植物固醇酯/甾醇的摄入，减肥，增加体育锻炼以改善糖尿病患者脂质的组成。（A）●对于下列糖尿病患者，无论其基线血脂水平，均建议在生活方式调整的基础上加用他汀类药物治疗：*患有明确的CVD；（A）*没有CVD，但是年龄超过40岁并且具有CVD的一个或多个高危因素；(A)●如果相对于以上情况来说，患者处于低风险（如没有明确的CVD或者年龄小于40岁），如果其LDL-C水平高于100mg/dl或者具有多个CVD危险因素，除了生活方式调节之外，也需要加用他汀类药物治疗。（E）●对于没有明确CVD的患者来说，LDL-C的基本控制目标是＜100mg/dl（2.6mmol/L）。（A）●对于伴有明确CVD的患者，LDL-C应该控制在70mg/dl(1.8 mmol/L)以下，合理加大他汀类降脂药的剂量是适宜的。(E)●如果使用最大耐受剂量的他汀类降脂药也不能达到上述治疗目标，使得LDL-C相比基线降低30％～40％也是可以接受的。(A)，●TG＜150 mg/dl（3.7mmol/L）男性HDL-C＞40mg/dl（1.0mmol/L），女性HDL-C＞50 mg/dl（1.3mmol/L）是比较合理的，然而使用他汀类降脂药控制LDL-C达标仍然是最佳选择。(C)●如果最大剂量的他汀类药物仍不能使血脂达标，他汀类与其他降脂药物的联合应用，对于血脂达标可能是有帮助的；但是其安全性和心脑血管事件的减少，至今尚未做出结论。(E)●妊娠期间禁忌应用他汀类药物治疗。(E)血脂异常/血脂管理筛查●对于大多数糖尿病病人，应每年至少筛查糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.19抗血小板治疗●对于心血管事件风险增高(10年风险＞10％)的1型或2型糖尿病患者建议将阿司匹林治疗（75～162mg/d）作为其基础治疗。这包括大部分50岁以上的男性以及60岁以上的女性并且具有至少一个其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿等）的患者。（C）●没有足够的证据证明可以将阿司匹林作为低风险人群的基础治疗，如男性＜50岁，女性＜60岁并且没有其他危险因素。这个年龄组的病人如果合并有多个危险因素，临床治疗是有必要的。（C）●对于有CVD病史的糖尿病患者，可以将阿司匹林（75～162mg/d）作为二线预防用药。（A）●对于有CVD病史并且阿司匹林过敏的患者，可以使用氯吡格雷（75mg/d）。（B）●急性冠脉综合征发病一年后联合应用阿司匹林（75～162mg/d）与氯吡格雷（75mg/d）是合适的。（B）●对于有症状的心力衰竭患者应避免使用噻唑烷二酮类药物（TZD）。（C）●对于稳定性的慢性充血性心力衰竭（CHF）患者如果肾功能正常可以应用二甲双胍，但对于不稳定性或者住院治疗的CHF患者应避免使用。(C)肾病筛查与治疗总体建议●为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血糖的控制。(A)●为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血压的控制。(A)筛查●对于病程≥5年的1型糖尿病患者及所有的2型糖尿病患者，应该每年检查有无蛋白尿。（E）●对于所有成人糖尿病患者，不管其尿蛋白排泄率是多少，应该至少每年测定1次血清肌酐，血清肌酐水平可以用来评估GFR以及对慢性肾脏疾病（CKD）进行分期。(E)治疗●对于非妊娠期间的微量和大量蛋白尿治疗，ACEI或ARBs都可应用。（A）●尽管没有针对ACEI与ARBs 的直接比较，但已经有临床试验支持下述观点：*对于伴有高血压和任何程度的蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。(A)*对于2型糖尿病伴有高血压、微量蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量蛋白尿的进展。(A)*对于2型糖尿病伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血清肌酐＞1.5 mg/dl)的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。(A)●如果对其中一种药物不能耐受，则应该用另一种替代。(E) 对于糖尿病伴有早期慢性肾病的患者将蛋白质摄入量减少到0.8～1.0 g/kg·d以及晚期慢性肾病患者减少到0.8g/kg·d 可改善肾功能指标(尿蛋白排泄率、GFR)，因此受到推荐。（B）●应用ACEI、ARBs、利尿剂的患者，应该戒烟（A）●所有的患者都应戒烟。●戒烟咨询以及其他形式的治疗应该作为糖尿病常规治疗的重要组成部分。(B)冠心病筛查●对于无症状患者，应该用10年危险度分级评估心血管危险因素，并据此给予相应治疗(B)。治疗、●对于确诊伴有CVD的患者，ACEI（C）阿司匹林和他汀类降脂药（A）(如果没有禁忌证)都应该使用，以减少心血管事件发生的风险。●对于既往曾有心肌梗死病史的患者，β受体阻滞剂应该应用至少2年。(B)●对于没有高血压的患者如果可以耐受，长期应用β受体阻滞剂也是可以的，但缺少相关的数据。（E）10糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.1监测血清肌酐水平和血钾水平防止发生急性肾功能衰竭和高钾血症。(E)●建议持续监测尿蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。(E)●如果肾病的发病原因不明确（活性尿沉渣、没有视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者肾病进展迅速，应该把患者转诊给肾病专家。(B)性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。（A）●对于高危的PDR，临床黄斑水肿和部分严重的NPDR患者，激光光凝治疗能够降低失明的危险。(B)●视网膜病变不是应用阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为该措施并不会增加视网膜出血的风险。(A)视网膜病变的筛查与治疗神经病变的筛查与治疗总体建议●为了减少或延缓视网膜病变的进展，应该优化血糖的控制。(A)●为了减少或延缓视网膜病变的进展，应该优化血压的控制。(A)筛查●对于成人以及10岁以上的青少年1型糖尿病患者，在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师在散瞳条件下的综合眼科检查。(B)●2型糖尿病患者在确诊后即应该接受眼科专家或验光师在散瞳条件下的综合眼科检查。(B)●在此以后，1型和2型糖尿病患者应该每年接受眼科专家或验光师的检查。对于1次或多次检查结果正常者，可以减少检查的频率（每2～3年1次）。若视网膜病进展，应该经常进行眼科检查。(B)●高质量眼底照相机能够发现大多数具有临床意义的视网膜病变。对图像的解读应该有受过专门培训的眼科人员进行。尽管视网膜照相可以作为视网膜病变的筛查工具，但其并不能替代全面的眼科检查，至少在疾病的最初阶段以及每隔一段时间由眼科专家进行一次。（E）●患有糖尿病的育龄妇女计划妊娠或已经妊娠的，应该进行全面的眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病变发生或发展的风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，并在整个妊娠期和产后1年内定期密切随诊。(B)治疗●对于患有任何程度黄斑水肿，严重非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)或任何程度的增生●所有的糖尿病患者应该每年进行一次全面的足部检查，以查明可以引起溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括：足动脉搏动、保护性感觉的缺失（10g单尼龙丝检查加上以下检查中的任何一个：128Hz音叉检测振动觉、针刺觉、踝反射、振动觉阈值测定）。（B）●对于所有糖尿病患者提供普通足部自我保健教育。（B）●对于有足部溃疡以及高风险的患者，建议采用多学科的治疗方法。特别是那些有溃疡或截肢病史的患者。（B）●将吸烟、保护性感觉缺失以及足部结构异常或有下肢并发症病史的病人及时转诊给足部医疗专家进行预防护理和长期生活监测。（C）●对周围动脉疾病（PAD）的初步筛选应包●所有糖尿病患者在诊断时应该使用简单的临床检测手段筛查一次对称性多发性末梢神经病(DPN)，以后每年至少筛查一次。 (A)●除非神经病变的临床表现不够典型，一般不需进行电生理学的检查。(E)●在2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该进行心血管自主神经病变临床症状和体征的筛查。很少需要用到特殊的检测手段，其对诊断和治疗的影响不大。(E)；●可以减轻DPN和自主神经病变症状的药物被推荐应用，因为其可以提高患者的生活质量。(E)。足部护理糖尿病天地·临床刊 2010年1月 第4卷 第1期 Diabetes World, Jan 2010,Vol 4, No.111括跛行的病史和足动脉搏动的评估。应该考虑计算踝肱指数（ABI），因为许多PAD病人并没有症状。（C）●转诊有明显跛行或者ABI异常的患者，进一步进行血管评估和考虑进行运动、药物和手术治疗。（C）族史未知，年龄在2岁以上的患儿，在确诊和血糖控制之后应进行空腹血脂筛查；如果不考虑家族史，首次血脂筛查可在青春期进行（≥10岁）。所有青春期及青春期以后诊断的糖尿病患者，均应在诊断后不久和血糖控制后进行血脂筛查。(E)●对于所有血脂异常的患儿，每年均需监测血脂。如果LDL-C在可接受的范围内（＜100mg/dl,[2.6mmol/L]），应每5年复查1次血脂。(E)治疗●初始治疗应包括优化血糖控制和采取美国心脏学会饮食标准，通过饮食控制减少饱和脂肪的摄入量。(E)●年龄≥10岁，通过饮食控制和改变生活方式，LDL-C≥160mg/dl(4.1mmol/L)或LDL-C＞130mg/dl(3.4mmol/L)但同时伴有一种或多种冠心病危险因素的患儿，建议加用他汀类药物治疗。(E)●治疗目标为将LDL-C控制在100mg/dl（2.6mmol/L）以下。(E)视网膜病变●年龄≥10岁，病程3～5年的糖尿病患儿，应进行首次眼科检查。(E)●首次眼科检查之后，应每年随访检查1次；必要时可在征得眼科医师同意的情况下减少随访频率。(E)乳糜泻●1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgA正常，需在糖尿病诊断之后尽快测定组织型谷氨酰胺转移酶或抗肌内膜抗体。(E)●如患者有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道疾病症状，需要重复检测。(E)●对于无症状患儿，必须考虑定期进行重复筛查。(E)●抗体阳性的患儿应咨询胃肠疾病的专家(E)。●已确诊有乳糜泻的患儿，应咨询营养师给予无麸质饮食。(E)甲状腺功能低下●1型糖尿病患儿在确诊后，即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。(E)●代谢控制正常后应检测TSH浓度，如果浓儿童与青少年患者血糖控制●考虑到年龄因素，对于儿童与青少年患者的血糖控制目标可以适当放宽。（E）肾病●对于年龄在10岁以上、糖尿病病程大于5年的患者，应每年筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算尿微量白蛋白与肌酐的比值(E)。●对于两次以上尿微量白蛋白水平均升高的患者，需加用ACEI类药物，逐渐加量以尽可能使尿微量白蛋白达到正常水平。(E)高血压●对于血压高于正常（收缩压和舒张压持续高于同年龄、性别和身高组的第90百分位数）的患者的治疗，应该包括膳食干预和锻炼，控制体重、适当的增加体力活动。 如果血压在采用生活方式干预的3～6个月内仍不能达标，可以开始药物治疗。（E）●对于高血压（收缩压和舒张压持续高于同年龄、性别和身高组的第95百分位数或者血压持续高于130/80mmHg，如果第95百分位超过这一界限）患者，应该尽早开始药物治疗。（E）（E）●ACEI应作为高血压治疗的首选药物。●高血压治疗的目标是血压持续低于130/80mmHg或者同年龄、性别和身高组的第90百分位数，以较低者为准。（E）血脂异常筛查●如果有高胆固醇血症（总胆固醇＞240mg/dl）或55岁以前发生冠脉事件的家族史，或者家度正常，需每1～2年重复检测1次。如果患者的病历档案。(E)出现甲状腺功能失调的症状、甲状腺肿大或者不●对所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监正常的生长速度时也应重复检测。如果TSH异常，测，并将监测结果告知所有的治疗团队成员。(E)则需测定游离T4。(E)●血糖控制目标：*重症疾病患者：持续高血糖的患者应该在孕前管理血糖没有超过180mg/dl（10.0mmol/L）时开始胰岛素治疗；对于大多数重症患者，开始胰●计划怀孕之前应尽可能将A1C控制到正常岛素治疗后，应将血糖控制在140～180mg/dl（＜7％)。(B)（7.8～10.0mmol/L）。（A）这些患者需要通过●从青春期开始，应将产前咨询纳入所有育静脉输注胰岛素控制血糖，这种方法控制血糖的龄女性糖尿病患者的日常随访。(C)有效性和安全性已经得到证实并且不会增加严重●糖尿病妇女在计划怀孕时，应进行糖尿病低血糖事件的发生风险。（E）视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和冠*非重症疾病患者：血糖控制目标尚无一致心病的风险评估，必要时应接受治疗。(E)意见。如果采用胰岛素治疗，将餐前血糖控制在●由于治疗糖尿病及其并发症的常用药物，＜140mg/dl（7.8mmol/L）,随机血糖控制在如他汀类、ACEI、ARBs和绝大多数非胰岛素治＜180mg/dl（10.0mmol/L），研究证明这一目疗等均在妊娠期禁用或不推荐使用，因此，怀孕标可以较安全的达到。更加严格的血糖控制标准之前必须对患者所用治疗药物进行评估。(E)适用于以前血糖控制就比较严格并且稳定的病人。对于发生严重并发症的患者血糖控制标准可以适老年患者当放宽。（E）●对于非重症疾病患者，规律皮下注射基础●脏器功能和认知能力良好、预期生存期长和餐时胰岛素并及时调整剂量是达到和维持血糖的老年患者，血糖控制目标应与年轻成年患者的控制目标的最好方法。（C）建议在餐时和基础胰水平相同。(E)岛素的基础上调整剂量或者补充胰岛素以控制餐●其他老年患者血糖控制目标可依个人情况前血糖。（E）适当放宽，但需避免高血糖症状或是其他高血糖●对于接受有发生高血糖风险治疗的患者，相关的急性并发症的发生风险。(E)包括大剂量糖皮质激素、经胃肠或胃肠外营养、●进行其他心血管危险因素的干预，需充分或者其他治疗（如生长抑素和免疫抑制剂治疗），考虑患者的个人情况和受益时间的长短；控制高不管其是否知道有糖尿病史，均应接受血糖监测。血压对任何老年患者都有益；而调脂和阿司匹林（B)如果高血糖持续存在，及时给予治疗。其血糖的治疗可能只对那些预期寿命至少与一级或二级控制目标与糖尿病患者相同。(E)预防临床实验观察到的有效时间相等的患者才有●每位患者必须建立低血糖治疗计划，跟踪益处。(E)住院期间发生的低血糖事件。(E)●对老年患者并发症的筛查需因人而异，但●如果糖尿病患者入院前2～3个月没有检对于可能影响脏器功能的并发症，必须予以特别测A1C，住院期间应进行A1C检查。(E)关注。(E)●住院期间有高血糖但并未诊断为糖尿病的患者，出院时应制定合理的随访计划和健康档案。住院患者的糖尿病管理(E)（山东大学附属省立医院内分泌科 宋勇峰 编译）●所有住院的糖尿病患者必须为其建立明确专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会糖尿病是一种慢性疾病，医护人员需要对糖尿病患者进行连续的治疗护理、持续的自我管理教育和各种支持，才能达到预防急性并发症，降低远期慢性并发症发病风险的目的。糖尿病治疗非常复杂，除了强调血糖控制以外还有很多方面需要了解。大量证据表明有一系列的干预措施即治疗标准（指南）可以改善糖尿病结局。这些治疗标准旨在将糖尿病治疗内容、总体治疗目标、评估治疗效果的工具等提供给临床医师、患者、研究者、纳税人和其他有关人员。由于个体倾向性、共病及其他患者因素的存在，用于治疗大多数糖尿病患者的各种目标就需要修订。而这些标准不能阻碍临床决策或其他领域的专家需要对患者进行的多项评估与管理。关于糖尿病管理的细节参见参考文献1-3。这些指南包括目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查、诊断和治疗措施。美国糖尿病协会（ADA）发展、效仿现行方法制定了分级系统（见表1），用来对指南所依据的证据进行澄清和编码，这些证据分级在每一条指南后以字母A、B、C或E列出。这些治疗标准每年由ADA各学科的专家委员会进行修订，也采纳了新的证据。专家委员会成员及其之间存在的争议在《说明》中也已列出。美国糖尿病协会董事会执行委员会最终修订并批准了代表各方立场的糖尿病治疗标准。Ⅰ. 分类与诊断A. 分类糖尿病分类包括四种临床类别：· 1型糖尿病（β细胞受损导致，常引起胰岛糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.257表1 ADA临床指南证据分级体系证据水平A· 具有一致性的多中心临床试验证据· meta分析，内容含有质量评价分级、排除了非实验性证据，如由牛津大学循证医学中心发
展的“全或无”规则具有一致性的临床随机对照试验的支持证据力度最强，包括：· 具有一致性的一个或多个研究机构的临床试验· 包含质量评价分级的meta分析描述具有一致性的、在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强，包括：B具有一致性的队列研究证据：· 具有一致性的前瞻性队列研究或注册· 具有一致性的针对队列研究的meta分析C对照不完善或无对照的研究证据· 存在一个较大或三个较小研究方法缺陷使得研究结果无效的随机对照试验· 存在潜在的偏倚（如将历史资料作为病例对照组）的观察性研究· 病例记录或病例报告有证据效力的存在争议的证据支持指南内容E专家意见或临床经验缩写：ABI，踝臂指数；ACCORD，糖尿病心血管事件风险控制行动；ADAG，糖尿病血红蛋白A1C衍生平均血糖试验；ADVANCE，糖尿病和血管病行动：培哚普利和吲达帕胺复合片剂与达美康缓释片控制评估研究；ACE，血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；ACT-NOW，吡格列酮预防糖尿病研究；BMI，体重指数；CBG，毛细血管血糖；CFRD，囊性纤维化相关糖尿病；CGM，持续血糖监测；CHD，冠脉疾病；CHF，充血性心力衰竭；CCM，慢性疾病治疗模式；CKD，慢性肾病；CMS，医疗保障与医疗补助服务中心（医保中心）；CSII，持续皮下胰岛素输注；CVD，心血管疾病；DASH，高血压饮食疗法；DCCT，糖尿病控制与并发症试验；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DMMP，糖尿病治疗管理计划；DPN，末端对称多发神经病变；DPP，糖尿病预防项目；DPS,糖尿病预防研究；DREAM，雷米普利与罗格列酮治疗减少糖尿病评估研究；DRS，糖尿病视网膜病变研究；DSME，糖尿病自我管理教育；eAG，估测平均血糖；eGFR，复测肾小球滤过率；ECG，心电图；EDIC，糖尿病控制与并发症流行病学研究；ERP，教育认知项目；ESRD，终末期肾脏疾病；ETDRS，糖尿病视网膜病变早期治疗研究；FDA，（美国）食品药品监督管理局；FPG，FPG；GDM，妊娠糖尿病；GFR，肾小球滤过率；HAPO，高血压与高危妊娠结局；ICU，重症监护室；IFG，FPG受损；IGT，糖耐量减低；AHEAD，糖尿病健康行动；MDRD，饮食与肾病修正；MNT，医学营养治疗；NDEP，国家糖尿病教育项目；NGSP，国家血红蛋白标准化计划；NPDR，非增殖性糖尿病视网膜病变；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；PAD，外周血管病变；PCOS，多囊卵巢综合征；PDR，增殖性视网膜病变；PPG，餐后血糖；RAS，肾素-血管紧张素系统；SMBG，血糖自我监测；STOP-NIDDM，非胰岛素依赖型糖尿病预防研究；SSI，传统胰岛素治疗；TZD，噻唑烷二酮；UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究；VADT，退伍军人糖尿病试验；XENDOS，奥利司他预防肥胖者糖尿病研究。58糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2素绝对缺乏）· 2型糖尿病（胰岛素抵抗情况下胰岛素分泌功能进行性受损所致）· 其他原因导致的糖尿病，如β细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化），以及药物或化学物质诱发糖尿病（如艾滋病治疗过程中或器官移植后）· 妊娠糖尿病（妊娠过程中诊断的糖尿病）有些患者因同时具有1型糖尿病和2型糖尿病特点而无法清晰分类，即临床表现与疾病进展具有两种类型糖尿病变化特点。少数情况下，有2型糖尿病特征的患者也可能表现出酮症酸中毒。同样，尽管有自身免疫疾病的特征，1型糖尿病患者的病情也可能晚发或缓慢进展（但不间断）。这些在诊断方面存在的困难可产生在儿童、青少年和成年人，但随着时间推移诊断应会变得越来越明确。B. 糖尿病诊断建议多年来，糖尿病诊断都是以血浆葡萄糖（PG）水平为标准，包括FPG值或口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值。1997年，糖尿病诊断与分类专家委员会第一次会议修订了诊断标准，即以观测的视网膜病变出现与血糖水平之间的关联为关键因素，确定FPG与2-h PG水平的临界值。委员会检验了三项横断面流行病学研究结果，内容包括应用眼底摄像或眼底镜直接评估视网膜病变、测定FPG、2-h PG以及HbA1c（A1C）。这些研究证明血糖水平在阈值以下，视网膜病变发病减少，而在阈值以上则视网膜病变增加，它们之间成明显的线性关系。与视网膜病变增加相对应的FPG、2-h PG以及HbA1c（A1C）值，在每一个研究群体中用相应的测定方法得出的结果是相同的。对研究结果的分析有助于提出一项新的FPG界值即≥126mg/dl(7.0mmol/L)，也确定了存在很长时间的2-h PG诊断值，即≥200mg/dl(11.1mmol/L)。ADA以往没有推荐将糖化血红蛋白A1C作为糖尿病诊断依据，从某种程度上讲原因在于实验结果缺乏标准化。然而，现在A1C已高度标准化了，可以将其结果应用在不同时间和不同人群中。一份近期报告提到，一个国际专家委员会在对目前已有的和新出现的流行病学证据进行全面回顾后，建议将A1C试验用于糖尿病诊断，界值为≥6.5％，而ADA也确定了这项决议。诊断实验将应用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）授权的方法进行测定，同时经由糖尿病控制与并发症研究结果（DCCT）进行追踪和标化。而目前将A1C实验检测用于诊断还不够准确。流行病学数据显示的糖化血红蛋白A1C和视网膜病变之间的联系，与FPG和2-h PG阈值与视网膜病变之间的联系是一致的。而A1C比FPG有更多的优点，包括更方便，因为无需空腹；证据显示有更好的分析前稳定性；应激和疾病时期的逐日变化也较小。这些优势必须与其更高的价格相平衡，因为在发展中国家部分地区A1C测定实用性受限，在一些个体中也存在A1C与平均血糖之间的关联不完整。此外，对于一些特定的贫血与血红蛋白疾病患者，A1C也会引起误导。因为对于红细胞更新速率正常的血红蛋白疾病患者，如镰刀样细胞，未受异常血红蛋白干扰的A1C化验是可以应用的（A1C化验的更新以及异常血红蛋白对其影响与否参见网址www.ngsp.org/prog/index3.html）。而在某些红细胞更新速率异常的情况下，如妊娠、溶血性贫血和铁缺乏症，糖尿病诊断就必须应用血糖标准了。用于糖尿病诊断的血糖标准（FPG和2-h PG）仍然有效。伴严重高血糖的患者，如近期存在明显高血糖症状或高血糖危象的患者，仍可依据餐后随机（或偶然）血糖值≥200mg/dl(11.1mmol/L)来诊断。在这种情况下，医生也可将A1C作为早期评估糖尿病严重程度的一种方法，其对应值也应在诊断界值以上。但是，诸如某些1型糖尿病儿童，A1C的升高可能无法与病情的快速进展同步。正如FPG和2-h PG之间并非百分之百吻合一样，A1C与血糖基础试验也没有完全一致。美国健康与营养普查（NHANES）结果分析指出，假设对所有未诊断者以糖化血红蛋白A1C≥6.5％进行筛查，其结果将比以FPG≥126 mg/dl(7.0mmol/L)进行筛查减少三糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.259表2 糖尿病诊断标准1.
糖化血红蛋白A1C≥6.5％。试验应用经过NGSP认证，且由DCCT试验标化的方法在实
验室内测定*。或2.
FPG≥126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹指禁食至少8小时*。
OGTT试验2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。试验应按照世界卫生组织（WHO）
的标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷*。
患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。*如果没有明确的高血糖，标准1-3应通过重复检测来确定诊断。分之一的病例（E.Gregg，私人联系）。但是，事实上很大一部分糖尿病人群仍然不知道他们的病情。因此尽管目前已指定的A1C切点的诊断敏感性比较低，但随着试验技术的实用性增强，这一缺点也可以弥补，且A1C检测的广泛普及也可使明确诊断的病例增加。与大多数诊断试验相同，一项糖尿病诊断试验结果为排除试验误差应是可重复的，除非患者已经有了明确的临床表现，如已经出现了高血糖临床表现或高血糖危象。由于血糖升高的患者不是糖尿病的可能性也是存在的，最好的情况是同样的试验可以重复以确认诊断结果。例如，如果A1C是7.0％，而重复检测的结果是6.8％，则可以诊断为糖尿病。但是，也有同一患者存在两种不同试验（如FPG和A1C）结果的情况。此时，如果这两种不同的试验结果都在诊断界值以上，则可以确定糖尿病。另一方面，如果同一个体两种不同试验结果不一致，则结果在阈值以上的诊断试验就应再次测定，以确定的结果为依据进行诊断。换言之，如果一位患者达到了A1C诊断标准（两次测定结果都≥6.5％），但FPG没有达到诊断标准（＜126mg/dl或7.0mmol/L），或者二者结果相反，都应考虑患者已有糖尿病。诚然，大多数情况下，“非糖尿病患者”的试验结果可能很接近糖尿病诊断界值。由于所有试验都存在分析前及分析时的可变性，可能出现的情况是：结果在阈值以上的一项试验，经过第二次测定后其结果在诊断界值以下。这种情况在糖化血红蛋白A1C的测定中不太会出现，偶尔存在于FPG检测，而可能性最大的是2-h PG测定。除了实验室误差，这类患者往往其测定结果接近诊断阈值。医生可对其进行随访，在3到6个月后重新做诊断试验。目前的糖尿病诊断标准在表2中已列出。C. 糖尿病风险增加的类别在1997年和2003年，糖尿病诊断与分类专家委员会认定了一类中间人群，即其血糖水平虽未达到糖尿病诊断标准，但由于血糖值过高亦无法定为正常。这种情况被定为空腹血糖受损（IFG）（FPG 100mg/dl[5.6mmol/L]～125mg/dl[6.9mmol/L]）或糖耐量减低（IGT）（2-h OGTT值140mg/dl[7.8mmol/L]～199mg/dl[11.0mmol/L]）。IFG和/或IGT被称为糖尿病前期，提示有远期发展为糖尿病的风险。IFG和IGT本身不应被视为临床实体，而应被视为糖尿病和心血管病（CVD）的危险因素。IFG和IGT与肥胖（特别是腹型肥胖或内脏型肥胖）、高甘油三酯和/或高密度脂蛋白减低等血脂紊乱以及高血压都有关系。已证明以增加体力活动、减轻5％～10％的体重为目的、有组织的生活方式干预，和一定的药物治疗60糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2表3 糖尿病风险增加的类别*FPG 100～125mg/dl（5.6mmol/L～6.9mmol/L）[IFG]75g OGTT 2-h PG 140～199mg/dl（7.8～11.0mmol/L）[IGT]A1C 5.7％～6.4％*对所有三项检测而言，风险是连续的，风险可延续到低限以下，而离高限越近则风险更大，但风险的增加不成比例。可以使IGT人群预防或推迟糖尿病的发生（见表7）。应指出2003年ADA专家委员会报告中降低了FPG切点，即从110mg/dl（6.1mmol/L）降至100mg/dl[5.6mmol/L]），来使IFG与IGT诊断范围更加一致。但是WHO及其他多家糖尿病组织机构未采纳这项改动。随着A1C越来越多的应用于有高危因素的患者的糖尿病诊断，这项指标也可以用来确定有远期发展为糖尿病风险的人群。由于血糖检测不是完全精确，用A1C来确定这一中间人群有些仓促，因为任何方法测出的糖尿病风险、或其他原因导致血糖过高的情况，都与正常血糖范围是相连续的统一体。为使预防干预措施的效果最大化，A1C的诊断切点应能平衡出现假阴性（未能诊断出会发展为糖尿病的人）和假阳性（对不会发展为糖尿病的人做出错误诊断并为其花费了干预措施资源）情况的花费。美国有代表性的数据（NHANES ）线性回归分析表明，在成年非糖尿病人群中，FPG 110mg/dl相当于A1C值5.6％，而FPG 100mg/dl相当于A1C值5.4％。这些数据的受试者工作曲线分析指出，与其他诊断界值相比，A1C值5.7％对IFG者(FPG≥100 mg/dl [5.6 mmol/L]) 有最好的敏感性（39％）和特异性（91％）（R.T.Ackerman，私人联系）。其他分析提出A1C值5.7％和糖尿病风险的关联，与DPP中高危研究对象出现的关联相似（R.T.Ackerman，私人联系）。因此，我们认为将A1C在5.7％～6.4％范围者诊断为远期有发生糖尿病风险的个体是合理的，可将术语糖尿病前期应用在这个人群中。存在IFG和IGT的人，如果其A1C在5.7％～6.4％范围，就应被告知有糖尿病和心血管疾病发病风险，应给予其有效的降低风险的干预措施（见Ⅳ. 预防/延迟2型糖尿病）。由于血糖检测非完全精确，风险呈连续曲线，所以随着A1C增加，糖尿病发病风险会不成比例的增长。相应的，对于A1C值＞6.0％者应考虑其患糖尿病的可能性很大，对这些人的干预措施和随访就应加强。但是，正如FPG 98mg/dl（5.4mmol/L）的人其患糖尿病的可能性不能被忽视一样，根据A1C的水平和其他高危因素的存在情况，如肥胖和家族史，A1C＜5.7％的人仍然有糖尿病发生风险。表3概述了糖尿病风险增加的类别。Ⅱ. 无症状患者糖尿病检测建议· 超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2）、有一项或多个其他危险因素（见表4）的无症状的成年人，不论年龄怎样都应考虑进行2型糖尿病筛查以及远期糖尿病发生风险的评估。而没有这些危险因素者应在45岁时开始糖尿病筛查。（B）· 如果检测结果正常，应至少3年间隔后重复检测。（E）· 糖尿病筛查和远期糖尿病风险评估检测内容包括A1C、FPG或75g OGTT 2-h PG。（B）· 对于检测出有远期糖尿病发生风险的人进行确认，如果合适的话治疗其他心血管危险因素。（B）对于多种疾病而言，筛查实验与诊断实验之间糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.261表4 无症状成人糖尿病筛查标准1.　超重（BMI≥25kg/m2*）和有以下高危因素的成人都应考虑做筛查　　　·体力活动缺乏　　　·级亲属有糖尿病·属于高风险群体（如美国黑种人、拉丁美洲人、美国印第安人、美国亚裔人、太平洋岛国居民）
·生产出体重大于9磅婴儿的女性，或已被诊断为妊娠糖尿病者
·高血压（≥140/90mmHg或进行高血压治疗者）·高密度脂蛋白胆固醇水平＜35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯水平＞250mg/dl(2.82mmol/L)
·多囊卵巢综合征患者o　　·曾经检查结果为A1C≥5.7％，IGT，或IFGo　　·其他与胰岛素抵抗相关的临床状态（如严重肥胖、黑棘皮病）o　　·心血管病史2.　如果上述标准均不符合，则糖尿病筛查应从45岁开始。3.　如果检测结果正常，应间隔至少3年重复检测，并根据最初结果和高危状况考虑更频繁的筛查。*某些种族的BMI危险阈值可能较低。有很大不同。但糖尿病的检测实验既可以用于筛查，也可做诊断。2型糖尿病有很长一段无症状时期，也有重要的临床风险标志。从貌似低危个体偶然进行血糖检测，到高危个体因怀疑糖尿病而接受筛查，再到有症状的患者，在这个范围内都可以对糖尿病进行确认。这里要讨论的是对无症状个体的糖尿病检测，也可以对有远期糖尿病发生风险的个体—这里指糖尿病前期患者—进行筛查。A. 成人中2型糖尿病与远期糖尿病发生风险的检查2型糖尿病往往都是在并发症已经出现时才被诊断，美国有约四分之一的糖尿病患者仍未得到确诊。虽然为了确定糖尿病前期及糖尿病而对无症状个体进行的多项检测的有效性还没有被明确证明（且提供这样严格的证据也不太可能），但如果早期筛查方法适宜的话，还是可以判断糖尿病前期与糖尿病的。这两种情况很常见，发生率也在增加，也因此为公共卫生带来了沉重的负担。2型糖尿病患者在确诊之前有很长的一段无症状时期，也有相应简单的检测来筛查疾病的这种前期状态。此外，血糖负荷的持续时间是提示预后的一个重要指标，应采取有效措施预防糖尿病前期与糖尿病的进展（见Ⅳ. 预防/延迟2型糖尿病），降低糖尿病并发症风险（见Ⅵ. 预防和管理糖尿病并发症）。对无症状未诊断成年人糖尿病的检测指南见表4。对于任何年龄的成人只要存在BMI≥25kg/m2以及有一个或多个糖尿病高危因素，都应考虑做糖尿病检查。由于年龄是糖尿病的一个主要危险因素，45岁及以上的成人即使没有其他危险因素也应开始糖尿病检查。A1C、FPG或2-h OGTT都可用作筛查。2-h OGTT可以对IFG和IGT人群进行确诊，进而确定更多的有远期发展为糖尿病和发生心血管病风险的人。应指出对于同一群体不是全都必须做两项检测。对IGT人群进行的2型糖尿病一级预防措施的有效性已得到验证，但对于IFG（尚未有IGT）或存在A1C水平异常者还没有证明。目前检测适宜的间隔时间尚不可知。暂定为间隔3年的原因是假阴性结果短期内不会改变，而且一个检测结果阴性的个体也不太可能在3年内就发生严重糖尿病并发症。由于对异常结果讨论及随访的需要，应在医疗62糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2表5 无症状儿童2型糖尿病筛查标准　　　　　　　超重（BMI大于年龄和性别的第85百分位数，身高标准体重（WFH）　　　　　　　　　大于第85百分位数，或体重大于身高对应的理想体重的120％加以下危险因素　 ·一级和二级亲属有2型糖尿病家族史中的任意两个：　 ·民族/种族（美国印第安人、美国黑种人、拉丁美洲人、美国亚裔人、
太平洋岛国居民）·有胰岛素抵抗体征，或存在于胰岛素抵抗相关的疾病（黑棘皮病、高血
压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征或孕龄出生体重小）o
·儿童在被孕期间其母亲有糖尿病或妊娠糖尿病史初始年龄
10岁或青春期开始，如果青春期开始较早频率
每3年机构进行检查。现在不建议院外社区筛查，因为可能找不到阳性人群，或无法进行随访检查和医治。对检测结果阴性者也无法保证进行重复测定。社区筛查可能不易达标，如很难找到高危群体、对低危人群（担心患病者）甚至是已经诊断为糖尿病者没有合适的检查。B. 儿童2型糖尿病筛查虽然对于儿童青少年这个总体而言糖尿病患者还是较少的，但近年来儿童青少年2型糖尿病发病率也在迅速增加，特别是少数种群中的青少年。与给成人的建议一样，存在高危因素或有远期糖尿病发生风险的儿童和青少年应在医院进行筛查。ADA对儿童青少年2型糖尿病的建议有些修正，列于表5中。C. 1型糖尿病筛查总体而言，1型糖尿病患者表现有糖尿病急性症状，血糖急剧升高，多数病例在血糖升高后被诊断。但是，1型糖尿病的预防研究证据提示对检测胰岛细胞自身抗体能够确定有远期发生1型糖尿病风险的个体。一些临床试验表明，这些检测对高危个体也是适用的，如曾经有一过性高血糖的或亲属患1型糖尿病的人（如http://www.diabetestrialnet.org）。目前不建议对无症状低危人群进行多项临床检测，因为在全人群中检测阳性率很低。应告知筛查结果阳性者存在发展糖尿病的风险。临床试验也在对有自身免疫问题的个体尝试各种方法，来预防1型糖尿病或逆转早期1型糖尿病。Ⅲ. 妊娠期糖尿病的检查与诊断建议·对妊娠糖尿病（GDM）进行筛查可以使用应用风险因素分析的方法，如果条件允许，还可以使用OGTT试验。（C）·对患有GDM的妇女应该在产后6～12周进行糖尿病的筛查并且以后应该随访进行糖尿病以及糖尿病前期的筛查。（E）多年来，GDM被定义为妊娠期发生或首次发现的任何程度的血糖不耐受。虽然多数病例产后恢复正常，但此定义包括了产后持续血糖不耐受的情况，以及在孕前就发生的未识别的和与妊娠同时开始的血糖不耐受的可能情况。这个定义是为了使GDM的筛查和分类一致而被采用的，但多年来其局限性也是明显的。随着肥胖和糖尿病发生率增加，育龄期女性2型糖尿病也增多，而妊娠女性患有未被识别的2型糖尿病的情况也增加。年，糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.263表6 GDM筛查与诊断首次产前检查即进行糖尿病风险评估。极高危女性应在确定妊娠后尽快做糖尿病筛查。极高危标准如下：
· 严重肥胖· 既往GDM病史或分娩过大于胎龄（LGA）儿
· 存在糖尿· 诊断多囊卵巢综合征
· 2型糖尿病强家族史在该妊娠时期进行的筛查/诊断应以标准诊断检查为准（表2）。所有非GDM低危女性，包括上述在妊娠早期未发现糖尿病者，应在孕24-28周进行GDM筛查。不需要进行GDM筛查的低危女性被定义为具有以下所有特征者：
· 年龄小于25岁
· 孕前体重正常· 属于糖尿病低发病率的种族
· 一级亲属无糖尿病
· 无糖耐量异常病史
· 无不良生产史妊娠24-28周的GDM筛查有两种方法：
1.两步法：A.先用50g葡萄糖负荷后1小时的血浆或血清葡萄糖水平进行初筛，≥140mg/dl可识别大
约80％的GDM女性，如果以≥130mg/dl为界值则敏感性可进一步增加至90％。
B.50g葡萄糖负荷筛查结果超过上述阈值的女性择日进行诊断性100g OGTT检查。
2.一步法（GDM高发的医疗机构首选）：所有女性在妊娠24-28周时行100g OGTT诊断性
检查。100g OGTT应在夜间禁食至少8小时后的早上进行。为诊断GDM，血浆葡萄糖至少达到以下标准中的两条：
· 空腹≥95mg/dl
· 1-h≥180mg/dl
· 2-h≥155mg/dl
· 3-h≥140mg/dl包括ADA在内、由多个妇产科和糖尿病组织的代表组成的国际糖尿病与妊娠研究协会（IDAPSG）经过商议后达成一致共识，推荐首次产前检查用诊断标准（表2）发现糖尿病的高危女性应诊断为显性糖尿病而不是妊娠糖尿病。所有妊娠妇女中约7％（根据人群研究和诊断试验应用情况范围为1％～14％）存在GDM，每年有超过20万的病例数。由于GDM对母体与新生儿都有危险，筛查与诊断是必然要实施的。当前筛查和诊断方法以2004年ADA提出的GDM标准为依据，在表6中列出。高血糖与不良妊娠结局研究（HAPO）是一项大型（约25,000妊娠妇女参加）多国流行病学研究，证明了妊娠24-28周母体血糖增高将会导致母亲、胎儿及新生儿不良结局风险持续增加，即使之前被认为正常妊娠的人也一样。大多数并发症没有风险阈值。这种情况需要对GDM的诊断十分谨慎。IADPSG建议所有未知糖尿病情况的女性都要在妊娠24-28周时接受75g OGTT筛查。IADPSG提出了空腹、1-h PG和2-h PG血糖的诊断切点，与HAPO研究中平均血糖水平的女性相比，其不64糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2表7 糖尿病预防试验中被证实有效的治疗* 预防一例糖尿病需治疗的人数标化为3年以提高研究间的对比性。参与对比的人数不一定是该研究的总人数。I,个体; G,组; D&E,饮食和运动。良结局的比数比（odds ratio）至少为1.75。在此次糖尿病诊疗指南的更新中，ADA计划与美国妇产科组织一道考虑采用IADPSG诊断标准，讨论改变细节。虽然这项改变会大大增加GDM的患病率，但越来越多的证据显示即使治疗轻度GDM也可降低母婴发病率。由于有GDM病史的女性分娩后发生糖尿病的风险很高，这类人群应在产后6-12周时应用非孕期OGTT标准做糖尿病筛查，并随后进行糖尿病或糖尿病前期的筛查随访，如“Ⅱ. 无症状患者糖尿病检测”所述。有关NDEP倡导GDM女性预防糖尿病的有关信息可登陆以下网址：http://ndep.nih.gov/media/NeverTooEarly_Tipsheet.pdfⅣ. 预防/延迟2型糖尿病建议·IGT（A）、IFG（E）或A1C 5.7％～6.4％（E）患者应接受有效的持续支持计划以减轻体重5％～10％，增加运动，每周至少150分钟中等强度运动，如步行。·随访咨询似乎对取得成功很重要。（B）·基于糖尿病预防潜在的费用节省，这类咨询的费用应由第三方支付。（E）·除生活方式指导外，糖尿病极高危人群（同时有IFG、IGT和其他危险因素，如A1C＞6％、高血压、低HDL、高甘油三酯或一级亲属有糖尿病家族史等）与肥胖且60岁以下者应考虑使糖尿病天地·临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.265用二甲双胍（E）。·糖尿病前期人群应每年监测糖尿病进展情况（E）。随机对照试验显示，糖尿病高危个体（IFG、IGT或二者兼而有之）通过干预可以显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括已证实非常有效的强化生活方式改变计划（3年后风险降低58％），使用二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂、奥利司他和噻唑烷二酮类等药物，且每一种药物都可以不同程度的降低糖尿病发病率。主要糖尿病预防试验汇总见表7。生活方式干预的两项研究显示，干预后随访3年到14年可以持续降低糖尿病发生。基于临床试验结果和已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，ADA共识发展小组（Consensus Development Panel）认为IGT和/或IFG人群应接受生活方式指导，目标与DPP相似（体重降低5％～10％，每天进行30分钟中等强度锻炼）。考虑到糖尿病预防用药的复杂性，共识小组认为二甲双胍应被视为糖尿病预防唯一用药。因为其他药物涉及到费用、副作用及在某些研究中缺乏持续有效性等情况，小组未推荐用于预防糖尿病。二甲双胍只被推荐用于60岁以下的极高危个体（同时有IGT和IFG，肥胖，至少有一项糖尿病其他危险因素）。此外，小组强调了DPP研究带来的证据，对于BMI≥35kg/m2的60岁以下个体，二甲双胍比生活方式干预更有效。
[未完]（张琳 翻译
徐赫男 编辑）100糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会Ⅴ.糖尿病治疗A. 初始评价一项完整的糖尿病医疗评价包括对糖尿病进行分类、检测目前糖尿病并发症、对已确诊糖尿病患者以往治疗和血糖控制的回顾、帮助制定管理计划以及为持续治疗提供基础。而适用于评价每一位患者医治情况的实验室检查都应实施。关注糖尿病患者整体治疗的相关因素（表8）有助于保证健康管理团队为患者提供最佳治疗管理。B．糖尿病管理糖尿病患者应接受一个医疗团队的治疗与护理。这样的团队包括但不限于以下人员：医生、护师、助理医师、护士、营养师、药剂师和有糖尿病治疗经验的精神科专家。这个团队的协作与整体性是最基本的要求，糖尿病患者应在治疗与护理中扮演积极的角色。糖尿病管理计划应能在患者与家人、医生及治疗团队其他人员之间起到协助治疗的纽带作用。在糖尿病管理的各个方面，为提供充分的教育和解决问题的技巧应提供给患者多样的方法和技术。管理计划的实施要求患者和医护人员理解并同意计划的每个方面，认为治疗目标和治疗方法是合理的。不论什么计划都应认识到糖尿病自我管理和持续性糖尿病支持是一个整体。计划有进一步发展时，要考虑到患者的年龄、学校或工作安排情况、体力活动、饮食模式、社会状况和文化因素、糖尿病并发症的存在与否以及治疗的其他方面。C. 血糖控制1.血糖控制的评估有两项措施可以供医护人员和患者评估血糖控制管理计划的有效性：血糖自我监测（SMBG）或糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3101表8 糖尿病整体评价因素病史糖尿病发病年龄与特征（如酮症酸中毒，无症状的实验室检查发现）
饮食模式、体力活动习惯、营养状态和体重；儿童及青少年时期成长状态
糖尿病教育史回顾以往治疗内容和治疗效果（A1C结果）；当前的糖尿病治疗，包括用药、
饮食计划、体力活动模式和血糖检测结果以及患者资料的使用情况
发生酮症酸中毒的频率、严重程度以及原因
低血糖事件▲未察觉的低血糖症▲任何严重的低血糖：发生频率与原因
糖尿病相关并发症病史▲微血管病变：视网膜病变、肾病、神经病变（感觉，包括足部损伤史；自
主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫）
▲大血管病变：冠心病、脑血管病、外周血管病变
▲其他：心理社会问题*、牙科病*体格检查身高、体重、BMI血压，包括必要时进行直立位血压测量
甲状腺触诊皮肤检查（主要是黑棘皮病和胰岛素注射部位）
全面的足部检查
▲视诊▲足部动脉和胫后动脉触诊
▲膝腱反射存在/缺失▲确定本体感觉、振动觉和单丝感觉实验室评估A1C，若过去2至3个月没有检测
若过去一年没有做过实验室检查：▲空腹血脂检查，包括总胆固醇、低密度和高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯
▲肝功能检查▲通过点尿白蛋白/肌酐比评估尿白蛋白排泄率
▲血肌酐和校正GFR▲1型糖尿病、血脂紊乱或50岁以上女性检查TSH推荐每年一次眼部检查
生育期女性怀孕计划接受注册营养师的医学营养治疗
糖尿病自我管理教育
牙科检查如果必要，接受专业的精神健康咨询*参见该部分中的相关建议。102糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3间隙血糖（interstitial glucose）和糖化血红蛋白测定。a.血糖监测建议对于每天进行多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治疗的患者应每天进行至少3次自我血糖监测。（A）对于胰岛素使用频率较低、非胰岛素治疗以及单纯进行营养治疗（MNT）的患者，SMBG可以起到指导治疗的作用。（B）为了使餐后血糖达标，餐后自我监测血糖也是必要的。（E）建议患者自测血糖时，应确认患者已经接受了最基本的指导和能够得到SMBG技术的随访教育及有关资料以指导治疗。（E）持续血糖监测（CGM）结合强化胰岛素治疗方案有助于成年人（≥25岁）1型糖尿病患者降低A1C。（A）虽然对于儿童、青少年以及年轻患者而言，CGM降低A1C还没有确切的证据支持，但是CGM在这些群体中也是有作用的。治疗成功与坚持使用CGM有关。（C）对于未察觉的低血糖症和/或频繁发生低血糖的人群，CGM可以作为SMBG的一个补充工具。（E）ADA的共识与声明中全面回顾了SMBG相关内容。关于应用胰岛素治疗患者主要的临床试验证明，针对并发症采用多方面的干预措施强化血糖控制的益处是确定的，而SMBG是干预措施之一，这提示SMBG是有效治疗的必要组成部分。SMBG可以让患者评价自身对个体治疗的反应，以及评估血糖是否达标。SMBG结果有助于预防低血糖，调整治疗方案（特别是餐时胰岛素剂量），对于医学营养治疗和体力活动也有作用。SMBG的频率和时间应根据患者的糖尿病治疗目标和特定需要来进行。对于接受胰岛素治疗的患者而言，为了监测和预防未察觉的低血糖症和高血糖，SMBG尤为重要。对于多数使用胰岛素的1型糖尿病患者和孕妇来说，建议每天至少进行3次SMBG。对于这类人群，为安全的达到A1C标准且不出现低血糖，多次监测是非常重要的。对于2型糖尿病非胰岛素治疗的患者而言，SMBG的最佳频率和时间仍未确定。关于2型糖尿病非胰岛素治疗患者的一项meta分析指出，有些治疗中SMBG可使A1C减低0.4％。但是，这篇文章涉及到的多项研究也指出由于对患者同时开展了饮食与体力活动的教育，以及对个别患者进行了药物干预，这些措施的存在使得单独评价SMBG起到的血糖控制作用变得很困难。几项近期的临床试验针对非胰岛素治疗患者进行常规SMBG的有用性和成本-效益问题提出了质疑。由于SMBG的精确性与仪器和使用者有关，因此在开始以及后期常规使用SMBG的间歇对每一位患者自我血糖监测技术进行评估就显得尤为重要。此外，SMBG的最佳应用要求对数据进行正确的解释。医护人员应教育患者如何应用监测的数据调整饮食、运动或药物治疗来达到血糖控制目标，并定期评价患者使用SMBG的技术。CGM可用来监测间隙血糖（与血浆血糖相关）。这些指标需要与SMBG校准，现在依然建议用SMBG出准确的治疗决策。CGM仪器也可用来预防低血糖与高血糖情况。一些小规模的以1型糖尿病患者为对象的研究提示应用CGM可缩短低血糖和高血糖发作时间，改善血糖控制。一项持续了26周、以322例1型糖尿病患者为对象的大型临床试验结果表明，与常规胰岛素强化治疗同时进行SMBG的患者相比，年龄在25岁及以上接受胰岛素强化治疗的患者应用CGM可使A1C降低0.5％（从7.6％降至7.1％）。而儿童、青少年和24岁以下成年人使用CGM并没有出现显著的A1C降低，各组人群也没有在低血糖出现情况上有显著性差异。重要的是，该研究中A1C降低的最主要的预测因素是监测仪使用频率，在低年龄组使用较低。一项小型随机对照试验以129例成年人和儿童为对象，基线A1C小于7.0％，应用CMG的一组A1C降低，低血糖情况不明显，提示CGM对于已经将A1C控制在7％以下的1型糖尿病患者也有益处。虽然CGM是一项仍在改进的技术，但目前的资料显示对于想在大多数时间携带监测仪器糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3103的患者还是有好处的。CGM也可能对未察觉的低血糖和/或低血糖频发患者有一定作用，而这个领域的研究仍在继续。b.A1C建议对将要达到治疗目标的患者（以及血糖控制稳定者）一年内至少要进行两次A1C的检测。（E）对于治疗方案发生变化和血糖控制不良患者应每一季度检测一次A1C。（E）必要的话，应实时检测A1C，以便及时做出治疗方案改变的临床决策。（E） 由于A1C已被公认用来反映几个月的血糖平均水平，可以很好的监测糖尿病并发症，因此糖尿病患者在最初评估时应常规监测A1C，并作为持续治疗的一部分。患者每3个月测一次A1C，可以确定其是否达到并保持了血糖控制目标。对每一个患者而言，A1C测定的频率应视临床情况、治疗方案以及医师的临床决策而定。血糖控制稳定的患者一年测定2次即可；而对血糖控制不稳定或需要严格控制的患者（如1型糖尿病妊娠女性）测定的间隔时间应短于3个月。有报道患者测定A1C后马上知道结果（实时监测）可以增强治疗强度，改善血糖控制。诚然，A1C测定也有一定的局限性。当A1C的结果与患者的临床情况不一致时，必须考虑到红细胞更新（溶血、失血）和异常血红蛋白对A1C的影响。此外，A1C并不是血糖稳定性或低血糖测量工具。患者倾向于认为A1C可以判断血糖稳定性（尤其是1型糖尿病患者或2型糖尿病胰岛素严重缺乏者），对血糖控制情况的最佳判断应结合SMBG和A1C两者的结果来决定。A1C也可用来检查患者监测血糖仪器的准确性，以及作为SMBG的补充测定工具。表9显示了A1C水平和平均血浆葡萄糖水平之间的关系，依据的数据来源于ADAG（A1C－Derived Average Glucose）研究，该试验对507例成人1型、2型糖尿病和非糖尿病人群（83％为高加索人）应用了SMBG和CGM。ADA和美国临床药剂师协会确定，医师测定A1C时，A1C结果与估计平均血糖（eAG）结果之间有很强的关联（r=0.92）。而糖尿病诊疗指南之前的几个版本里，DCCT试验里描述高加索人群1型糖尿病患者A1C和平均血糖之间关系的数据并不充分。医师应注意表中数据已发生变化，因为数据源自ADAG试验中每个A1C对应的大约2800个血糖值。表9 A1C与平均血糖关联A1C（％）平均血浆血糖mg/dlmmol/L7.08.610.211.813.414.916.5这些估计值源自ADAG试验，该研究以507例1型、2型糖尿病及非糖尿病成年人为研究对象，一个A1C对应3个月中的大约2700个血糖值。A1C与平均血糖关联强度为0.92。A1C转化为估计平均血糖值（eAG）的计算器，以mg/dl或mmol/L为单位，可从网址http://professional.diabetes.org/eAG.中获得。在ADAG试验中，虽然随着非洲人/非裔美国人研究对象数量增加，非洲人/非裔美国人与高加索人有区别的这个趋势是存在的，但不同种族与民族之间A1C与平均血糖差异没有显著性。一项近期针对48例1型糖尿病儿童的研究比较了A1C与CGM数据，发现A1C与平均血糖之间的关联有高度的统计学意义（r=0.7），虽然这个关联明显低于ADAG试验。不论对儿童还是非裔美国人群，A1C与平均血糖的关联强度仍需要进一步的研究。这个问题暂时还没有使得对A1C测定产生不同指南，或对上述人群A1C水平的临床意义有不同的解释。对于A1C/eAG与血糖不一致的患者，医师应考虑血红蛋白病或红细胞更新率改变的可能性，以104糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3及SMBG或CGM使用的最佳频率和/或不同的时间。其他慢性高血糖的测定如果糖胺测定也是可以采用的，但它与血糖的关联强度以及其预测的重要性都不如A1C。2.成人血糖控制目标对于1型和2型糖尿病患者，A1C降到7％及以下已被证实可降低微血管和神经并发症。因此，为预防微血管疾病，非妊娠成人A1C控制目标应在7％以下。（A）对于1型和2型糖尿病患者，与标准血糖控制比较，随机对照研究没有发现强化血糖控制可以使CVD并发症减少。DCCT与UKPDS长期随访结果提示，在诊断糖尿病后应尽快将A1C控制在7％以下，可以降低大血管病变发生风险。因此，在更多的证据证实以前，认为将A1C降至7％以下可降低大多数患者大血管并发症发生风险是合理的。（B）DCCT与UKPDS等临床试验的亚组分析以及ADVANCE研究中减少尿蛋白的证据提示，A1C降至接近正常对微血管结局的益处有小幅增加。因此，对于个别患者，在不发生严重低血糖以及其他治疗副作用的情况下，医生可以合理的建议将A1C控制在比7％的总体目标还要低的水平。这些患者包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长以及没有严重CVD并发症的患者。（B）相反的，相对于7％的总体控制目标，对以下人群而言A1C控制不需要十分严格：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、适宜的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物仍不能达标的糖尿病病程较长的患者。（C）血糖控制是糖尿病管理的基础。前瞻性随机对照研究DCCT试验，对于新近诊断的1型糖尿病患者进行严格血糖控制与标准血糖控制比较发现，改善血糖控制可以明显的降低微血管病变（肾脏与视网膜病变）以及神经并发症发生率。DCCT随访研究-糖尿病干预与并发症流行病学研究（EDIC）结果支持了上述结果，即使有过严格血糖控制的研究对象在随访期间控制血糖程度与之前标准亚组控制程度一样，这种效果依然存在。对于2型糖尿病患者，Kumamoto研究和UKPDS证明，强化治疗可以减低微血管和神经并发症。与DCCT-EDIC结果类似，UKPDS队列研究长期随访近期结果也证实，尽管在随机对照试验结束后强化治疗组与标准治疗组的血糖差异已经没有，早期严格的血糖控制对长期的微血管并发症的发生率依然存在“遗赠效应”（legacy effect）。最新的针对2型糖尿病患者的VADT研究也发现，与标准血糖控制比较，强化治疗（平均A1C达到6.9％）可显著降低蛋白尿，但对于肾脏与神经病变，两者差异没有显著性。这些大型随机前瞻性临床试验中，以降低平均A1C至7％为目标的治疗方案有利于远期微血管并发症控制；但是，强化治疗也会增加低血糖发生风险以及引起体重增加。DCCT与UKPDS流行病学分析证明A1C与微血管并发症之间存在曲线关系。这些分析提示，在人群水平，患者血糖控制由不佳至尚可再到良好，并发症数量最大值是减少的。分析也提示，即使绝对降低风险的可能性越来越小，将A1C由7％降至6％可进一步降低远期微血管并发症发生风险。ADVANCE研究比较2型糖尿病患者强化治疗与标准血糖控制发现，与标准治疗将A1C控制在7.0％相比，A1C降至6.5％以下（平均A1C 6.3％）可使蛋白尿减少，差异有统计学意义。考虑到低血糖风险增加（尤其对于1型糖尿病患者而言，但近期对2型糖尿病患者研究中也发现血糖降低），就死亡率而言，ACCORD研究（后面会提到）指出应尽力将血糖控制接近正常值，因为对于人群水平，血糖控制目标降低引起的风险可能超过严格血糖控制对减低微血管并发症风险的益处。但是从患者与资助者角度判断，对个别患者，特别是合并症少、预期寿命较长（A1C控制在7％以下或更低可能远期获益）者，尽可能长的将血糖控制在接近正常水平，低血糖发生风险不会成为一个负担。虽然强化血糖控制降低CVD并发症尚未被明确，但多项流行病学研究和meta分析已清楚的表糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3105明A1C和CVD之间存在直接联系。DCCT研究中，存在强化血糖控制伴CVD事件风险减低的趋势（风险降低41％，95％可信区间为10％～68％），但是CVD事件数量较少。然而DCCT试验后9年研究结果显示，与前期分到标准治疗组的研究对象比较，前期随机分到强化控制组者CVD事件结局降低了42％（P=0.02），非致死性心梗、卒中或CVD死亡减低57％（P=0.02）。强化血糖控制对1型糖尿病患者作用的队列研究近期显示这种益处可以持续到30年。2型糖尿病患者UKPDS试验观察到强化控制组心血管并发症（非致死性或致死性心梗与猝死）降低16％，虽然这个差异没有统计学意义（P=0.052），对其他CVD结局诸如卒中的作用尚未观察到。队列研究的流行病学分析指出，研究观察到A1C中位数每降低1％（如从8％降至7％），CVD事件减低18％，差异有统计学意义，也没有血糖阈值，而且这种联系持续存在。UKPDS队列研究随访10年的近期结果表明，最初随机分到强化治疗组的研究对象与分到传统治疗组者比较，远期MI（15％使用磺脲类药物或胰岛素作为初始药物治疗，33％用二甲双胍作为初始药物治疗，两者都有统计学意义）和全因死亡率均降低（分别为13％和27％，差异均有统计学意义）。由于一直没能确定强化血糖控制是否降低2型糖尿病患者CVD事件，近年来开展了一些大型长期的临床试验来比较强化治疗与标准治疗对确诊2型糖尿病患者高危患者CVD结局的影响。2008年，三项大型临床试验（ACCORD、ADVANCE和VADT）结果显示，这类人群强化治疗后CVD结局没有差异。三项试验详见表10，其结果与详细内容将在ADA近期的一项声明中进行回顾。ACCORD研究将10,251例有一项CVD事件或CVD高危的研究对象随机分为强化治疗组（以A1C控制在6％为目标）和标准治疗组（A1C控制目标为7.0％～7.9％）。两组均应用了多重血糖控制方案。基线随机分组后12月内强化治疗组患者A1C中位数为6.4％，而标准治疗组为7.5％。两组也及时控制了其他高危因素。与标准治疗组比较，强化治疗组联合使用了多种口服药物，胰岛素应用也较多，体重增加显著，低血糖事件增加。在2008年初，由于与标准治疗组比较，强化治疗组死亡率增加，心血管事件死亡率也有类似增加（1.41％与1.14％/年，风险率1.22，95％可信区间1.01％～1.46％），研究数据安全监测委员会暂停了强化治疗组的研究。由于非致死性心梗减少，ACCORD研究强化治疗组主要终点是减低的，虽然研究终点时这个区别没有统计学意义。值得注意的是，预设亚组分析显示虽然整体死亡率没有降低，但前期没有CVD事件和基线A1C小于8％的研究对象主要CVD结局有显著降低。ACCORD研究中强化治疗组死亡率增加的原因很难明确（在2009年ADA声明中进行了细节方面的探讨）。而研究结果死亡率探索性分析（评估包括体重、特殊药物或联合药物使用和低血糖等变量）不能对强化治疗组死亡率增加给出明确解释。美国糖尿病协会第69届科学年会上，ACCORD研究者汇报了其他分析，显示，A1C水平小于7％或试验结束后A1C迅速降低的研究对象死亡率没有增加。事实上，研究已经观察到了相反的结果：死亡风险最高的研究对象也是强化治疗组A1C水平最高的。ADVANCE研究也将研究对象随机分为强化治疗组（初始治疗为磺脲类药物格列奇特，需要时增加其他药物以达到A1C≤6.5％的目标）与标准治疗组（使用除了格列奇特的任何治疗方案，血糖控制目标以“当地指南”为准）。ADVANCE研究对象年龄比ACCORD和VADT研究对象稍偏大一些，具有相似的CVD高危情况。但是，他们平均糖尿病病程短2年，基线A1C较低（中位数为7.2％），招募时几乎无人使用胰岛素。强化组与标准组达到的A1C中位数分别为6.3％和7.0％，是两组治疗几年后最大的差异。ADVANCE研究中使用其他可积极影响CVD风险的药物（阿司匹林、他汀类药物和血管紧张素转化酶抑制剂）少于ACCORD或VADT研究。ADVANCE主要终点是微血管病变（肾脏病变和视网膜病变）与主要心血管事件（心梗、卒中与心血管死亡）的联合情况。在强化治疗组这些主要终点事件明显减少，虽然这是由于微血管事件减106糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3表10 三项强化血糖控制与CVD结局试验比较研究对象特征n平均年龄(年)糖尿病病史(年)CVD病史(%)基线A1C中位数(%)基线胰岛素治疗比例(%)治疗方案A1C目标(%)(强化与标准)*ACCORDADVANCEVADT10, 2516.0vs.7.0
7.911,140.56.5vs.“basedonlocalguidelines”1,79126.0(actionif6.5)vs.plannedseparationof1.5Multipledrugsinbotharms血糖控制方案
(强化与标准)*MultipledrugsinbotharmsEmbeddedbloodpressureandlipidtrialsMultipledrugsaddedtogliclizidevs.multipledrugswithnogliclizide其他高危因素管理Embeddedbloodpressuretrial
Protocolforintensivetreatmentinbotharms试验中结果A1C达标中位数(%)
(强化与标准)研究终点胰岛素治疗比例(%)
(强化与标准)体重改变强化血糖控制组
标准血糖控制组
严重低血糖比例(%)(研究中研究对象出现一次或多次)
强化血糖控制组
标准血糖控制组结局初始结局定义
NonfatalMI,nonfatalstroke,CVDdeath6.4vs.7.56.3vs.7.06.9vs.8.577vs.55*40vs.2489vs.0.743.50.40.11.07.83.416.25.12.71.521.29.9Microvascularplusmacrovascular(nonfatalMI,nonfatalstroke,CVDdeath)outcomesNonfatalMI,nonfatalstroke,CVDdeath,hospitalizationforheartfailure,revascularization初始结局风险率
(95%可信区间)0.90(0.78-1.04)0.9(0.82-0.98);macrovascular0.94(0.84
1.06)0.88(0.74
1.05)死亡率结果风险率
(95%可信区间)1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.81-1.42)*ACCORD中胰岛素率是指研究中任何使用胰岛素情况。I，强化治疗；S，标准治疗。少引起的，主要是大量蛋白尿，而大血管病变终点没有明显变化。而总死亡率或心血管死亡率两组差异没有统计学意义。VADT研究将2型糖尿病患者随机分为强化治疗组（治疗目标为A1C＜6.0％）与标准治疗组，没有对胰岛素和口服药最大剂量进行控制（入组时糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3107A1C中位数为9.4％），预期两组A1C差别至少为1.5％。采用医学治疗运算以达到特定的血糖控制目标，两组使用的治疗方案相似。研究第一年两组A1C中位数分别为6.9％和8.4％。两组CVD高危因素也及时得到控制，情况可比。VADT主要终点是CVD复合事件。强化治疗组累计主要终点没有明显降低，与标准治疗组比较CVD死亡率增加，但差异无统计学意义。亚组事后分析提示，随机分组时糖尿病病程有一定影响，如强化治疗组中研究对象糖尿病持续时间短于12年的CVD事件减少，而对于入组时病程长于12年的研究对象则有中性甚至负性的效果。其他探索性分析提示过去90天中出现严重低血糖是主要终点与CVD死亡率的有力预测因素。这三项试验的研究对象都是已经确诊患糖尿病（病程8～11年），且已有CVD或多种CVD高危因素提示已经存在动脉粥样硬化的患者。三项试验亚组分析显示，对于糖尿病病程较短、入组时A1C水平较低、和/或存在已知CVD的患者，强化血糖控制有益于CVD预防与控制。DCCT-EDIC研究和UKPDS研究长期随访结果都提示，对于新近诊断糖尿病、CVD风险较低的患者，强化血糖控制对心血管事件有长期的保护影响。与微血管并发症情况类似，强化血糖控制可能在大血管疾病发展之前有一定的作用，而在其已经发展之后作用减小甚至为零。与这个概念一致的是，VADT辅助研究数据证实强化血糖控制对于基线时动脉粥样硬化较少的个体可以有效降低CVD事件发生，但对于基线时动脉粥样硬化已发展到一定程度的则没有这样的作用。不论1型还是2型糖尿病患者，强化血糖控制对微血管和神经病变并发症控制都是有益处的。ADVANCE和VADT研究的附加结果也证明强化血糖控制可降低蛋白尿的新发或恶化风险。ACCORD、ADVANCE和VADT研究中未证实强化血糖控制可降低心血管事件发生，但临床医师不应放弃将A1C控制在7％以下作为治疗目标，低估其对严重和轻微微血管并发症控制的益处。强化血糖控制对心血管事件益处的证据，依赖于针对早期1型和2型糖尿病治疗的队列研究长期随访结果，如ACCORD、ADVANCE和VADT研究。近期一项对这三项研究进行的群组水平meta分析显示，随着血糖轻度降低（9％），主要CVD结局如早期非致死性心梗减少，差异有统计学意义，而死亡率无明显增加。预期亚组分析提示，基线无已知CVD的患者主要CVD结局减少（风险率0.84[95％可信区间0.74-0.94]）。相反的，ACCORD研究死亡率结果和VADT亚组分析提示，对于糖尿病病程较长、已知有严重低血糖病史、存在进展期动脉硬化和高龄或虚弱的患者而言，过度的强化血糖控制的潜在风险可能大于其益处。当然，医护人员应警惕并预防随着患者病情发展而出现的严重低血糖情况，且不要急于将患者A1C水平降至接近正常，因为达到这个目标对某些患者而言不易也不安全。对于非妊娠成人血糖控制目标见表11。这些建议建立在与达到A1C小于7％目标相关的血糖水平之上。餐前与餐后SMBG目标是较为复杂的。一些流行病学研究中，2小时OGTT血糖值升高独立于FPG与心血管事件风险增加有关。对糖尿病患者，一些代表性的血管病变情况，如血管内皮细胞功能障碍，与餐后高血糖影响有关。已经明确的是餐后高血糖与餐前高血糖一样会导致A1C水平升高，A1C越接近7％，这种作用越明显。预后研究显示，A1C是并发症的主要预测因子，而且标志性血糖控制试验如DCCT和UKPDS研究都一致性的过分依靠餐前SMBG结果。此外，一项对已知存在CVD患者进行的随机对照研究发现，与以餐前血糖控制比较，餐后血糖控制的胰岛素治疗方案没有CVD益处。对于餐前血糖值在目标范围内但A1C不达标的患者，餐后血糖检测与达标的合理建议是进餐开始1～2小时检测餐后血浆血糖（PPG），同时以使PPG值降低至小于＜180mg/dl为治疗目标，可有助于降低A1C。如前所述，较不严格的血糖控制目标适用于预期寿命较短或心血管疾病发展的患者。儿童血糖控制见第七部分血糖控制。严重或频发低血糖提示应修改治疗方案，包括制定更恰当的血糖控制目标。考虑到GDM患者血糖控制，第五次国际妊娠期糖尿病工作会议指南提出母体毛细血管血糖控制目标108糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3表11 非妊娠糖尿病成人血糖控制建议A1C餐前毛细血管血浆血糖餐后毛细血管血浆血糖峰值血糖控制目标制定的核心原则：
A1C是血糖控制的最基本目标
目标应以下列个体化情况为基础
▲糖尿病病程
▲年龄/预期寿命
▲合并症▲已知CVD或进展期微血管并发症
▲未察觉的低血糖症
▲患者的个体因素增强或减弱血糖控制目标可视患者个体而定如果A1C未达标，除了要求餐前血糖达标外，餐后血糖也应达标＜7.0％*70-130mg/dl（3.9-7.2mmol/l）＜180mg/dl（＜10.0mmol/l）*应用DCCT数据非糖尿病人A1C范围4.0％～6.0％。餐后血糖测量应在饭后1-2小时开始，此时为糖尿病患者血糖峰值。为：餐前血糖≤95mg/dl（5.3mmol/l）同时▲餐后1小时血糖≤140mg/dl（7.8mmol/l）或▲餐后2小时血糖≤120mg/dl（6.7mmol/l）在不出现严重低血糖的情况下，对于已经存在1型或2型糖尿病的妊娠女性，近期指南提出以下几点作为血糖控制最佳目标：餐前、睡前和夜间血糖为60-99mg/dl（3.3-5.4mmol/l）餐后血糖峰值为100-129mg/dl（5.4-7.1mmol/l）A1C＜6.0％3.治疗方案a.1型糖尿病的治疗DCCT研究清楚的表明，强化胰岛素治疗（每天注射3-4次胰岛素或持续皮下胰岛素输注[CSII]或胰岛素泵）是改善血糖控制与糖尿病结局的关键措施。研究当时治疗应用的是短效和中效人胰岛素。尽管强化胰岛素治疗可以改善微血管并发症结局，但这种方案也与严重低血糖频发有一定关联（每治疗100例患者有62例出现低血糖）。DCCT研究进行的同时有一系列速效和长效胰岛素类似物被研制出来。这些胰岛素类似物可使1型糖尿病患者有同等程度的A1C降低，而低血糖发生率减少。由此，1型糖尿病治疗指南包括以下几点：1）多种剂量胰岛素注射（每天注射3-4次基础和餐时胰岛素）或CSII治疗；2）餐时胰岛素要与碳水化合物摄入、餐前血糖与预期体力活动相一致；3）对多数患者（尤其是低血糖频发者），应用胰岛素类似物。多种资料可以指导医师进行胰岛素初始治疗与管理，以达到预期血糖目标。由于1型糖尿病患者其他自身免疫疾病发生率增加，医师应考虑根据患者体征和症状对其甲状腺功能障碍、维生素B12缺乏或腹腔疾病情况进行筛查。建议定期对无症状患者进行检查，但有效性与最佳检查频率尚不明确。b.2型糖尿病的治疗ADA与EASD（欧洲糖尿病研究学会）发布了2型糖尿病高血糖管理的指南及后续更新。其中要点包括：糖尿病确诊后立即开始生活方式（医学糖尿病天地·临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3109营养治疗与锻炼）与二甲双胍联合的干预措施，之后可增加药物扩展治疗方案（包括早期应用胰岛素治疗），以达到与保持推荐的血糖控制目标（如对于大多数患者将A1C＜7％作为目标）。治疗目的是保持良好血糖的控制，而没有达到该目标时要根据情况对干预措施进行调整。治疗的}