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院前急救诊疗常规和技术操作规范
急性冠脉综合征
& 【症状】& 1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。& 2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。& 3．气短。& 4．烦躁不安。& 5．大汗，皮肤湿冷。& 6．面色苍白。& 7．恶心呕吐。& 8．咳嗽。& 9．心悸乏力。【主要病因及病理生理改变】冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。【主要危险因素】①&&&& 冠状动脉粥样硬化性心脏病；②&&&& 高血压；③&&&& ；④&&&& ；⑤&&&& 吸烟；⑥&&&& 高脂血症；⑦ 其他。【院前处理】1．吸氧。2．严密观察生命体征。3．舒适体位，保持安静。4．舌下含服硝酸甘油。5．止痛& 肌注吗啡也可同时肌注阿托品。6．如为ST段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治疗。【急诊检查】1．体格检查&(1)口唇青紫，末梢发绀。&(2)心界增大。&(3)心率多增快，少数可减慢。&(4)心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。&(5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。&(6)心源性休克者可出现休克相关体征。2．辅助检查&(1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等。&(2)12导联EKG。&(3)超声心动图。&(4)床旁胸部正位X片。&(5)有条件时可行冠脉造影。& 【诊断】& 1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断& (1)冠心病史。& (2)缺血性胸痛≥30分钟。& (3)服硝酸甘油不缓解。& (4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。& 2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断& (1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高。& (2)ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。【鉴别诊断】1．心脏神经官能症。2．其他疾病引起的心绞痛&(1)肥厚梗阻性心肌病。&(2)瓣膜病。&(3)其他疾病累及冠状动脉的疾病。3．非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适&(1)早搏。&(2)急性心包炎。&(3)心肌炎和扩张性心肌病。&(4)右窜高压、肺动脉高压。&(5)心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。&(6)急性主动脉夹层。&(7)急性肺栓塞。4．胸部、肺部疾病&(1)胸部外伤。&(2)肋软骨炎和肋间神经痛。&(3)胸部带状疱疹。&(4)。&(5)自发性气胸。&(6)纵隔气肿。&(7)胸出口综合征。5．上腹和胸部不适的胃肠道疾病&(1)反流性食管炎和食管裂孔疝。&(2)食管穿孔或破裂。&(3)食管痉挛和食管贲门失弛缓症。&(4)急腹症。6．其他原因的胸痛。&【可能的并发症】& 急性左心衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂、心包炎(心包渗出)、急性室间隔缺损、急性二尖瓣返流及室壁瘤等。【急诊治疗】1．一般治疗&(1)心电监护。&(2)吸氧。&(3)平卧体位。&(4)加强生活护理，注意饮食+保持大便通畅。&(5)建立静脉通路。&(6)止痛：硝酸甘油持续泵人或静滴。痛疼不能缓解时可肌注哌替啶50～100mg，或吗啡5～l0mg皮下注射，必要时1～2h重复1次。2．ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗&(1)急诊PTcA(详见有关章节)。&(2)溶栓治疗& 具备溶栓的适应证，且无禁忌证者，可在发病6小时内给与溶栓治疗。常用药物有尿激酶、链激酶、rtpa等(详见有关章节)。3．ST段不抬高型急性冠脉综合征的治疗&(1)收入冠心病监护室(CCU)，进行危险分级。&(2)抗栓治疗(包括抗凝和抗血小板治疗，详见有关章节)。&(3)抗缺血治疗(β阻滞荆、硝酸酯类)。&(4)调脂治疗。&(5)冠状动脉造影，一周内行选择性PTcA或者行冠状动脉搭桥，高危病人应更早干预。& (6)对症既支持治疗。【住院指征】所有确诊为急性冠脉综合征患者均应住院治疗。【出院指征】排除急性冠脉综合征，无需住院进一步检查治疗，并可以门诊随访。&&
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推拿科好评科室概述/急性冠脉综合症
急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的破裂、糜烂引起形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括（UA）、（AMI）和心脏，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
词语释义/急性冠脉综合症
右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。因此急性冠脉综合征的是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
分类/急性冠脉综合症
急性冠脉综合征根据表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
诊断与识别/急性冠脉综合症
诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。
与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。无症状或不典型症状多出现在老年、女性或人群。科普宣传可以增强人群对心脏病事件的警惕性并增强对心脏病事件的认识，但它们在大多数情况下只有短期效果。对于ACS高危人群，医生需向患者及家属详细说明硝酸甘油及阿司匹林的正确使用方法、如何获得及时的急诊救护、如何找到最近的提供24小时心脏救护的。根据最新的ACC/AHA治疗指南，患者在服用片或使用硝酸甘油喷雾剂五分钟后如症状不能改善或加重他们应即刻向急诊救护系统求助而不是向他们的家庭医生咨询或自行驱车前往医院。
疾病预后/急性冠脉综合症
AMI患者的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。NSTEMI近期预后虽佳，但长期预后则较差，NSTE-ACS患者经急性期处理、病情稳定后,仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展,而引起心肌缺血事件复发.出院后1年内再次住院率高达20%,大于40岁患者的病死率在男性为18%,在女性为20%。
急救处理/急性冠脉综合症
急救应对所有患者进行给氧。如果患者缺氧，应根据逐步调整治疗（I类）。如果患者未曾服用阿司匹林且既往无阿司匹林过敏史和近期无病史，应嘱患者嚼服阿司匹林水溶片160-325mg（I类）。
如果患者仍稳定（收缩压大于90mmHg或不低于低限30mmHg），心率维持在50-60次/分之间，且药物可以控制的情况下，如果患者每隔3-5分钟出现胸痛症状，则应给予或喷雾剂。根据病情，如果患者予硝酸甘油处理后胸痛仍能缓解，则可以予治疗。院外12导心电图和的建立，可以加快诊断，缩短溶栓时间窗，并且可能与死亡率的降低密切相关。多数研究表明这样可以使从发病到再灌注治疗的时间间隔缩短10-60分钟。急救人员应该熟练地获得和传送有诊断意义的心电图至急救中心，以最小的时间延误良来缩短现场急救的时间间隔。高水平的，尤其是训练有素的药师和入院前的护师能够用12导心电图精确地辨别典型的ST段抬高型心肌梗塞，其特异性为91%-100%，与急诊内科医师和心血管病学家相比，敏感性为71%-97%。使用无线电装置或小型电话，他们也可绿色通道使ACS患者到医院接受进一步的治疗。
治疗原则/急性冠脉综合症
药物治疗分析一、根据病史、心电图改变明确诊断。二、监测：Hr、BP、RR三、卧床休息、吸氧（或面罩）、镇静（吗啡3mg,iv）四、药物治疗 抗血小板治疗：为抗血小板治疗的首选药物，急性期150-300mg/d, 3天后改为50-150mg/d对阿斯匹林过敏或不能使用者，用。抗凝血酶治疗：常用治疗。硝酸酯类药物：控制心绞痛发作，硝酸甘油含化或受体阻碍剂。五 急性心肌梗塞者有溶栓指征应立即溶栓治疗。六 冠脉造影及介入治疗。
溶栓治疗/急性冠脉综合症
溶栓治疗一、明确急性心肌梗塞诊断，描记18导联心电图。二、溶栓指征：1、持续性胸痛&0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；2、相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联&0.1mV，胸导&0.2mV3、发病&6小时者；4、若患者来院时已是发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓；5、年龄&70岁。70岁以上的AMI患者，应根据梗死范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。三、禁忌证：1、两周内有（胃肠道溃疡，咯血等），做过内脏手术，活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2、高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍&21.3/13.3KPa（160/100mmHg）者。3、高度怀疑有者。4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。5、有史。6、各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7、严重的肝肾功能障碍或等患者。四、溶栓步骤：立即口服水溶性阿司匹林300mg。3-5天后改服50-150mg。出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药：尿激酶150万加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30min内静脉滴入。12小时皮下注射低分子肝素5000u/12小时。&六、冠状动脉指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到2、3级者表明血管再通。1、心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降&50%。2、胸痛自输入溶栓剂开始后2-3H内基本消失。3、输入溶栓剂后2-3小时内，出现，房室或束支阻碍突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓，窦房阻碍伴有或不伴有低血压。4、血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK高峰提前在16小时以内。七、：1、大量咯血或消化道大出血；2、危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
介入治疗/急性冠脉综合症
介入治疗一、适应症1、急性心梗：心梗发生后6小时内应尽快到有条件的医院进行介入治疗，快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好。2、：这种情况一般是以前没有症状，近期出现胸痛，这种情况其实很危险，有可能演变成急性心肌梗塞，千万不能忽视，一定要尽快就诊。3、：患者走路稍远一点，可能出现胸痛、胸闷等不适症状。而安静地坐着或休息一会儿，症状就会缓解。二、主要方法1、（球囊扩张术，PTCA）2、三、风险统用的是比较粗的，可能会把冠脉开口堵塞从而发生一些危险，现在随着器械的改革，导管变得极细。原来用的造影剂水溶性很差，注入冠状动脉后病人需要咳嗽才能排出来，这方面也有了很大改善。因此随着器械和技术的革命使风险率有了明显下降。四、局限性有些十分的病变、多支病变、合并糖尿病的、某一支单一血管非常弥漫的病变、血管特殊的分叉病变、严重的多处钙化和迂曲的病变等放入支架后可能当时的风险很大或放入支架后远期的效果不好，这样就建议病人运用搭桥手术的方法处理会更好。五、介入治疗前准备手术前病人应由家属在手术同意书上签字，手术前夜根据用药并充分休息，手术当天早晨不禁食，但不能过饱，术前要排空尿液。术后病人应多喝水以利排出，24小时内尽量不吃高蛋白饮食，遵医嘱在3至12小时内尽量勿移动做手术的腿并自己注意观察穿剌压迫的地方有无血液渗出。术后务必遵医嘱口服抗凝药，一般术后1周可以正常活动，1月内避免做核磁共振检查，出院后根据医生的医嘱回院。六、术后二级预防患者经冠脉介入治疗后，通常还需要进行相应的治疗，以保持冠脉管腔通畅，降低再狭窄发生率。这些治疗即所谓的措施。改变生活方式规律性运动有助于保持冠脉管腔通畅，并促进缺血区心肌侧支血管生长。患者不要整天卧床、静坐，应在医生指导下适当运动。改变饮食结构及习惯，以清淡饮食为主。不要暴饮暴食，或进食过饱。可适量饮酒。
手术治疗/急性冠脉综合症
搭桥手术外科手术主要包括：和(又称激光打孔术)搭桥手术是先在该患者身上取下一段血管，用这段血管从主动脉连结到狭窄病变远端。使血流不必要经过发生狭窄病变处，而可以直接心肌。适合于弥漫的、有钙化的病变血管患者。尤其适合于三支冠状动脉或病变的患者。贯穿术(激光打孔术)是利用激光对全层心肌打微孔，根据需要可以打数十个孔，主要适合于对药物效果不好，而且其血管病变又不能做介入治疗或的严重心绞痛患者。此法可以在一定程度上增加心肌的血液供给，缓解心绞痛。介入治疗方法有一定的治疗效果，但是容易复发，有造成的可能。到底患者需要做哪种手术或者介入治疗，必须做冠状动脉造影，进行综合分析后决定。一般来说，本病要终身用药治疗，即使已经做了相应的手术，还要在医生的指导下坚持长期用药。
预防/急性冠脉综合症
预防1、合理，不要，不宜过量。要控制高、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总的摄入，限制增加。2、生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌、激动或闷闷不乐。3、保持适当的活动，增强。4、不吸烟、：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。5、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等。
血管内镜检查/急性冠脉综合症
心脏据最近的一文章称，日本科学家最近研究发现，血管内镜检查能有效检测急性冠脉综合症不稳定患者，能预测血管中有多个黄色斑块的患者较高的发病风险。日本Osaka警察医院的研究人员选取了552例接受插管和血管内视镜检查以诊断冠状动脉疾病的患者进行了，随访观察新发急性冠脉综合症事件的患者，根据所有检测到的黄色斑块中的黄色密度分为1、2、3级。而且，记录冠状动脉中黄色斑块的数量（NYP）和黄色斑块的最大黄色分级（maxYP）。结果，经过平均57.3个月的期后，39例患者发生急性冠脉综合症，发生与没有发生急性冠脉综合症事件的患者的maxYP没有意义，但发生急性冠脉综合症患者的NYP明显高于未发病者。进一步的分析结果提示，NYP和多血管疾病是发生急性冠脉综合症的独立预测因素。研究人员称，可以通过血管内镜检查来评价患者发生急性冠脉综合症的风险，并根据评估改变治疗方法。
总结/急性冠脉综合症
急性冠脉综合症诊治在急性冠脉综合征中，抗栓治疗处于非常重要的地位。对于非ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以阻止血栓进发展，保护缺血心肌不进一步坏死；对于ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以加速溶栓剂诱发的血管再通，提高溶栓再通率，减少溶栓后血管再闭塞和（或）再梗死的发生，减少心绞痛复发，提高生活质量。通过上述机制，抗栓治疗可以改善ACS患者的近、远期，降低。 研究结果表明在接受强化药物治疗（阿司匹林＋依诺肝素48小时＋氯吡格雷＋强化；介入组另加用）的ACS患者，早期介入和选择性介入策略的1年终点事件率分别为22.7％和21.2％ (RR1.07; 95％CI 0.87 to 1.33; P=0.33) 。ICTUS研究的结果出人意料，虽然其中存在多种因素的影响，但是应该看到选择性介入组的1年死亡率很低（2.5％，与早期介入组相同）。两组患者均接受了积极抗凝、抗血小板及强化降脂治疗，可能正是这些被低估了的辅助药物治疗弥合了两组之间的差距。
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急性冠脉综合征
健康咨询描述：
急性冠脉综合征需要支架吗？心口疼4小时入院治疗，现在病情稳定，医生建议冠脉照影，这个病情需要支架吗？平时如何注意~
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医生回复区
南昌大学第一附属医院&& 医师
擅长: 慢性阻塞性肺疾病,细菌性肺炎,肺癌
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你的这个最好还是做个冠脉造影看看，看看你的冠脉堵塞的情况，可能堵塞蛮严重的。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议还是自己如果可以，可以还是先确定是不是冠心病，是不是要放支架，要看你造影的结果的，平常要注意用药控制血脂等的。
堵塞的不严重是不是就不要做支架了？
15:33医生回答：
是的，一切都是看你冠脉造影的结果的。
擅长: 擅长用中西医结合方法治疗内科常见病，慢性病，心脑血
微信扫描关注直接与我沟通已扫1423次
&&&&&&病情分析：&&&&&&急性冠脉综合征病情比较复杂，病情稳定以后可以做冠脉照影看看。&&&&&&指导意见：&&&&&&急性冠脉综合征是否需要做支架要根据冠脉照影结果考虑。冠状动脉阻塞明显可以做。
北京名仕医院&& 医师
擅长: 更年期综合症、不孕不育、皮肤病、心脑血管疾病、糖尿
微信扫描关注直接与我沟通已扫6432次
&&&&&&这个情况一般是不需要做支架的，看看冠状动脉造影怎么说，伴随着哪些并发症，一般都是血栓引起的比较常见，做溶栓治疗比较常见，需要结合针对的检查数据来判断。平时要戒烟，多以卧床休息为主，要控制体重。 &&&&&&以上是对“急性冠脉综合征”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
必须做冠脉照影吗？现在身体没有不适
08:08医生回答：
心脏疾病不是等到你有症状反应的时候采取重视的，等发病了你在重视，你认为好吗？
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作者：Tylen Chen
关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。（I，B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）3. 监测方法（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。（I，C）（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C）（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C）（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议1. 如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B）2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用β受体阻滞剂。（I，B）3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C）4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。（IIa，B）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的若干建议1. 口服抗血小板药物治疗（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10 mg/天）。（I，B）对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）2. 静脉内抗血小板治疗（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C）（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（IIb，A）4. 一般治疗建议（1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用 P2Y12 抑制剂，PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。（IIb，C）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的若干建议1. 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B）2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手术期间，建议将普通肝素+ GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100 IU/Kg，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B）5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）6. 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（IIa，B）7. 在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素。（IIb，B）8. 除非有其他用药指征，否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。（IIa，C）9. 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）10. 对于既往无卒中或 TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持续用药 1 年）。（IIb，B）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议图 1. NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案1. 对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。（I，C）2. 不管治疗方案中 OAC 如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24 h 之内）。（IIa，C）3. 不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制剂」的双联抗血小板疗法（DAPT）。（III，C）对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：1. 抗凝药物（1）不管上一次非口服抗凝药物（NOAC）的服用时间如何，或者使用维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗的患者的 INR＜2.5，建议 PCI 术间添加胃肠外抗凝药物治疗。（I，C）（2）围手术期间，应考虑连续使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治疗。（I，C）2. 抗血小板治疗（1）对于 NSTE-ACS 和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT。（IIa，C）（2）如果出血风险较低，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」双联疗法 12 个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三联疗法，维持治疗 6 个月。（IIa，C）（3）如果出血风险较高，不管植入支架的类型如何，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」双联疗法 12 个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三联疗法，维持治疗 1 个月。（Iib，C）（4）对于部分特殊患者，可以考虑将三联疗法更换为「OAC+氯匹格雷（75 mg/天）」双联疗法。（IIb，B）（5）不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。（III，C）3. 血管穿刺路径和支架类型（1）对于冠脉造影和 PCI 手术，桡动脉路径优于股动脉。（I，A）（2）对于需要服用 OAC 的患者，新型药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）。（IIa，B）4. 对于一般患者，可以考虑在 OAC 的基础上添加一种抗血小板药物，维持 1 年。（IIa，C）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和输血的若干建议1. 对于因 VKA 相关出血事件而面临生命危险的患者，建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子 VII。另外，若需要反复静脉注射维生素 K（10 mg），建议缓慢注射给药。（IIa，C）2. 对于因 NOAC 相关持续出血事件而面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。（IIa，C）3. 对于贫血但无活动性出血证据的患者，如果出现血液动力学受损、血细胞比容＜25% 或者血红蛋白水平低于 7 g/dL，可以考虑输血。（IIb，C）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者预行冠脉搭桥手术（CABG）围手术期的抗血小板治疗的若干建议1. 无论血管再通的策略如何，如果没有过分的出血风险等禁忌症，建议使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制剂」的双联抗血小板疗法，维持治疗 12 个月。（I，A）2. 建议组织一个心脏团队，权衡缺血和出血风险，指导 CABG 手术时间和 DAPT 管理。（I，C）3. 如果患者的血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或者极高危冠脉结构异常，无论抗血小板治疗如何，建议立即行 CABG 治疗，不予延期。（I，C）4. 如果患者没有出现进行性出血事件，建议 CABG 术后 6-24 h 内给予阿司匹林治疗。（I，B）5. 建议 CABG 术前持续使用低剂量的阿司匹林。（I，B）6. 对于预行 CABG 且在接受 DAPT 的患者，考虑在术前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷，术前 7 天停普拉格雷。（Iia，B）7. CABG 术后，一旦患者病情稳定，建议恢复 P2Y12 抑制剂治疗。（Iia，C）8. 在 P2Y12 抑制剂停药之后，考虑监测血小板功能，以缩短 CABG 术时间窗。（Iib，B）非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脉造影和血运重建推荐1. 患者至少具备以下一项极高危标准：血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心率失常或心脏骤停；心梗机械性并发症；急性心衰伴顽固性心绞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性 ST 段抬高，推荐立即（&2 h）行介入治疗。（I，C）2. 患者至少具备以下一项高危标准：与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低；ST 段或 T 波动态演变（有症状或无症状）；GRACE 评分&140，推荐早期（&24 h）行介入治疗。（I，A）3. 患者至少具备以下一项中危标准：患有糖尿病；肾功能不全（eGFR&60 mL/min/1.73 m2）；LVEF&40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心绞痛；最近行 PCI；之前行冠脉搭桥手术；109&GRACE 评分&140，或者非侵入性检查时复发心绞痛或缺血，推荐 72 小时内行介入治疗。（I，A）4. 无上述危险指标以及无症状复发的患者，推荐介入评估之前行非侵入性检查（优先选择影像学检查）。（I，A）5. 对于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心，推荐经桡动脉途径冠脉造影和 PCI。（I，A）6. 对于需要行 PCI 的患者，推荐植入新一代药物洗脱支架。（I，A）7. 对于多支冠脉病变的患者，推荐根据临床情况、合并症以及疾病严重程度（包括病变分布、病变特征和 SYNTAX 评分）选择血运重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI 或冠脉搭桥手术）。（I，C）8. 对于因出血风险增加计划短期双联抗血小板（30 天）治疗的患者，考虑使用新一代药物洗脱支架。（IIb，B）老年非 ST 段抬高型 ACS 管理推荐1. 推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗。（I，C）2. 对于老年患者，应该考虑行侵入性检查，条件合适的话，可在仔细评估潜在风险和获益、预期生命期限、合并症、生活质量、体质以及患者价值和偏好后进行血运重建。（IIa，A）3. 考虑调整 β 受体阻滞剂、ACEI、ARBs 和他汀药物剂量预防药物副作用。（IIa，C）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性肾脏疾病治疗的若干建议1. 建议对所有患者检查肾小球过滤（GFR）评估肾脏功能。（I，C）2. 对肾功能正常的患者给予一线抗栓治疗，根据具体情况进行计量调整（I，B）3. 建议根据肾功能障碍的程度，将胃肠外抗凝药物更换为普通肝素或者调整璜达肝癸钠、低分子肝素、比伐卢定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制剂的剂量。（I，C）4. 当 GFR＜30 mL/min/1.73m2 时，将皮下注射或静脉注射的抗凝药物改为普通肝素输注。（I，C）5. 若患者预行有创检查或治疗，建议使用低渗或等渗造影剂。（I，A）6. 仔细权衡风险利益比，尤其是考虑到肾功能不全的严重程度之后，如果有必要的话，建议行冠脉造影检查。（I，B）7. 若患者预行 PCI 治疗，建议首选新一代的 DES，而不是 BMS。（I，B）8. 若患者患有多支血管病变的冠脉疾病（CAD），且手术风险在可接受的范围内，预期寿命超过 1 年，则 CABG 优于 PCI。（Iia，B）9. 若患者患有多支血管病变的冠脉疾病（CAD），但手术风险在超出了可接受的范围，预期寿命＜1 年，PCI 优于 CABG。（Iia，B）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治疗的若干建议1. 建议行紧急心动超声检查以评估左心室和瓣膜功能，以及排查机械性并发症。（I，C）2. 对于难治性心绞痛、ST 段改变或者心源性休克的急性心衰患者，建议立即行冠脉造影。（I，B）3. 对于心源性休克的患者，如果冠脉结构无异常，建议立即行 PCI 检查。（I，B）4. 对于心源性休克患者，如果冠脉结构不适于 PCI，建议立即行 CABG。（I，B）5. 对于发生机械性并发症的 NSTEACS 患者，建议立即组织心脏团队进行讨论。（I，C）6. 若患者由于机械性并发症导致血液动力学不稳定或者心源性休克，建议行主动脉内球囊泵植入。（IIa，C）7. 建议对心源性休克患者行短期机械性循环支持。（Iib，C）8. 不建议对心源性休克的患者常规行主动脉内球囊泵植入。（III，B）关于非 ST 段抬高型 ACS 诱发心衰治疗的若干建议1. 患者病情稳定之后 LVEF ≤ 40% ，建议使用 ACEI（如果不耐受则换为 ARB），以减少死亡风险、复发 MI 和因心衰入院的概率。（I，A）2. 患者病情稳定之后 LVEF ≤ 40% ，建议使用β受体阻滞剂，以减少死亡风险、复发 MI 和因心衰入院的概率。（I，A）3. 无论是否已经接受 ACEI 或者β受体阻滞剂治疗，如果患者的 LVEF ≤ 35% 且症状持续，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂，以降低心衰住院率和死亡率。（I，B）4. 若患者 LVEF ≤ 40%，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂，首选依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。（I，B）5. 若患者有重度左心室功能不全（LVEF ≤ 35%），建议行辅助设备治疗（根据 QRS 间期选用 CRT-D 或 ICD）。患者的预期寿命需＞1 年，且功能状态良好。（I，A）6. 对于 LVEF ≤ 35% 的 CAD 患者，在植入 CAD 或 CRT-D 之前，需考虑做残余缺血和随后的血管重建相关的检查。在植入 CAD 或 CRT-D 之前，若已行血管重建，建议 6 个月内评估不良左心室重构。（IIa，B）糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推荐1. 血糖控制（1）推荐所有非 ST 段抬高型 ACS 患者筛查糖尿病，监测已知糖尿病或入院高糖血症患者血糖水平。（I，C）（2）对于血糖&10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，应考虑降糖治疗，根据合并症制定降糖目标，避免低血糖发生。（IIa，C）（3）对于急性期患者以及晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病程长和存在多种合并症的患者，应考虑放宽降糖。（IIa，C）2. 抗栓治疗和介入策略（1）对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗。（I，C）（2）优先推荐侵入性诊疗。（I，A）（3）对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者，推荐冠脉造影或 PCI 术后 2-3 天监测肾功能。（I，C）（4）对于行 PCI 的患者，推荐优先选择新一代 DESs。（I，A）（5）对于多支冠脉稳定型病变，且手术风险在可接受范围内的患者，推荐优先选择 CABG。（I，A）（6）对于多支冠脉稳定型病变且 SYNTAX 评分 ≤ 22 分的患者，可考虑将 PCI 作为 CABG 替代治疗方案。（IIa，B）房颤合并非 ST 段抬高型 ACS 管理推荐1. 若无禁忌，推荐所有患者接受抗凝药物治疗。（I，A）2. 对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者，应考虑检查是否存在心肌缺血。（IIa，C）房颤合并快速心室率患者1. 对于血流动力学不稳定的患者，推荐电复律。（I，C）2. 对于非紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律或胺碘酮药物复律，旦该方案只适用于房颤发作&48 h 或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）3. 对于血流动力学稳定的患者，推荐静脉注射β受体阻滞剂减少心室率。（I，C）4. 若β受体阻滞剂疗效不佳，可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率。（IIb，C）5. 对于未使用β受体阻滞剂且无心衰征象的患者，可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）减慢心室率。（IIb，C）6. 不推荐使用 I 类抗心律失常药物。（III，B）7. 不推荐维纳卡兰。（III，C）非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板减少管理推荐1. 治疗过程中血小板降至&100 000/uL（或相比于基线降低超过 50%），推荐立即停用 GPIIb/IIIa 抑制剂和/或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素产物）。（I，C）2. 对于接受 GPIIb/IIIa 抑制剂治疗的患者，当出现严重活动性出血或严重无症状性血小板减少（血小板&10000/uL）时，推荐输注血小板。（I，C）3. 对于既往或可疑发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐采用非肝素抗凝。（I，C）4. 推荐采用无 HIT 风险或 HIT 低风险的药物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，预防 HIT 的发生。（I，C）非 ST 段抬高型 ACS 长期管理推荐1. 推荐建议所有患者改善生活方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）。（I，A）2. 除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF ≤ 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作为 ACEI 替代药物，尤其是 ACEI 不耐受时。（I，A）4. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF ≤ 40% 的患者服用β受体阻滞剂。（I，A）5. 对于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF ≤ 35% 以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，且优先选择依普利酮。（I，A）6. 推荐舒张压目标值&90 mmHg（糖尿病患者&85 mmHg）。（I，A）7. 患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。（IIa，A）8. 尽管他汀已达最大耐受剂量，LDL 仍 ≥ 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL-c。（IIa，B）9. 患者收缩压目标值应&140 mmHg。（IIa，B）指南管理策略的总结1. 最初的评估和路线 图 2. NSTEMI-ACS 的初始检查。患者最开始可能因胸痛或者其他非典型症状就医。任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脉综合症（NSTEMI-ACS）的患者都应该被及时的送往急诊，交由有经验的内科医生处理。医生接诊后 10 分钟内应该做心电图检查，监测患者心律。NSTEMI-ACS 的最初诊断应该基于以下指标:（1）胸痛的特点、持续时间、其他的症状相关的物理检查（收缩压、心律、心肺听诊、Killip 分级）。（2）根据患者胸痛、年龄、性别、心血管病危险因素、已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有 CAD 的可能。（3）12 导联心电图（通过 ST 段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死）。根据以上的发现，可对患者作出以下诊断:STEMI；NSTEMI-ACS 合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；NSTEMI-ACS 不合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；疑似非 NSTEMI-ACS 患者。当面对疑似非 NSTEMI-ACS 患者 时，应该提高警惕，尤其当这类患者处于特殊情况下（患有糖尿病、高龄等）时。最初的治疗应该包括硝酸脂类物质（皮下或者静脉注射）。如果患者持续性胸痛，高血压或者心衰。氧饱和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者应该行氧疗。持续性胸痛患者应该使用吗啡或者其他阿片类药物。患者有进行性胸痛或者不明确心电图者，应该立即行心脏超声检查（如有条件可行 CTA 检查）排除相关疾病，比如肺栓塞、心包炎、主动脉夹层，同时确定是否 NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁运动障碍）。患者有进行性心肌缺血或者血流动力学紊乱症状（临床疑诊应该和超声下局部室壁运动异常结合起来）应该即刻行心电图和冠脉造影检查，以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死。生化标志物应该包括肌钙蛋白 T 或者 I、血肌酐、血红蛋白、血小板计数、血糖、INR 等。肌钙蛋白检查应该在 60 分钟内完成，每 1-3 小时重复检查一次。重要体征应该常规检查。疑诊 NSTEMI-ACS 的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除 MI 诊断。一旦 NSTEMI-ACS 被确定，应该在早期即施行脂质管理策略。除颤器应该一直放在患者床旁，直到血运重建。2.
确诊、危险评估、监测心律一旦根据临床症状、第一次 12 导联心电图、第一次肌钙蛋白检查确诊 NSTEMI-ACS，应立即行抗栓治疗、抗心绞痛治疗（倍他洛克、硝酸脂类）。下一步的管理取决于心绞痛危险分级，危险程度根据 GRACE 2.0 危险评分和随后的每 1-3 小时的肌钙蛋白来定。有血流动力学不稳定的患者，应该立即行心脏超声检查（是否存在阶段性室壁运动不良等）。怀疑主动脉夹层或者肺栓塞者，低危险性心律失常患者可行心脏超声、D-二聚体、CTA 检查。低危险性心律失常应该排除以下指标：血流动力学不稳定、严重心律失常、LVEF 小于 40%、血流再通失败、和 PCI 相关的其他并发症、严重冠脉狭窄。如果患者 24 小时内出现以上任意一条，均可认为患者处于中高危。3. 抗栓治疗NSTE-ACS 的抗栓治疗包括保守或者侵入性治疗，血运重建包括 PCI 或者 CABG。抗栓药物的选择要考虑患者的年龄和肾功能。指南建议应用阿司匹林和非肠道的抗栓药物。确诊但是想要保守治疗且无高危出血风险患者应该考虑替格瑞洛（比氯匹格雷优先考虑）。想要行侵入性治疗，应用替格瑞洛的时机尚未有可信的研究结果。建议 PCI 术前冠脉造影时使用普拉格雷。4. 侵入性治疗侵入性治疗，建议桡动脉入路。（1）即刻侵入治疗策略 (& 2 h)适用于和 ST 段抬高性心肌梗死一样，对于进行性胸痛、至少一项极高危危险因素的患者，行即刻侵入治疗策略。（2）早期进行侵入性治疗策略 (& 24 h)适用于已经使用药物干预，但是危险性增加，需要早期血管造影，随后需要血运重建的患者。如果患者至少有一个高危因素，应及时转移到可以即刻作导管治疗的医院。（3）侵入性治疗策略 (& 72 h)适用于症状没有反复发作，但是已经延迟冠脉造影，至少有一个中危因素的患者。患者没有必要紧急转运至即刻作导管的医院。但冠状动脉造影的 72 h 窗口应该严格遵守。（4）选择性侵入性治疗策略适用于没有反复发作症状, 没有心力衰竭的迹象, 没有最初或后续心电图异常，没有肌钙蛋白水平增高，后续出现心血管事件风险很低的患者。5. 血运重建多支血管病变患者选择 PCI 或者 CABG 应该由团队协商衡量。分叉病变患者，FFR 的应用有助于确定选择 PCI 或者 CABG。PCI 术后服用阿司匹林胡患者，建议联合应用 P2Y12 抑制剂（普拉格雷或者替格瑞洛，相对于氯毗格雷应优先考虑）。抗血小板药物应该平衡缺血肯出血风险，不建议 PCI 过程中更换抗血小板药物。使用磺达肝葵钠胡患者，PCI 术前必须加用 UFH。如果患者 CABG 前必须停止使用比伐卢定。 6. 入院和出院后管理尽管大部分 NSTEMI-ACS 患者 在疾病早期 无不良事件出现，MI 危险性或者死亡率可能性在几个月后上升。患者出院后应该谨遵医嘱，改善预后。指南建议要点总结1. 诊断（1）如有高敏肌钙蛋白，建议行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案，并使用 0 h/1 h 算法。如果前两者均不可用，且临床仍然考虑 ACS，应行 3-6 h 检测。I B（2）建议使用超声心动图评估左室局部或者全部功能，来建立或者排除诊断。I C图 3. 根据肌钙蛋白排查 NSTEMI-ACS。2. 抗血小板治疗（1）如无严重出血等禁忌症，建议联用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂 12 个月。I A如无禁忌症，建议中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 负荷量，90 mg Bid），无论患者之前何种治疗策略，无论是否使用氯匹格雷。I B如无禁忌症，建议 PCI 术前使用普拉格雷（60 mg 负荷量，每日 10 mg)。I B无法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷量，75 mg 每天）。I B（2）不建议冠脉解剖结构不清楚者使用普拉格雷 III B3. 侵入性治疗策略（1）建议至少有以下一条极高危因素的患者行即刻侵入性治疗（小于 2 小时）：血流动力学不稳定或者心源性休克；治疗过程中反复发作或者进行性加重的胸痛；威胁生命的心律失常或者心源性休克；MI 机械并发症；急性心衰合并不稳定性心绞痛；反复出现的 ST 段和 T 波动态变化尤其是 ST 段中度抬高。I C（2）建议至少有以下一条高危因素的患者行早期侵入性治疗（小于 24 小时）：肌钙蛋白升高或者下降；ST 段和 T 波动态变化；GRACE 评分大于 140。I A（3）建议至少有以下一条中危因素的患者行侵入性治疗（小于 72 h）：糖尿病；肾功能不全 (eGFR ,60 mL/min/1.73 m2)；LVEF 小于 40% 或者充血性心力衰竭；心梗后早期心绞痛；近期 PCI；之前有过 CABG；GRACE 评分大于 109 或者小于 140。I A4. 冠脉血运重建（1）建议 PCI 经桡动脉入路。 I A（2）建议多支病变患者，根据血运重建策略（例如，分叉病变 PCI、多支病变 PCI、CABG）和患者疾病严重程度（病变部位、血管病变特点、SYNTAX 评分）和当地心脏团队建议治疗。I C5. 心血管疾病的二级预防如无禁忌症，建议早期开始大剂量他汀治疗并长期维持。I A更多精彩内容请关注微信公众号：心血管时间，为您带来更多会议现场实时报道。如何关注心血管时间：步骤：打开微信——添加朋友——搜索——心血管时间；如果是在电脑网页看到本消息，拿起手机扫描文末的二维码即可加关注；如果是在微信中看到本消息，长按即可识别文末的二维码加关注；注意：医学时间 App 中的二维码长按无反应，请参照第 1 条方法，或将图片保存到手机，然后找到手机中所在位置并打开，长按即可识别。附：心血管时间二维码
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