西地兰可以静滴吗
西地兰可以静滴吗
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曲安奈德可以长期服用吗
养生之道网导读：曲安奈德可以长期服用吗？药物在治病的同时也可能会给身体带来一定的副作用，所以大部分的药物是不提倡长期服用的，那么曲安奈德可以长期服用吗？下面就来看一下
曲安奈德可以长期服用吗1、曲安奈德可以长期服用吗？因为长期使用大剂量的曲安奈德可以引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱,诱发或加重感染,还可能诱发或加重消化性溃疡,导致肾上腺皮质萎缩或功能不全,若减少剂量又会出现反跳现象及停药症状,所以说,一般是不建议长期服用曲安奈德的。2、曲安奈德注意事项有哪些？2.1、局部注射时,有、心脏病、糖尿病、症、、肝等的患者视病情慎用乃至禁用。2.2、曲安奈德在使用前应充分摇匀。2.3、不宜用作静脉注射,局部注射时不应太浅,每次用药总量不要过多。2.4、对并发细菌或的皮肤病,应与相应的抗细菌或抗真菌药合用。2.5、曲安奈德潴钠作用微弱,不宜用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗。2.6、孕妇不宜长期应用。2.7、曲安奈德仅作外用,避免与眼接触。2.8、病毒性者禁用。3、曲安奈德与哪些药物有相互反应？3.1、与降血钾药(如两性霉素B、排钾利尿药、刺激性泻药、洋地黄类)合用,增加低血钾的危险性。3.2、与抗凝药合用可影响口服抗凝药的代谢以及凝血因子的作用,增加出血的危险性。3.3、与胰岛素,、磺脲类降糖药合用时,可降低的作用,应调整降糖药的用量。曲安奈德三大剂型是什么1、曲安奈德软膏,为乳剂型基质的白色软膏,适用于、湿疹、银屑病、扁平苔癣及类等。用法用量为外用,涂于患处,2次/日。现在市面上使用的曲安奈德软膏,很多还加入了其他成分,制成了复方制剂。2、曲安奈德鼻喷雾剂,为曲安奈德微细颗粒的水混悬溶液,静置后微细颗粒下沉,振摇后成均匀的乳白色混悬液。适应症为预防和治疗常年性及季节性,其症状主要有鼻痒、鼻阻、流鼻涕、等。用法是通常先手揿喷雾5-6次作为启动,使看到均匀的喷雾,然后鼻腔给药。3、曲安奈德注射液,也是乳白色混悬液。适应症为曲安奈德(曲安奈德)肌肉注射给药用于皮质类固醇类药物治疗的疾病,例如变态反应性疾病(用于患者处于严重虚弱状态,使用传统药物无效时)、皮肤病、弥漫性风湿性关节炎、其他结缔组织疾病。当口服皮质类固醇药物不可行时,肌肉内注射给药对于以上疾病疗效显着。哪些人不宜用曲安奈德鼻喷雾剂？1、 鼻中隔溃疡、鼻部手术或创伤后、发生鼻、咽部白色念球菌感染等局部鼻病的鼻炎患,。一旦发生应给予适当的治疗并间断曲安奈德鼻喷雾剂使用。2、 患有呼吸道活动性结核病,未治疗的真菌病,全身性或病毒性感染,或眼部单纯疱疹病毒感染等全身性疾病的鼻炎患者。3、 若曲安奈德鼻喷雾剂使用过程中,发现发现鼻呈黄色或绿色、感觉有异味、鼻部或咽部有较严重的刺痛感或流鼻血等不良反应,需立刻停药就诊。4、孕妇及妇女慎用。小儿应该做大人的监护下使用,过量使用本品可能会产生全身性反应,如果误服整瓶药液,会引起胃肠道不适。5、鼻腔和鼻旁窦伴有细菌感染者,不能单用曲安奈德鼻喷雾剂,应同时进行抗菌治疗。
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常见疾病及医嘱(附二)
常见急症处理 发热 高热的对症治疗包括物理降温以及非甾体类抗炎药物。注意发热原因，38℃以下多喝温开水， 38℃以上给予处理。成年的&39℃才须药物降温，老年人 38℃多就可酌情降温。体温高于 41℃ 时，常采用物理降温，如冰袋、酒精擦浴、冰水浴等。一定要记得看一眼医嘱单！ 超过 38.5℃时需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦浴等）。 物理降温：温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）、冷盐水灌肠、冰袋、冰帽 退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数） 口服：泰诺林 650mg；尼美舒利 50-100mg；对已氨基酚 1-2 片；巴米尔 0.3-0.5g；地塞米松 0.75~1.5mg 置肛：消炎痛栓 1/3-1/2 支 肌注：安痛定 2ml，消化道出血慎用；阿沙吉尔 0.9-1.8g；复方氨基比林 2ml 静脉：阿沙吉 0.9-1.8g；人工冬眠：异丙嗪高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足 ，尤其是老 年人 。对于高热的病人 ，必须充 分补液和补充电解质 ，可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。1|Page低血容量性休克 由大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起，当总血容量突然减少 30%~40%以上，静脉压下降、 回心血量减少，心排出量下降。如果超过总血量的 50%，会很快导致死亡。一般失血量估计： （1）休克指数（脉率/收缩压）为 0.5，说明正常或失血量为 10%；休克指数为 1.0，说明失 血量约为 20%~30%；休克指数为 1.5，说明失血量约 30%~50%； （2）收缩压&80mmHg 或原有高血压比平日下降 30%，失血量约为 1500ml 以上； （3）凡有以下一种情况，失血量约为 1500ml：①苍白、口渴；②静脉静脉塌陷；③快速输平 衡液 1000ml，血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。 失血量的估计附表 收缩压 千帕（mmHg) 10.7~9.3（80~70） 9.3~8.0（70~60） 8.0~5.3（60~40） &5.3（40） 急救处理 1.紧急处理 建立 2 条以上静脉通道及使用血管活性药；吸氧；心电监护；中心静脉压；心 电图；止血、包扎和固定；采血（查血型、合血、血常规、血气分析、血生化）；导尿；查明 伤情，必要是进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X 线片等辅助检查，在血压尚未稳定前限制搬动 患者；必要时手术 2.补充血容量 （1）补液量：常为失血量的 2~4 倍，晶体液与胶体液比例为 3：1，当血细胞比容&0.25 或血 红蛋白&60g/L 时，应补充红细胞； （2）补液速度：原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液 1500ml，右旋糖酐 500ml 或羟乙 基淀粉 500ml，如休克缓解可减慢补液速度，如血压不回升，可再快速输注平衡液 1000ml，如 仍无反应，可输红细胞 600~800ml，或用 5%~7.5%盐水 250ml，其余液体可在 6~8 小时内输入。 输液的速度和量必须根据临床监测结果及时调整。 复方氯化钠注射液 1500 ml iv gtt 羟乙基淀粉 500 ml iv gtt 或 右旋糖酐 500 ml iv gtt 悬浮红细胞 600~800 ml iv gtt （3）监测方法：循环回复灌注良好指标为：①尿量&0.5ml/(kg?h)；②SBP&100mmHg；③脉 压&30mmHg；④CVP 为 5.1~10.2cmH2O. 如达到上述指标，且肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。如成人在 5~10 分钟 输液 200ml 后血压无改变，可继续补液，血压稳定说明已补足液体。如补液量已足且无出血征 象而血压仍低，则表明心肌收缩力差，应给正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，对有心功 能不全患者可联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液速度，并考 虑用镇静药，应慎用降压药。 失血量占全身总血量的% 20~30 30~40 40~50 &502|Page心源性休克 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；病危通知；心电、血压、氧饱和度监护；吸氧；中心 静脉置管；血流动力学监测；留置导尿管；记 24h 小时出入量 临时医嘱：血常规；血生化全套；心电图；心脏彩超（床旁）；胸部正位片（床边）；心肌 酶学；心肌蛋白定量；动脉血气分析；血型、血交叉配合试验 5%碳酸氢钠 150~250 ml 低分子右旋糖酐（必要时） 500 ml 或 0.9%氯化钠注射液 500 ml 5%葡萄糖注射液 250 ml ① 多巴胺 100 mg 或 5%葡萄糖注射液 250 ml 多巴胺 40 mg 间羟胺 40 mg 5%葡萄糖注射液 250 ml ② 多巴酚丁胺 250 mg 5%葡萄糖注射液 100 ml 去甲肾上腺素③ 1 mg 5%葡萄糖注射液 250 ml ④ 异丙肾上腺素 0.5~1 mg 10%葡萄糖注射液 40 ml ⑤ 西地兰 0.4 mg 5%葡萄糖注射液 250 ml ⑥ 硝普钠 [50mg] 50 mg 或 5%葡萄糖注射液 250 ml 硝酸甘油⑦[5mg1ml] 20 mg 或 5%葡萄糖注射液 250 ml 酚妥拉明[10mg] 20 mg ⑧ 1,6-二磷酸果糖 iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt st iv gtt st iv gtt iv gtt iv gtt iv iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt①多巴胺，低剂量（每分钟 2~5μg/kg 静脉滴注时，以 β 受体为主，使体循环阻力下降 ；中 等剂量静脉滴注 （5~10μg/kg）时，可激动心脏 β1 受体和使交感神经末梢释放去甲肾 上腺素， 增加心排血量；大剂量静脉滴注 （每分钟 10~20μg/kg）时，可进一步增加心排血量 ；多巴胺剂量 为每分钟 2~4(~8)μg/kg，多巴酚丁胺为每分钟 2.5~10μg/kg； ②特别适用于心排血量下降 、低血压不严重和前负荷增加的患者 ； ③去甲肾上腺素时很强的血管升压药 ，用于严重低血压 &70mmHg；3|Page④异丙肾上腺素仅偶用于治疗缓慢性心律失常所致血流动力学障碍 ，随后用临时起搏代之 ，应密切 监测心率和其副作用 ； ⑤快速型心房颤动 （房颤）或反复发作室上性心动过速 （室上速 ）时可用洋地黄，如西地兰缓慢静 推，必要时 2~4h 再注射 0.2mg。另外，在急性心肌梗死发病 24 小时以内原则 上不实用洋地黄类药 物，如果出现心力衰竭 、肺水肿时建议小剂量 、分次应用 。临床已趋于应用血管扩张剂和非洋 地黄类正性肌力药物 ，如氨力农 ，静脉负荷量 0.75mg/kg，维持量 5~10μg/kg。 ⑥心源性休克再心排血量和血压较低 ，肺小动脉楔入压较高，外周血灌注不良的情况下 ，可合用血 管扩张药 ；血管活性药与血管扩张剂联合应用有利于减轻心脏前 、后负荷 ，防止肺水肿 。硝普钠 尤其是用于记性心肌梗死合并心源性休克 ；乌拉地尔：适用于周围灌注不足而无肺淤血者 ，20~80 μg/min. ⑦初次使用，应平卧 ，以防止低血压 、头痛等不良反应 ； ⑧1,6-二磷酸果糖在心源性休克中具有 一定的心肌保护作用 。 注： 1.心源性休克病因较多 ，病情危重 ，应积极寻找病因 ，如急性心肌梗死 、病毒性心肌炎 . 2.根据临床体征和中心静脉压 （CVP）、肺毛细血管楔压 （PCWP）来决定输液量。CVP&0.59 千 帕（6cmH2O）提示血容量不足 。CVP&1.47 千帕（15cmH2O），PCWP&2 千帕 （15mmHg）时，可在 5~15 分内输液 100ml，若 PCWP 不升高，可继续输液 ，若 PCWP 升高，应减慢输液，改用血管扩张剂 。 若 CVP&1.47 千帕,PCWP&2.67 千帕 （20mmHg）、心率&120 次/分，应慎重或停止输液 。心功能不 全，肺循环障碍 ，成人每日入液体量应控制在 1500ml 左右，输胶体或盐水时速度宜慢 ，如 CVP≥ 10cmH2O 或 PAWP&12mmHg 使注意补液速度应适当 ，避免心力衰竭家中 ，并发生肺水肿 。 3.顽固性休克短期加用糖皮质激素 ；4|Page过敏性休克 过敏性休克是一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在 10 分钟内发生死亡。 绝大多数为药物所引起。临床表现为用致敏药物后，迅速发病，常在 15 分钟内发生严重反应， 少数患者可在 30 分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。早期表现为全身不适， 口唇、舌及手足发麻，喉部发扬，头晕目眩、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等；随即不 能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、气促，部分患者有垂危濒死恐怖 感；严重者有昏迷及大小便失禁等表现。查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟 钝，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥散潮红或（或）皮疹、受阻水中，心音减弱，心 率加快，脉搏细数难以触及，血压下降，严重者测不出。有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。 急救处理：凡药物过敏性休克患者，必须立即停药，检测血压，检查脉搏，观察呼吸，取平 卧位，撤掉枕头，保持安静，伴呼吸困难者可取半卧位，保暖，吸氧，立即给予肾上腺素、糖 皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能够及时纠正。 肾上腺素① 0.5~1 mg st ih 或 im 地塞米松 10~20 mg/次 im 或 iv 或 甲泼尼龙 100~300 mg iv ml 或 0.9%氯化钠注射剂 500 iv gtt 氢化可的松 200 mg 0.9%氯化钠注射剂 500 ml 多巴胺 100 mg iv gtt mg 阿拉明 50~100 异丙嗪 25~50 mg im mg 或 苯海拉明 50~100 im ② g 氨茶碱 0.25 im 或 氨茶碱 0.25 g 稀释后静推 ③ 万 U 青霉素酶 80 im ③ ml 10%葡萄糖酸钙 10~20 静注 5%葡萄糖液 500 ml iv gtt 维生素 C 3 g 低分子右旋糖酐 500 ml iv gtt①成人首次 0.5mg 皮下或肌内注射 ，随后 0.025~0.05mg 静注 ，效果不佳可在 15 分钟内重复注射 。 心跳呼吸停止立即心肺复苏 。[紧急时，可应用 0.3mg~0.5mg 稀释后静注]； ②伴哮喘发作者，可选用氨茶碱 ，但应注意肌注与静注知己不同 ，不可错用，伴严重喉头水中或痉 挛者，可行环甲膜穿刺或切开 ； ③青霉素过敏者原部位肌注青霉素酶 ；如为链霉素过敏可选用 10%葡萄糖酸钙静注 。 注：5|Page由于外周血管扩张 ，血容量不足 ，故应加速补液，有利于改善全身及局部循环 ，促进过敏物质的排泄 。 一般开始为 5%葡萄糖盐水 1000ml，静脉滴注 。如有肺水肿则应减慢补液速度 。6|Page感染性休克 长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特级护理；禁食或流质饮食；病危通知；平卧位；吸 氧；测血压、脉搏、呼吸；留置导尿管；记 24h 出入量 0.9%氯化钠注射液 250 ① 头孢唑肟粉针[0.5g] 2.0 或 0.9%氯化钠注射液 250 头孢他啶粉针[0.5g] 2.0 或 0.9%氯化钠注射液 250 头孢曲松钠 2.0 或 0.9%氯化钠注射液 250 左氧氟沙星 0.2 或 5%葡萄糖注射剂 250 哌拉西林 2~4 0.9%氯化钠注射液 500 ② 地塞米松注射剂[5mg1ml] 20~40 或 0.9%氯化钠注射液 500 氢化可的松注射剂[100mg20ml] 200~400 0.9%氯化钠注射液[500ml] 500 5%葡萄糖注射剂[500ml] 500 右旋糖酐-40 注射剂[30g500ml] 500 5%葡萄糖注射液 250 多巴胺[20mg2ml]③ 200 或 5%葡萄糖注射液 250 间羟胺[10mg1ml] 100 ④ 山莨胆碱 10~20 ml g ml g ml g ml g ml g ml mg ml mg ml ml ml ml mg ml mg mgbid bid qd bid bid qd qd qd qd qd qd qd iviv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt(快速) 2~5ml/h iv gtt 1 次/(10~30 分)临时医嘱 ： 血常规、尿常规、粪常规；分泌物培养及药物敏感试验；血培养及药物敏感试验； 电解质测定；心、肝、肾功能；出凝血时间；动脉血气分析；心电图检查；床旁胸部 X 线摄片； 腹部 B 超；血型、血交叉配合试验 血浆 200 ml prn iv gtt 碳酸氢钠注射剂[250ml] 250 ml prn iv gtt 人血丙种球蛋白 2.5~5 g prn iv gtt 5%葡萄糖注射剂 20 ml iv 毛花苷 C（西地兰） 0.4 mg①药物选择参考：原则是早期 、足量 、疗程充分、联合用药。革兰阳性球菌感染可选用青 霉素 G，耐药菌株可选用新型青霉素如苯唑西林 、美沙西林等 ，也可用头孢菌素类 ， 如头孢唑林 、 头孢呋辛 ，也可选用红霉素类 、利福平等，对与极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素 、亚 胺培南 -西司他丁 。革兰阴性杆菌感染选用氨基糖苷类抗生素 （休克、少尿时需选用肾毒性小的7|Page品种如奈 替米星 ）、第三代投保菌素类 （如头孢唑肟、头孢曲松等）。临床 上多采用较强抗生 素，否则会失去抢救时机 。休克 、肝和肾功能异常时 ，抗生素的给药剂量需相应调整 ； ②肾上腺素皮质激素具有抗炎 、抗毒素、抗休克等作用，可降低感染性休克的病死率 ； ③感染性休克要重视血管活性药物和血管扩张药的应用 。临床 上多用多巴胺和间羟胺 ； ④小儿患者，山莨胆碱用量每次 0.5~2mg/kg，每 10~15 分钟静注 1 次，可连用数次至十多次 ，直至 面色转红 ，四肢变暖，血压上升延长间隔时间至停药 。 注： 1.控制感染是救治感染性休克的主要环节 。根据感染部位 、细菌种类 、分泌物培养、血培养 及药物敏感试验结果 、病人个体特性等合理选择应用抗生素 。原则是早期、足量 、疗程充分 、 联合用药 ； 2.感染性休克时均有血容量不足 ，有条件可监测中心静脉压 ，根据中心静脉压 、血容量比容选用补 液种类，调整输液速度 。原则 上晶体 、胶体交叉输注 ，盐水宜缓 ，糖水可快 ，有利于防止肺水肿 和心力衰竭的发生 。此外，尚需注意纠正酸中毒 ； 3.注意营养支持，可行静脉补充三磷腺苷 （ATP）、二磷酸果糖、氨基酸等 ； 4.抗休克分秒必争 ，迅速补充血容量 ，纠正酸中毒 ，调整微循环，保护心 、脑、肾 ，防治 DIC； 同时积极防治各种并发症 ，如肝功能损害 、心衰 、肾衰 、弥散性血管内凝血 （DIC），尤其警 惕多系统脏器衰竭 。感染性休克液体复苏： （1）早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施，在最初 6 小时内达到以下目标：①CVP 达到 8~12mmHg；②MAP≥65mmmHg 或 SBP≥90mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg?h)；④中心静脉或混 合静脉氧饱和度（SvO2 或 ScvO2）≥70%。具体方法：30 分钟内先给 500~1000ml 或胶体液 300~500ml。 （2）当 CVP 达 8~12mmHg，但 SvO2&65%或 ScvO2&70%，血细胞比容&30%，血红蛋白（Hb） &70g/L 时，应输注红细胞使血细胞比容&30%，Hb 升至 70~90g/L。血小板&5×109/L，应立即给 予血小板悬液 1~2U。8|Page低血糖症 急救处理 立即取血测血糖和血胰岛素；快速血糖 Q4H；； 50%葡萄糖 40~60 ml ① 10%葡萄糖 500 ml 地塞米松② 10 mg 或 肾上腺素 0.25~0.5 mg 或 胰高血糖素 0.5~1 mg 甘露醇③ 250 mliv iv gtt ih 或 im ih 或 im 20 分钟内滴完①直至患者清醒，血糖恢复正常水平 。中枢神经系统血糖恢复正常的时间滞后于其他组织 ，输注 葡萄糖的时间应持续数小时 ，以免再次发生低血血糖症 。轻型低血糖症患者给予含糖饮料 、禁食 高碳水化合物即可纠正 。果糖由于不能通过血脑屏障 ，因此不能用于纠正低血糖症 。 ②在静脉滴注葡萄糖的同时 ，如血糖不升，可给予地塞米松 ，皮下或肌内注射肾 上腺素 、胰高血 糖素； ③血糖浓度回复正常且维持 30 分钟以上神志未清醒者，称为低血糖后昏迷 。这类患者可能存在 脑水肿，故在维持血浆葡萄糖正常浓度的同时应进行脱水治疗 。9|Page高血糖（II 型糖尿病）一、正常值 空腹血糖：3.3--6.1mmol/L(60-110mg/dl)， 餐后半小时到 1 小时：10.0mmol/L(180mg/dl)以下，最多也不超过 11.1mmol/L(200mg/dl) 餐 后 2 小时：7.8mmol/L(140mg/dl)。 二、初始用量 （1）初始用量估算 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素（可迅速见效，便于调整，不易发 生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效）。而且，一定在饮食与运动相对稳 定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。 方法一：按空腹血糖估算： 每日胰岛素用量（μ ）=[空腹血糖（mg/dl）－100]×10×体重(公斤)×0.6÷1000÷2 注：－100 为血糖正常值；5.6mmol/L ×10 换算每升体液中高于正常血糖量； ×0.6 是全身体液量为 60%； ÷1000 是将血糖 mg 换算为克； ÷2 是 2 克血糖使用 1μ 胰岛素。 （为避免低血糖，实际用其 1/2--1/3 量。） 方法二：按体重计算： 血糖高，病情重,0.5--0.8μ /kg； 病情轻，0.4--0.5μ /kg； 病情重，应激状态，不应超过 1.0μ /kg。 其他方法： ●按 24 小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每 2 克尿糖给 1μ 胰岛素。 ●按 4 次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性&+&多少估算。一般 一个&+&需 4μ 胰岛素。 综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综 合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。 2）分配胰岛素用量： 1.注射时间：三餐前 15--30 分钟注射 10 | P a g e2.分配方式：早餐前&晚餐前&午餐前。（①一天三次：早餐前体内拮抗胰岛素的激素 分泌较多，用量宜大；短效胰岛素作用高峰时间 2--4 小时，因此午餐前用量最小；保持夜间 血糖水平，故晚餐前&午餐前用量。②一天四次：加睡前一次，则晚餐前要减少，而睡前的用 量更少，以防夜间低血糖。） 经验法：将日总剂量除以 3，午餐前减 2U 加到早餐前，例如 18U（8、4、6）或 24U（10、6、 8）。例如：体重 80 公斤 空腹血糖 250mg/dl 计算得：每日胰岛素用量 36u，实际用量为 其 1/2 即 18u，平均每次 6u，则早餐前 8u、午餐前 4u、晚餐前 6u。 （3）注意事项： 1.基础率的精细调节： ①在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的 30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。 ②在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。 ③进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量 ④检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。 ⑤在生病或者感染期间，不要做基础率检测。 2.以下情况需要调整基础量： ①体重的显著变化:增加或下降 5-10%以上 ②活动量的显著变化 ③低热量饮食(减肥):基础率减少 10%-30% ④妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加 2―3 倍（与 3am 基础率比较） ⑤生病或感染期间：通常需要增加基础率 ⑥月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率 ⑦合并其他用药：如强的松，需增加基础率 三、调整胰岛素剂量： 在初始估算用量观察 2--3 天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。 方法一：根据血糖调整：糖尿病人，尤其是 I 型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前 与睡前的血糖值来调整胰岛素用量： 血糖值(mmol/L) &2.8 2.8~3.9 3.9~7.2 7.2~8.3 8.3~11.1 11.1~13.9 13.9~16.6 11 | P a g e mg/dl &50 &50 70~130 130~150 150~200 200~250 250~300 餐前胰岛素增量 减 2~3U 减 1~2U 原剂量? 加 1U 加 2U 加 3U 加 4~6U 其他处理 立即进食16.6~19.4300~350加 8~10U （若餐前活 动 量 增 加 ： 减 1~2U 或加餐）注意事项： ① ② 先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。 四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1 个（+）加 2U。 8U，1 型患者在血糖接近满意时对胰③ 每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 岛素较敏感，应更加谨慎。 ④ 每次调整后，一般应观察 及时减量。 3～5 日。 ⑤尿糖阴性、血糖偏低者应方法二：据 4 次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前 3--4 天 的 4 次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前 尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。 四、注射方法的调整 （1）胰岛素注射模式： 早 午 晚 睡前 R R R (R) R R R N R R R+N R+N R+N R R R+P R+P R+P R（短效）：起效时间 30 分钟，作用持续时间 6-8 小时，达到峰值所需时间 2-4 小时。 N（中效）：起效时间 1 小时，作用持续时间 18-24 小时，达到峰值所需时间 4-10 小时 P（长效）：起效时间 3-4 小时，作用持续时间 23-36 小时，达到峰值所需时间 16-24 小时。 注射方法的调整： 1.利于控制血糖为主 2.调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用 长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。 3.改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为 1：1 左右，中效可略多 4.加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4 的比例改为混合胰岛素，长效不 宜超过短效的 1/2，晚睡前长效用量一般不超过 8U。 举例： 早 12U、午 8U 可改为： 短效+中效为 10U+10U，早餐前用；或短效+长效为 16U+4U、15U+5U；或为 14U+6U 早餐前用。12 | P a g e（使用混合胰岛素时应先抽取短效） 五、补充剂量 胰岛素敏感系数： 敏感系数：（x)=1500/（每日剂量*18） 定义：注射 1 单位胰岛素 2－5 小时，BG 降低的数值为 x（mmol/L) 注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动 胰岛素补充剂量计算：补充量=(BG-Y)/X 注：BG=实际血糖，Y=理想血糖，X=胰岛素敏感系数=1500/（每日剂量*18） 举例：假设某患者胰岛素总量为 30 个单位，X=mg/dl，指一个单位胰岛素在 2~5 小时可降低 50 J/dl 血糖，如餐前血糖为 10mmol/L 加 5 个单位餐前大剂量，餐后血糖为 15mol/L，少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50 J/dl=1.8，即表示该餐前大剂量 可调整为（5＋1.8）＝6.8 个单位 补充剂量的使用: 餐前测得高血糖，可将该补充剂量 100%加入加餐前量 餐后测得高血糖，可 80%给予（防止低血糖） 睡前测得高血糖，可 50%~80%给予（防止低血糖） 六、血糖控制目标 成年病人的一般控制目标： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)餐后 2 小时：&180mg/dl(&10mmol/l) 入睡前：100-140mg/dl(5.6-7.8mmol/l) 夜间 3 点：&90mg/dl(&5mmol/l) 若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l) 若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后：&120mg/dl(6.7mmol/l)335ye13 | P a g e14 | P a g e神经内科惊厥 长期医嘱：神经内科护理常规；惊厥护理，防意外；一级护理或特别护理；禁食或流质或半 流质；病重；吸氧（必要时）；注意生命体征（必要时） 临时医嘱：脑电图（必要时佳作特殊电极及诱发试验）；脑超声波；眼底检查；脑 CT（必要 时）；脑血流图（必要时）；脑血管造影（必要时）；腰椎穿刺，脑脊液测压、常规、生化、 细菌学检查（必要时）；胸部 X 线透视或摄片；心电图；血钾、钠、氯、钙、磷、镁测定；血 小板计数、出凝血时间（即出血时间、凝血时间）；血气分析（必要时）；血和（或）尿和 （或）呕吐毒物（药物、食物）分析；血吸虫或猪囊虫抗原皮试（必要时）；神经或精神科会 诊；物理降温（高热惊厥者）；补液（必要时） 地西泮 20 mg 肌注 或 10%水合氯醛 20~30 ml 保留灌肠 或 苯巴比妥钠 0.1~0.2 g 肌注注： 1.惊厥指不自主的发作性骨骼肌痉挛 。其病因诸多 ，可以是神经系统疾病 ，也可以是全身性疾病的 表现；可以是器质性的 ，也可能是功能性 （如癔症性抽搐 ）。在不伴意识障碍的病人 ，气饮食护理 可同一般病人； 2.婴幼儿高热惊厥 ，需及时给予擦浴降温 、安乃近滴鼻等使体温维持在 38℃以下 ，同时给予止惊 剂。对已有 3 次以上的单纯惊厥，或非典型惊厥者 （热度不甚高即出现惊厥症状 ）应预防性治疗， 可用苯巴比妥 0.015~0.02g，2~3 次/日 ，迄至 4 岁止 ； 3.小儿惊厥首选地西泮 ，0.3~0.5mg/kg，必要时 15min 后重复；也可用 10%水合氯醛 0.4~0.6ml/kg 保留 灌肠 ；新生儿惊厥首选苯巴比妥 ，20mg/kg 静脉注射 ，无效时可再用 10mg/kg，维持量为每日 5mg/kg； 4.癔病性抽搐可用针灸疗法或加用电针 ，适当应用镇静剂配合暗示治疗 ； 5.针对不同原发疾病 ，予以病因治疗 。 ■END15 | P a g e昏迷 长期医嘱：神经内科护理常规；昏迷护理常规；禁食或鼻饲流质饮食；病危；吸氧；观察生 命体征（意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温） 1 次/（30min~4h） 5%葡萄糖液 维生素 C（需皮试） 10%氯化钾 维生素 B6 三磷腺苷 辅酶 A 5%葡萄糖注射液 醒脑静 或 5%葡萄糖液 甲氯芬酯 或 5%葡萄糖液 胞磷胆碱 500 1 10 100 20~40 50~100 250 20 500 500 500 0.2~0.6 ml g ml mg mg U ml ml ml mg ml gqdiv gttqd~bid iv gtt qd qd iv gtt iv gtt临时医嘱：血小板计数；血片找疟原虫（必要时）；末梢血细胞涂片分类；血糖、尿糖、尿 酮体试验；大便培养（必要时掏便检查）；肝肾功能、电解质、血氨、血气分析；血培养加药 敏（必要时）；心电图、床旁胸部 X 线摄片（必要时）；B 型超声肝脾检查（必要时）；血和 （或）尿和（或）呕吐物读物（药物、食物）分析；腰椎穿刺，脑脊液测压、常规、生化、细 菌学检查（涂片、培养）；头颅 X 线摄片、脑电图、脑 CT、脑血管造影（必要时）、脑超声 检查；眼底检查；其他检查：血胆碱酯酶活力、特殊内分泌功能测定等；内科各专科、神经内 科或神经外科急会诊（必要时）；气管插管或气管切开（必要时）；细胞色素 C 皮试 纳洛酮 0.4~0.8 mg iv 必要时重复注： 1.昏迷病因繁多，可谓颅脑病变或全身性疾病所致 。宜选择重点检查 ，尽快明确诊断对因治疗 ； 2.直接病因已去除的昏迷病人 ，可考虑应用苏醒剂 。此类药物不宜早用 ，宜在大脑皮质脱落抑制阶 段应用 。■END16 | P a g e呼吸系统 急性发热 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；病重通知 0.9%氯化钠注射液 10%氯化钾注射液 维生素 C 0.9%氯化钠注射液 青霉素钠 或 0.9%氯化钠注射液 头孢唑肟 或 0.9%氯化钠注射液 左氧氟沙星 或 0.9%氯化钠注射液 阿奇霉素 5%葡萄糖氯化钠 利巴韦林 500 15 2 250 480 万 250 2.0 250 0.2 500 0.5 500 0.5 ml ml g ml U ml g ml g ml g ml g qd~bid iv gtt bid bid bid qd iv gtt iv gtt iv gtt iv gttqd~bid iv gtt临时医嘱：三大常规+隐血；血沉；C 反应蛋白；中心粒细胞碱性磷酸酶积分 NAP①；电解质测 定；心、肝、肾功能测定；胸部 X 线透视或摄片；腹部 B 超；心电图；血涂片找疟原虫；血培 养及药物敏感试验；咽拭子检测；支原体抗体；衣原体抗体；弓形虫 IgG、IgM；风疹病毒 IgG、 IgM；巨细胞病毒 IgG、IgM；单纯疱疹病毒 IgG、IgM；肥达反应；外斐反应；抗链球菌溶血素 “O”试验；抗核抗体试验；骨髓穿刺培养及细胞学检查；腰椎穿刺脑脊液送常规、生化及培 养；头部冰帽或冰枕；50%乙醇擦浴或温水擦浴；冷盐水灌肠；抗生素皮试 对乙酰氨基酚② 0.5 g prn po 或复方氨基比林 2 ml prn im ③ 地塞米松 0.75~1.5 mg prn po①NAP 积分可用于细菌和病毒感染的鉴别 ，急性化服性感染时中性粒细胞碱性磷酸酶 （NAP）活性 明显升高 ，病毒性感染时其活性在正常值内或略低 ； ②退热药的适当选用有助于发热的控制 ，特别是对于高热引起精神神经症状 、呼吸过快 、心率 过快或体力消耗过多者 ，应用物理降温不能退热者 ，可适当选用退热药 ； ③发热伴有急性喉炎 、病毒性心肌炎、脑炎，毒血症症状严重者 ，可加用糖皮质激素治疗 ，如 地塞米松 、氢化可的松 、甲泼尼龙等 。 注： 1.对于高热，必须充分补液和补充电解质 ，可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠 、林格液等 。17 | P a g e■END18 | P a g e大咳血 长期医嘱 ： 内科护理常规；一级护理或特别护理；病重或病危；半流质饮食或禁食；测血压、 脉搏、呼吸 1 次/（0.5~4）小时；侧卧位（病灶侧在下方）或倒立位（必要时）；防止窒息； 吸氧 5%葡萄糖注射液 500 ml qd iv 垂体后叶注射液 12 U 或 5%葡萄糖液 250 ml qd iv 普鲁卡因（皮试） 300 mg 5%葡萄糖液 250 ml 氨甲苯酸（止血芳酸） 0.2 g qd~bid iv gtt 酚磺乙胺（止血敏） 3~5 g 或 巴曲酶（立止血） 1 U qd~bid iv 垂体后叶素 10 U 卡巴克络（安络血） 10 mg bid im 复方甘草合剂 10 ml tid po 临时医嘱：床边胸部 X 线摄片；胸部 CT（必要时）；合血、备血；输血（输血量按出血情况 决定）；普鲁卡因皮试；纤维支气管镜检查并止血（必要时）；支气管动脉造影及止血（必要 时）；胸外科急会诊 25%葡萄糖液 20~40 ml iv(15min) 垂体后叶注射液 3~6 U 地西泮 2.5 mg im(必要时)注： 1.垂体后叶注射液有强烈的收缩冠状动脉和子宫的作用 ，因此 ，在冠心病 、高血压病 、肺心病及 孕妇中禁用，可用普鲁卡因或酚妥拉明静滴 。应用酚妥拉明，血压不应低于 120/75mmHg。用酚 妥拉明 10~20mg 加入 5%葡萄糖液或生理盐水 250~500ml 中静滴 ，滴速 30 滴/分，静滴期间测血压 1 次/15 分 。静滴期间血压均有不同程度下降 ，但下降幅度不超过 20mmHg； 2.积极治疗原发疾病 ，如肺结核 、支气管扩张 、肺部肿瘤等 。19 | P a g e支气管哮喘急性发作 长期医嘱 ：内科护理常规；二级护理或一级护理；清淡饮食；心电、血压、血样饱和 度监护；吸氧；吸痰 prn；机械通气（必要时）①0.9%氯化钠注射液 甲泼尼龙② 布地奈德 ③ 硫酸特布他林 盐酸氨溴索 或 福莫特罗-布地奈德（160/45） 或 沙美特罗/氟替卡松（50/250） 0.9%氯化钠注射液 多索茶碱 0.9%氯化钠注射液 法莫替丁④ 孟鲁司特钠 100 80 2 5 15 1 1 100 0.2 20 20 10 ml mg mg mg mg 吸 吸 ml g ml mg mg bid bid bid bid bid bid qn iv po iv gtt 雾化吸入 吸入 吸入 iv gtt临时医嘱 ：血常规、尿常规、粪常规；血生化全套；血清过敏原检测；动脉血气分析； 痰细胞学分类；痰涂片革兰染色；痰培养+药物敏感试验；心电图；胸部 X 线片或胸部 CT；支气管舒张试验⑤；最大呼气流速（PEF）昼夜变异率⑥①血气分析 PaCO2≥45mHg，颗星无创机械通气，若患者无法耐受或痰栓形成 、神志 异常者，可予气管插管形有创机械通气 ； ②加强龙一般静滴 3~5 天，严重患者或病情加重者可增加剂量，一般不超过 1g，症状缓 解后可改为加强龙口服或吸入型糖皮质激素吸入； ③用药注意事项参照慢性阻塞性肺疾病急性发作； ④为抑酸药，应用加强龙等激素是保护胃黏膜 ； ⑤用于检查肺功能气道阻塞的可逆性，协助诊断支气管哮喘，被检测者吸入支气管扩张药 20min 后 FEV1 增加&15%以上，且绝对值超过 200ml 为支气管舒张试验阳性，表示气道反应 性增高，有助于诊断哮喘，但是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者，结果阴性则 不足以⑥据此否定哮喘的诊断 ，另外约 10%的 COPD 患者支气管舒张试验可为阳性 ；20 | P a g e⑦有助于诊断和评估哮喘。PEF 的测量，吸入支气管舒张药后增加 60L/min（或比吸入 支气管舒张药之前改善≥20%），或 PEF 日夜变异率≥20%（每天测量 2 次，变异率大 于 10%），可考虑诊断哮喘。每日监测患者气流受限情况 ，测得的 PEF 值与该患者过去 测得的最好的 PEF 值相比较，可作为治疗疗效的参考值 。 注： 1.重症哮喘患者应注意不足水分，维持酸碱及电解质平衡 ，注意补充热量； 2.根据合并感染情况，给予适当抗生素治疗（可参照慢性阻塞性肺疾病急性发作的抗生素选 择方案）。避免可能的药物过敏 ，尽量使用以往用过的药物； 3.必要时行纤维支气管镜治疗。21 | P a g e肺栓塞 长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；半流质饮食；吸氧或无创面罩通气；病重 或病危通知；心电监护；血流动力学监测 肝素 续 肝素① 华法林① 尿激酶（UK）② 续 UK 或 或 重组组织型纤溶酶原激活剂 或 链激酶（SK） 续 SK 5000 IU 18IU/(kg?h) 1 mg 4400 IU/kg 2200IU/(kg?h) 20000 IU/kg 50~100 mg 250000 IU 100000 IU/h (80IU/kg) iv iv gtt po iv(10min)` iv gtt(12h) iv gtt（2h） iv gtt(2h) iv(30min) iv gtt(24h)tid临时医嘱：血常规；肝功能、肾功能、电解质；乳酸脱氢酶、肌酸激酶；凝血功能全套；血 气分析；心电图；超声心电图；胸部 CT 增强扫描；CT-肺动脉造影；肺动脉造影（必要时）； 肺通气/灌注显像；下肢深静脉彩超；气管插管人工通气（必要时）；外科会诊（必要时）①抗凝治疗 ：无肺动脉高压的小块肺栓塞，常用肝素 5000IU（80IU/kg）静注后，以后维持 18IU （kg?h）静滴，据凝血酶原时间调整 ，华法林为口服抗凝药 ，至少与肝素重叠 4~5 天，在肝素应 用 1~3 天即可口服华法林 3.0~5.0mg/d，当病人部分凝血活酶时间 （APTT）为正常对照 1.5~2.5 倍时 ， 即可停用肝素 。改为单用华法林口服 ，疗程至少 3~6 个月 。对于栓子来源不明的首发病例 ，需至 少给予 6 个月的抗凝 。对癌症、抗心磷脂抗体综合症 、抗凝血酶 III 缺乏 、发发型 VTE、 易栓症等 ，抗凝治疗要达 12 个月或以 上，甚至终生抗凝。妊娠期间禁用华法林 ，可用肝素或低分 子量肝素的治疗 ； ②溶栓治疗 ：用于大面积肺栓塞 ，伴休克和低血压 、右心室功能不全者 。溶栓最佳时间为肺栓 塞 14d 内 。可选用尿激酶 （UK）负荷量 4400IU/kg iv(10min)，随后 2200IU(kg?h)，持续 12h，或 20000IU/kg 持续静滴 2h。重组组织型纤溶酶原激活剂 ：50~100mg 持续静滴 2h；链激酶 （SK）负荷 量 250000IU 静注（30min），随后 100000IU/h 持续静滴 24h。 注： 1.肺栓塞为严重急症 ，需积极治疗，维持水电解质酸碱平衡及生命体征 ，并针对休克 、心衰 、心 律失常 、疼痛等进行相应治疗 ；22 | P a g e2.严重血流动力学损害或溶栓禁忌的大块肺栓塞可手术 ；23 | P a g e急性上呼吸道感染 长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食或半流质饮食 利巴韦林（病毒唑） 或 银翘散 溴己新② 或盐酸氨溴索 或甘草合剂 或 右美沙芬 维生素 C 复合维生素 B 氯苯那敏（扑尔敏）③ 氨苄西林④ 或 罗红霉素 或 左氧氟沙星 5%葡萄糖氯化钠注射液 或林格液（平衡盐溶液）①100 1 16 30 10 15~30 200 2 4 0.5 0.15 0.2 500~mg 包 mg mg ml mg mg 片 mg g g g mltid tid tid tid tid tid tid tid tid tid bid bid~tid qd qdpo po po po po po po po po po po po iv gtt iv gtt临时医嘱：血常规；胸部 X 线摄片；咽拭子细菌培养加药敏试验；血清病毒抗原检测；物理 降温（冰敷、乙醇擦浴） 乙酰氨基酚（扑热息痛） 0.5 g prn po①急性上呼吸道感染多数是由病毒引起 ，目前尚无理想成熟的抗病毒药物 ，可选用光谱抗病毒利巴韦林、吗啉胍等，因可影响孕早期胚胎的发育 ，故孕妇禁用。重要银翘散、桑菊饮等有一定的 防治效果 ，可考虑选用 ； ②根据病人症状，干咳可用右美沙芬或中药镇咳药 ，祛痰药可用甘草合剂或溴己新 、盐酸氨溴索 ； ③抗组胺药：氯苯那敏 （扑尔敏 ）和伪麻黄碱类药物缓解鼻粘膜充血学 ，市售感冒药肠胃抗组胺合 剂或（和 ）镇咳祛痰药的合剂 ，如乙酰氨基酚（泰诺）、新康泰克等 。 ④急性 上呼吸道感染可由细菌引起 ，如细菌性咽炎、扁桃体炎 、鼻窦炎、中耳炎，表现为高 热、脓性分泌物、脓痰等，血常规白细胞及中性粒细胞升高及核左移等 ，此时可采用抗菌药物治 疗，可选用青霉素类 、第一代头孢菌素 、大环内酯类 、氟喹诺酮类等 。轻症者采用口服 ，重 症者宜静脉滴注 ； 注 ：高热、出汗多时应适当补充水分 、电解质和维生素 C 等 。 ■END24 | P a g e25 | P a g e急性气管-支气管炎 长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食或半流质饮食；物理降温① 利巴韦林 对乙酰氨基酚 或 对乙酰氨基酚注射液 或 赖氨酸阿司匹林注射液 羟氨苄西林 或 罗红霉素 或 左氧氟沙星 或 5%葡萄糖液 左氧氟沙星 氨茶碱③ 或 多索茶碱 或 丙卡特罗（美普清） 或 特布他林（博利康尼） 0.2%溴己新溶液 或 氨溴索注射液 溴己新④ 或 盐酸氨溴索 或 标准桃金娘油 或 复方甘草合剂 复合维生素 B 喷托维林（咳必清）⑤ 或 右美沙芬 或 复方甘草合剂 扑尔敏⑥ 或 氯雷他定 或 西替利嗪 酚麻美敏⑦②150 0.5 0.25 0.9 0.5 0.15 0.2 250 0.2 0.1 0.2 25~50 2.5 2 15~30 8~16 30 300 10 2 25 30 10 4 10 10 1mg g g g g g g ml g g g μ g mg ml mg mg mg mg ml 片 mg mg ml mg mg mg 片tid tid prn prn tid bid bid~tid bid tid tid bid tid bid bid tid tid tid tid tid tid tid tid tid qd qn qidpo po im im po po po iv gtt po po po po inhal inhal po po po po po po po po po po po po临时医嘱：三大常规；血生化检查；心电图；胸部 X 线片 ①体温&38.5℃时使用 ，用于改善症状并保护重要器官功能 ，必要时应用解热镇痛药 ；②如无发热，免疫功能正常 ，发病超过 2 天一般无需应用；对于免疫缺陷患者 ，可早起常规使用 ， 必要时可以静脉滴注 ，一般每日 500~1000mg,分 2 次给药； ③对症治疗气道痉挛时 ，可选用茶碱类或 β2 肾 上腺素能受体激动药 ； ④痰不易咳出时，可超声雾化吸入化痰药 ；26 | P a g e⑤用于干咳或刺激性咳嗽明显者 。严重咳嗽应先睡眠及休息时 ，可临时用口服可待因 30mg，但 有排痰障碍者禁用 ； ⑥卡他症状（打喷嚏 、流鼻涕等）明显者 ，可加抗组胺药 ； ⑦发热 、头痛、咽痛、鼻塞、流涕 、喷嚏及全身酸痛者可选用 ，24h 内不超过 8 片； 注： 1.急性气管-支气管炎俗称 “普通感冒 ”，大多数由病毒感染引起 ，目前无特殊药物，原则上以 多休息，多饮水 ，酌情予以退热 、止咳 、补液 、化痰等对症处理 ；如有细菌感染征象 ，可加用 青霉素类或第一、二代头孢菌素类药物 ，口服或静滴；如怀疑不典型细菌感染 ，可加用阿奇霉素 ， 口服或静滴； 2.老年体弱且痰液较多者慎用强力镇咳药 3.退热治疗时应注意补充液体 ，防止脱水； ■END27 | P a g e肺脓肿 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；高蛋白饮食；留伴一人（必要时）；吸氧 prn；吸痰 prn 0.9%氯化钠注射剂 哌拉西林/他唑巴坦 或 09%氯化钠注射液 头孢哌酮/舒巴坦 或 0.9%氯化钠注射液 万古霉素 0.9%氯化钠注射液 克林霉素 或 0.9%氯化钠注射液 或替硝唑① 0.9%氯化钠注射液 氨溴索 复方氨基酸注射液 100 4.5 100 1.5~2.0 100 0.5 100 0.6 100 0.8 100 30 250 ml g ml g ml g ml g ml g ml mg ml q8h q8h q8h q8h qd bid qd iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；血生化全套；动脉血气分析；C 反应蛋白；降钙素原测 定；血沉；血结核抗体；血清癌胚抗原等血清肿瘤标志物测定；血培养+药物敏感试验；痰涂 片革兰染色；痰培养+药物敏感试验；痰找抗菌杆菌；痰脱落细胞学检查；心电图；胸部 X 线 片或胸部 CT；青霉素皮试（必要时）；经纤维支气管镜冲洗及吸引②①本病的抗生素应选择对厌氧菌有效的 ，随后抗生素可选择药物敏感试验结果回报后调整 。抗生 素疗程为 8~12 周，直至胸部 X 线片空洞或炎症消失 ，或仅有少量的残留纤维化 ； ②脓液引流是提高疗效的有效措施 ，痰粘稠不易咳出者 ，可用祛痰药或雾化吸入生理盐水 、支气 管署长要以利脓液引流 ；身体状况较好者 ，可采取体位引流排脓 。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是 引流的有效办法 。 注： 1.有水电解质失衡者 ，可相应调节补液量 ，以纠正失衡； 2.有高热、寒战者 ，应对症处理； 3.合并咳血者 ，可予以止血等处理 ，详见支气管扩张 （并发感染、咯血）的相关内容 ；28 | P a g e肺结核 长期医嘱：内科护理常规、二级护理；普通饮食 维生素 B1 维生素 AD 胶丸 乙酰氨基酚（扑热息痛） 泼尼松 初治肺结核 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 耐药肺结核 利福喷丁 左氧氟沙星 克拉霉素 对氨基水杨酸异烟肼片 5%葡萄糖 阿米卡星 复治肺结核 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 链霉素 10 1 0.5 30 0.3 0.45 1.5 0.75 0.6 0.2 0.5 0.3 250 0.4 0.3 0.45 0.75 1.5 0.75 mg 粒 g mg g g g g g g g g ml g g g g g g tid tod prn qd qd qd qd qd 2 次/周 bid qd tid qd qd qd qd qd qd po po po po po po po po po po po po iv gtt po po po po im临时医嘱：肝肾功能；血常规、血沉；痰涂片找结核杆菌 qd×3 次；纯蛋白衍化物（PPD）试 验；胸部 X 线摄片；B 超检查；纤维支气管镜检查（必要时）；胸腔穿刺；胸膜活检及病理检 查；胸腔积液常规、生化、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氢酶（ADA）、CEA，胸腔积液查结核 杆菌及结核杆菌 DNA；外科会诊①初治涂阳肺结核治疗方案 ：2HRZS（E）/4HR；2HRZS（E）/4HRE；2HRZS（E）/4H3R3； 2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3；2HRZ/4HR。初治涂阴肺结核治疗方案 ：2HRZ/4HR；2HRZ/4H3R3； 2H3R3Z3/4H3R3. ②耐药肺结核 ，特别是耐多要肺结核的治疗最好根据药物敏感实验结果 ，详细询问既往用药时 ，选 择至少 2~3 种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗 ，方案多种多样，应根据实际情况制定方案 ， 强化期 3 个月，总疗程 21 个月； ③复制涂阳肺结核治疗方案 ：2HRZES/6HRE；2HRZES/6H3R3；3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3； 注：29 | P a g e1.综合性医院发现肺结核病人应尽快转到结核病防治院 ，除非患者同时患有专科医院无法治疗的疾病 ， 可以遵循早期 、 规律 、全程 、 适量 、联合原则进行治疗 。常用药物缩写 IHN （异烟肼 ）、 RFP（利福平 ）、EMB（乙胺丁醇 ）、PZA（吡嗪酰胺）、SM（链霉素 ）； 2.对有严重结合毒性症状的病人 ，可同时家用糖皮质激素 ，如泼尼松 15~20mg qd，逐渐减量到疗程约 1 个月为止 ； 3.对合并有咯血者 ，应同时治疗咯血 ； 4.可同时应用免疫增强药 ，如胸腺肽 α1、草分枝杆菌（乌体林斯 ）、匹多莫德等 ； 5.肺外结合治疗方案 ：2HRZS（E）/10HR；3HRZS（E）/9HR。结核性脑膜炎治疗方案 ： 3HRZS/15HRE； ■END30 | P a g e呼吸衰竭（急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重） 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；半卧位；吸氧①、血压、心电、血氧饱和 度监测；吸氧；记 24h 出入量 沙丁胺醇雾化溶液 或 特步塔林雾化溶液 或 异丙托溴铵吸入剂 盐酸氨溴索 或 标准桃金娘油 或 羟甲司坦（化痰片） 5%葡萄糖液② 头孢他啶 或 5%葡萄糖液 阿奇霉素 或 5%葡萄糖液 莫西沙星 2 2 1 30 300 500 100 1.0 500 0.5 500 400 ml ml 支 mg mg mg ml g ml g ml mg tid~qid tid~qid tid~qid tid tid tid q6h qd qd inhal inhal inhal po po po iv gtt iv gtt iv gtt临时医嘱：血常规；胸部 X 线摄片；痰细菌培养及药物敏感试验；肺功能检查；动脉血气分 析；肝功能、肾功能及电解质；机械通气 5%葡萄糖液 氨茶碱 地塞米松 5%葡萄糖液 多索茶碱 5%葡萄糖液 ③ 尼可刹米 洛贝林 或 洛贝林 5%葡萄糖液 纳洛酮 ④ 5%碳酸氢钠 250 250 40 250 200 500 2.275~3.75 3~10 3~6 250 0.4~0.8 100~150 ml mg mg ml mg ml g mg mg ml mg mlqdiv gtt iv gtt iv gtt ih/im iv（慢）qd qdq4~6h stiv gtt iv gtt①急性呼吸衰竭严重缺氧时予高浓度吸氧 （&35%），待病情稳定后将吸氧浓度调至可纠正缺氧的 最低水平 。超过 24h 的长时间高浓度给氧 （&60%）可致氧中毒和急性呼吸窘迫综合征的发生 。II 型呼吸衰竭时因通气不足 ，氧疗过程可抑制通气 ，导致 PaCO2 进 一步升高，应予低浓度吸氧 （1~2L/min）（&35%），使 PaO2 维持在 60mmHg 左右，保持低流量吸氧 ；慢性呼吸衰竭也应低流量 ； ②抗感染治疗 ：慢性呼吸衰竭急性加重是临床最为常见的呼吸衰竭类型 ，诱发因素主要是肺部感染 。 即使非感染因素诱发 ，呼吸衰竭也很快会发生继发性肺部感染 ，尤其是实行人工通气者 ，因此积极防 治是重要措施之 一，一般选用广谱高效的第三代头孢菌素 [如头孢曲松、头孢他啶（后者尤适用于31 | P a g e铜绿假单胞菌感染 ）],以及氟喹诺酮类抗菌药物 ，如左氧氟沙星或莫西沙星 、哌拉西林（氧哌嗪霉 素）或 β-内酰胺酶抑制药 （如哌拉西林/他唑巴坦 ）等。 ③呼吸衰竭时应用呼吸兴奋剂主要作用为兴奋呼吸中枢 ，增加呼吸频率 ，以改善肺泡通气量 ，因此 需要在气道已解痉通畅的基础 上应用 。 呼吸兴奋剂 一般作用短暂 ， 耐药发生较快 ， 副作用有惊厥 、 血压升高 、呼吸肌疲劳 、机体耗氧量增加等 。因此 ，必须维持应用 ，做到用量合理 ，防止盲 目 加大剂量 ，对已有呼吸肌疲劳者尤应小心慎用 。主要应用于嗜睡 、昏迷等此类患者 ，尤其是用于 呼吸中枢抑制药 （如催眠药中毒）所致的呼吸衰竭 。尼可刹米能直接兴奋呼吸中枢 ，也可刺激颈动 脉体和主动脉体化学感受器 ，反射性地兴奋呼吸中枢 ，使呼吸加深加快 ，并提高呼吸中枢对二氧化碳 的敏感性 ，临床应用最广 ，对肺心病呼吸衰竭和吗啡引起的呼吸抑制效果尤好 ，最宜静脉注射，成人 每次 0.25~0.5g,可根据病情再次用 。洛贝林对呼吸中枢无直接兴奋作用 ，具烟碱样作用，可几次颈 动脉体和主动脉体感受器 ，反射性兴奋呼吸中枢 ，成人每次 3~10mg,皮下或肌内注射 ，亦可 3~6mg 缓 慢静脉注射，必要时每隔 30min 给药 1 次； ④用于纠正呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒的酸碱失衡 ，使 pH 升高至 7.25 左右。 注： 1.维持水、电解质和酸碱平衡 ，监测肾功能、电解质和血气分析 。根据心肺功能状态 “量出 为入”，适量补充，纠正酸碱失衡。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒若 pH&7.25，应补充碱，5% 碳酸氢钠(ml)=[正常 HCO3-（mmol/L）- 测得 HCO3-(mmol/L)]×0.5×体重 （KG），或 一次先给予 5% 碳酸氢钠 100~150ml 静脉滴注，使其升高至 7.25 左右即可。不宜急于将 pH 调至正常范围，以免加 重二氧化碳潴留 。代谢性碱中毒时 ，当 pH&7.45 且 PaCO2&60mmHg 时，可考虑使用碳酸酐酶抑制 药，如乙酰唑胺 （醋氮酰胺）0.25g po qd~ 2.通常呼吸道 。呼吸衰竭时，必须尽快保持呼吸道通畅 ，祛痰可口服和结合雾化吸入 ，解除气道痉 挛除用茶碱、肾上腺素能受体激动剂外 ，可联合应用糖皮质激素 ，尤其支气管哮喘者 ，如甲泼尼龙 0.5mg/kg 静注 ，q6h，或地塞米松 5~10mg 静脉推注 ，q6~8h,症状缓解后逐渐减量至停药 ，不可骤然停 药，以免病情反跳；32 | P a g e3.注意基础疾病的治疗及其他器官的保护 ，防止并发症。呼吸窘迫综合征 长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特级护理；病危；流质饮食或禁食；测血压、脉搏、 呼吸 q1h；面罩吸氧或气管内插管（或气管切开）人工呼吸机辅助通气；记 24h 出入量 5%葡萄糖注射剂 20 ml bid~tid iv 地塞米松 20~40 mg 临时医嘱 ：肝肾电解质；动脉血气分析；胸部 X 线摄片；中心静脉压、肺毛细血管楔压测定； 气管内插管（必要时）；气管切开 呋塞米 20 mg iv（必要时）注 ：在保证血容量足够 、血压稳定的前提下 ，出入液量轻度负平衡 。33 | P a g e肺炎球菌肺炎（合并感染性休克） 长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；半流质饮食；吸氧 prn 盐酸氨溴索 青霉素皮试（-） 或生理盐水 青霉素 或 生理盐水 头孢哌酮/舒巴坦 5%GS 左氧氟沙星 或 5%GS 莫西沙星 或 5%GS 5%阿奇霉素 5%GS 克林霉素 或 NS 万古霉素 维生素 C 5%GS 氢化可的松 或 地塞米松 或 NS 甲泼尼龙 30 80 150 480 100 2 250 0.5~0.75 250 400 250 0.5 250 0.6 250 1 0.2 250 200 10~20 250 40~80 mg 万U ml 万U ml g ml g ml mg ml g ml g ml g g ml mg mg ml mg tid bid q12h q12h qd qd qd qd q12h tid po im iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt poqd~q12h iv gtt qd qd iv iv gtt临时医嘱：血常规；肝肾功能；痰涂片革兰染色；痰细菌培养及药物敏感实验；支气管镜检 查（必要时）；动脉血气分析；胸部 X 线摄片；胸部 CT 检查（必要时）；中心静脉压监测 （必要时）；青霉素皮试、呼吸机辅助呼吸（必要时） 右旋糖酐-40 500 ml qd iv gtt 5%GS 或 NS 500 ml qd iv gtt 间羟胺（阿拉明） 15~100 mg 5%GS 250 ml qd iv gtt 多巴胺 20 mg痰涂片及荚膜染色镜检 ，可见革兰染色阳性双球菌 ，2~3 次痰检为同 一细菌有意义； 痰细菌培养加药物敏感实验可取定菌属并知道使用抗生素 。脓胸者应做胸腔积液菌培养 ； 重症或疑难者行支气管镜检查时 ，可行下呼吸道直接采样做病原学诊断 ； 抗感染首选青霉素 ，轻症肌注、中重症静脉滴注 。亦可选用第 一、第二代头孢菌素 ，4~6g/d， 分 2 次，静脉滴注。青霉素过敏者 ，可选用左氧氟沙星或选用大环内酯类红霉素或阿奇霉素 。抗34 | P a g e感染疗程 一般为 5~7 天 ，或退热后 3d 停药 。对有支气管扩张 、慢性支气管等慢性肺部基础疾病 的年老 、体弱患者，可在静脉用药后改用口服 ，适当维持多日 。应在抗菌药物治疗前 ，做痰细菌 培养加药物敏感试验 ，以明确病原体，进 一步知道抗菌药物的选用 ； 耐青霉素肺炎链球菌感染者可选用克林霉素或万古霉素或头孢曲松或 替卡西林/棒酸 、阿莫西林 /棒 酸等； 感染性休克需纠正循环障碍 ：补充血容量可视具体情况选用低分子右旋糖酐 、平衡盐溶液 、全血 、 血浆等 。最好做中心静脉压检测而决定用量 ， 原则是 “ 却多少 ，补多少 ”，注意预防肺水肿 、 脑水肿 。以维持收缩压在 90~10mmHg，脉压差大雨 30mmHg，尿量大于 30ml/h，中心静脉压 4.4~7.4mmHg; 感染性休克时血管活性物质的应用 。输液中加入血管活性药以维持收缩压 90~100mmHg，为升高血 压同时保证和调节组织血流灌注 。紧急情况下可先静脉推注间羟胺 （阿拉明）0.5~5mg 后静脉滴注 维持。血管扩张药多巴胺作用于 β1 受体，加强心肌收缩力 ，增加心排血量，一般计量不影响心 率；作用于α受体，可选择性地收缩皮肤 、骨骼及血管 ；作用于多巴胺受体 ，可数张内脏血管 ； 小剂量 0.5~2μg/(kg?min)，中剂量 2~10μg/(kg?min)（主要直接兴奋 β1 受体 ），大剂量 10μg/(kg?min)（主要兴奋α受体，减少肾血流，使收缩压 、舒张压均升高），一般以 20mg 加入 5%GS200~300ml 静脉滴注，开始每分钟 20 滴左右（75~100μg/min)，以后可视血压情况加快 滴速或加大浓度 ，最大剂量不得超过 500μg/min； 糖皮质激素具有抗炎作用 ，可以一直多种炎症反应 ，其抗毒作用可提高机体的应激能力 ，改善全身中 毒症状，在使用足量抗生素基础 上可应用 。一般应用 3~5d。病情好转后立即停药 。 注： 1.临床出现高热或体温不升 、血压下降 、四肢厥冷、多汗、口唇发绀 、皮肤黏膜瘀点，以 及累及多脏器 、多系统功能受损的相应 表现，要考虑并发败血症 、感染性休克 。 2.病情危重时 ，要密切观察病情 ，纠正水 、电解质和酸碱失衡 。代谢性酸中毒最为常见 ，可适当 补充 5%碳酸氢钠 ，并维持钾、钠 、氯等的正常水平 ；35 | P a g e3.控制感染方面除应用大剂量青霉素外 ，可联合用药 ，兼顾革兰阳性和革兰阴性细菌 ，如第三代头孢 菌素联合阿米卡星或氟喹诺酮类 。出现心力衰竭时 ，应及时给予利尿药 、强心药。36 | P a g e葡萄球菌肺炎 长期医嘱：内科护理常规①；一级护理或二级护理；普通饮食或半流质饮食；吸氧 prn 盐酸氨溴索 青霉素② 或 0.9%氯化钠注射剂 青霉素 或 0.9%氯化钠注射剂 头孢哌酮/舒巴坦 或苯唑西林 或 邻氯西林 或 5%葡萄糖注射剂 左氧氟沙星 或 莫西沙星 或 5%葡萄糖注射剂 阿奇霉素 或 0.9%氯化钠注射剂 万古霉素 溴己新 或 氨溴索 30 mg 80 万 U 150 ml 1000 万 U 100 ml 2 g 1 g 1 g 250 ml 0.5~0.75 g 400 mg 250 ml 0.5 g 250 ml 1 g 8~16 mg 30~60 mg tid qid q12h q12h qid qid qd qd qd q12h tid tid po im iv gtt iv gtt im 皮试（-） im 皮试（-） iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt po po临时医嘱：血常规；肝肾功能；动脉血气分析（必要时）；血细菌培养、药敏感染试验；青 霉素皮试；胸部 X 线摄片①金黄色葡萄球菌肺炎或耐甲氧西林金葡菌感染应床边隔离 ； ②院外感染的金黄色葡萄球菌通常仍可选用青霉素治疗，但一般应大于常规剂量 ，轻症者用 320 万 U/d，重症者用
万 U/d，肌注或静脉滴注 。对于耐甲氧西林金葡菌 （MRSA），应选用耐 青霉素酶的半合成青霉素 ，如苯唑西林 、邻氯西林、亦可选用第三代头孢菌素 （如头孢噻吩 、 头孢哌酮 ）与氨基糖苷类 （如阿米卡星）或氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）联用。万 古霉素对 MRSA 疗效优，目前上未发现耐药株，应作为首选 ，但有耳毒性和轻微肾毒性 ，重症感染以 静脉滴注为宜 。此外还可选用替考拉宁 、利奈唑胺。 注： 1.金黄色葡萄球菌肺炎的疗程 ，无并发症者至少 2 周，有空洞性病灶或脓胸者疗程需 4~6 周，继发心 内膜炎（静脉吸毒者常见 ）者疗程需 6 周甚至更长；37 | P a g e2.住院病人一旦发生金黄色葡萄球菌肺炎应当隔离 ，医护人员诊查病人后要洗手并严格器械消毒 ，预 防交叉感染； 3.其他治疗见肺炎球菌肺炎 。38 | P a g e肺炎克雷伯杆菌肺炎 长期医嘱：内科护理常规；二级护理①；吸氧 prn；半流质饮食 5%葡萄糖注射液 阿米卡星 或 阿米卡星 5%葡萄糖注射剂 头孢拉定 或 5%葡萄糖注射剂 哌拉西林 或 5%葡萄糖注射剂 替卡拉林 氨溴索 250 0.4~0.8 0.4~0.8 100 4.0~6.0 100 4.0~6.0 100 4.0~6.0 30~60 ml g g ml g ml g ml g mg qd bid iv gtt imbid~qid iv gtt bid~qid iv gtt bid~qid iv gtt tid po临时医嘱：血常规；肝肾电解质；痰培养+药敏；动脉血气分析（必要时）；胸部 X 线摄片①卧床 、保温、保持气道通畅。痰液粘稠时给予雾化 ，营养支持 ，输新鲜血浆、全血 、 白蛋白； ②头孢菌素过敏者可用哌拉西林 注：抗感染的治疗原则如下 。 1) 轻症或院外感染 a.首选氨基糖苷类 ：阿米卡星 0.6~0.8g，分次肌注或静滴 。b.半合成青霉素： 哌拉西林 4~6g/d，分 2~4 次静滴；或 替米西林 4~6g/d，分 2~4 次静滴； 2) 重症或院内感染 第二代头孢菌素 ；第三代头孢菌素 +氨基糖苷类；哌拉西林 +氨基糖苷类 ；氨曲南 、亚胺培南； 3) 耐药难治者 第二代头孢菌素 +氨基糖苷类（或+妥布霉素；或+氟喹诺酮）。必要时可与氨曲南 、亚胺培南联用 ； 4) 产 ESBLs 菌株感染者 首选碳青霉烯类 （亚胺培南或美罗培南 ）和氟喹诺酮类。其他头霉素（头孢美唑或头孢西丁 ）β-内酰胺类与 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 。39 | P a g e铜绿假单胞菌肺炎 长期医嘱：一级护理或二级护理；普通饮食或半流质饮食；吸氧 prn 5%葡萄糖注射剂 头孢他啶 或 5%葡萄糖注射剂 头孢哌酮 或 5%葡萄糖注射剂 头孢哌酮/舒巴坦 或 5%葡萄糖注射剂 亚胺培南 或 5%葡萄糖注射剂 美罗培南 氨溴索 5%葡萄糖液 左氧氟沙星 或环丙沙星 5%葡萄糖液 阿米卡星 100 1.0~2.0 100 2.0 100 2.0 100 1.0 100 2.0 30 250 0.2~0.3 200 250 0.4 ml g ml g ml g ml g ml g mg ml g ml ml g q4h q12~8 q12~8 q12~8 q12~8 tid bid qd qd iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt po iv gtt iv gtt iv gtt临时医嘱：血常规；肝肾电解质；痰培养+药敏；动脉血气分析（必要时）；胸部 X 线摄片注： 1.抗感染治疗 ：初步可根据病情及经验用药 ，在按药物敏感结果调整 。必要时依据药物敏感试验联 合用药 。目前对铜绿假单胞菌有效的抗菌药物有如下几类 ； 1) β-内酰胺类 抗菌活性较高的有头孢菌素第三代头孢他啶 、头孢哌酮 、头孢菌素第四代头孢吡肟及哌拉西林 （氧哌嗪青霉素 ）、亚胺培南 -西司他丁钠 、美罗培南 2) β-内酰胺类药物与 β-内酰胺酶抑制药的复合物如头孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑 巴坦 3) 4) 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗菌活性较好的有阿米卡星 、妥布霉素； 环丙沙星 、左氧氟沙星 。2.支持治疗 、氧疗及治疗并发症 。40 | P a g e流感嗜血杆菌肺炎 长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；普通饮食或半流质饮食；吸氧 prn 5%葡萄糖注射剂 氨苄西林 或 5%葡萄糖注射剂 头孢他啶 或 5%葡萄糖注射剂 替卡拉林/克拉维酸 或 5%葡萄糖注射剂 左氧氟沙星 或 环丙沙星 或 莫西沙星 或 罗红霉素 或 克拉霉素 氨溴索注： 1.抗生素使用原则 a. 首选头孢噻肟 、 头孢曲松或其他第二 、 三待头孢菌素 。 b. 喹诺酮类 、 碳青霉烯类、复方甲基异戊唑 ；c.β-内酰胺类药物与 β-内酰胺酶抑制药的复合物 （每次 3.2g,tid~qid，静滴）；d.对青霉素不敏感者可用氨苄西林 6~12g/d，bid~tid，静滴；或羟氨苄西林 1.5~3g，tid，静滴 ；e.轻中度感染者 ，新型大环内酯类 ，克拉霉素每次 0.25g， 2.对症治疗：退热 、吸氧 、维持水和电解质平衡 。250 2~3 100 1.0~2.0 100 3.2 250 0.5 200 0.4 150 250 30ml g ml g ml g ml g ml g mg mg mgq6h q12hiv gtt iv gttq12~8h iv gtt qd qd qd bid bid tid iv gtt iv gtt iv gtt po po po41 | P a g e军团菌肺炎 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；吸氧 prn 5%葡萄糖注射剂 红霉素 或 利福平 或莫西沙星 250 0.25~0.5 0.45~0.6 400 ml g g mg q6h qd qd iv gtt po po 或 im临时医嘱 ：血常规①；肝肾电解质；痰培养+药敏；动脉血气分析（必要时）；胸部 X 线摄片； 支气管抽吸物（或胸液、支气管肺泡灌洗液）革兰染色；军团菌抗体检测②；血细胞沉降率 （血沉）①白细胞增多 、血沉增快、低钠血症常见 ； ②双份血清测定，急性期与恢复期血 清抗体滴度 4 倍或以上增高可作为军团菌病的诊断依据 。淡 粉血清抗体滴度增高可疑军团菌肺炎 。 注： 1.红霉素为军团菌肺炎的首选用药 ，2~4g/d，至少 3 周 。中度或重度病人开始静脉给药 ，好转后改 口服 。克拉霉素 、阿奇霉素对军团菌肺炎也有良好的疗效 ，而副作用叫红霉素轻 ，临床可以选用 。 青霉素类 、头孢菌素类 、氨基糖苷类等本病无效 。氟喹诺酮类环丙沙星 400mgq12h，左氧氟沙 星 500mg 或莫西沙星 400mg qd 静滴或口服 。利福平 600mg/d 与红霉素或环丙沙星联用 ； 2.疗程 一般 2~3 周，初始 5~7d 宜静脉滴注，病情缓解后改为口服 。对免疫功能低下患者及出现肺 空洞、肺脓肿患者，疗程应不少于 3~4 周； 3.其他治疗，如止咳 、化痰等对症治疗 。42 | P a g e肺炎支原体肺炎 长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食 红霉素 或 克拉霉素 或 罗红霉素 或 阿奇霉素 氨溴索 0.5 0.5 0.15 0.25 30 g g g g mg q6h bid bid qd tid po po po po(首剂 0.5) po注 ：红霉素是治疗肺炎支原体的首选药物 ，0.5g tid~qid 或克拉霉素 0.5gbid；10~14 天。或使用其 他新型大环内酯类 ，如罗红霉素 0.15gbid；阿奇霉素 （第 1 天 0.5g，后 4 天 0.25gqd）；此外 ，氟喹诺 酮类药疗效较好 ，且不良反应叫红霉素轻 ，临床 上可考虑选用，如左氧氟沙星 0.3~0.5g qd。43 | P a g e肺炎衣原体肺炎 长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食 红霉素 或 克拉霉素 或 阿奇霉素 或 罗红霉素 或 5%葡萄糖注射剂 左氧氟沙星 氨溴索 0.5 0.5 0.25 0.15 250 0.5 30 g g g g ml g mg q6h bid qd bid qd tid po po po(首剂 0.5) po iv gtt po临时医嘱：血常规；胸部 X 线摄片；支气管分泌物（或支气管肺泡灌洗液）衣原体分离；衣 原体单克隆免疫荧光抗体染色；聚合酶链反应（PCR）衣原体 DNA 检测；血清衣原体 IgM、IgG 抗体测定注： 1.抗生素的应用原则 ：a.首选四环素族或大环内酯类 ，多西环素首剂 0.2g，以后 0.1gbid:或红霉素 0.5g qid 口服 ，共 21d；b.克拉霉素 0.5g bid,共 21d；阿奇霉素，首剂 0.5g，以后减为 0.25g qd；罗红霉素 每次 0.15g，bid，口服 ；c.氟喹诺酮类可选用氟氧沙星 、左氧氟沙星，疗程 2~3 周； 2.隔离 ，对症治疗； 3.并发症治疗 。44 | P a g e病毒性肺炎 长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食；吸氧 prn 5%葡萄糖注射剂 利巴韦林① 或 5%葡萄糖注射剂 阿昔洛韦② 或 5%葡萄糖注射剂 ③ 更昔洛韦 或 5%葡萄糖注射剂 阿糖胞苷④ 或 金刚烷胺 5%葡萄糖注射剂 维生素 C 氨溴索 250 300~500 250 250 250 250 250 250 100 250 2 30 ml mg ml mg ml mg ml mg mg ml g mg bid tid bid bid iv gtt iv gtt iv gtt iv gttbid~tid po qd tid iv gtt po临时医嘱：血常规；胸部 X 线摄片；支气管分泌物病毒培养分离；免疫荧光病毒抗原监测； 酶联免疫吸附试验（ELISA）及酶标组化病院抗原监测①利巴韦林（病毒唑 ）具有广谱抗病毒作用 ，包括用于病毒性肺炎 。常见的致病病毒呼吸道合胞 病毒、腺病毒 、副流感病毒 、流感病毒等 ，应早期应用。口服 100~200mg,tid；肌注或静脉 滴注 10~15mg/(kg?d)，bid；亦可 50~100mg 加入 10~20ml 生理盐水中雾化吸入 ，连用 5~7d； ②阿昔洛韦也是广谱 、强效和起效快的抗病毒药 ，主要用于疱疹病毒 、水痘病毒性肺炎 。尤 其适用于免疫缺陷或免疫抑制者如器官移植术后 ，用法：5mg/kg，静脉滴注，tid，连用 7d； ③更昔洛韦抗病毒比阿昔洛韦 更强更广谱，主要用于骨髓移植患者 7.5~10mg/(kg?d),iv，持续 20d； AIDS 病人的巨细胞病毒肺炎 5mg/kg，iv，bid，连用 2~3 周；实体器官移植者使用 更昔洛韦 5~10mg/(kg?d)，iv，连用 10~20d; ④阿糖胞苷主要用于疱疹病毒 、水痘病毒及巨细胞病毒肺炎 ，5~15mg/kg，静滴； ⑤金刚烷胺为人工合成胺类抗病毒药，可阻止病毒进入人体细胞及有退热作用 ，常用语流感病毒等 感染，成人剂量每次 100mg，bid~tid，连用 3~5d。 注： 1.一般治疗：保证热量、给予足量维生素 ，维持水 、电解质平衡 ； 2.对症治疗：降温 、止咳 、祛痰 、平喘。45 | P a g e肺念珠菌病 长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食或半流质饮食 氟康唑 0.9%氯化钠注射剂 氟康唑 或 0.9%氯化钠注射剂 氟康唑 或 5%葡萄糖注射剂 两性霉素 B 5%葡萄糖注射剂 0.2 100 0.4 100 0.4 0 g ml g ml g ml mg ml` qd qd qd qd qd po iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt临时医嘱：血常规、肝肾电解质；痰涂片找真菌；痰培养+药敏①；3%过氧化氢溶液漱口；胸 部 X 线摄片；纤维支气管镜检查②①诊断肺念珠菌病要求连续 3 次以上痰培养白色念珠菌生长 ，且要排除寄生于咽喉的污染菌 。因 此，留痰标本应先用 3%过氧化氢溶液漱口 ，弃前两口痰后取痰标本立即送检 ； ②经支气管镜肺活检 ，肺组织标本伊红 （HE）染色或过碘酸雪夫 （PAS）染色发现真菌是诊断的金 标准。 注： 1.基础病治疗 ，首先应去除病因 ，减少广谱抗生素 、糖皮质激素 、免疫抑制药等的用量 ，去除体 内留置导尿管，对粒细胞减少者采用升白细胞治疗 ； 2. 抗真菌治疗 ： 氟康唑对白色念珠菌有效 ， 可口服或静脉滴注 。 用量为 400mg/d ， 但克柔念珠菌 、 平滑念珠菌对氟康唑天然耐药。危重 、进展的非念珠菌感染 ，以两性霉素 B 首选 。一般为 0.5mg/(kg?d)静脉滴注 ，也可雾化 ，疗程 2~4 周 。两性霉素 B 疗效虽好 ，但毒性作用大 ，表现为 肝肾损害 、心律不齐 、头痛 、消化道不适 、寒战 、发热等，目前有两性霉素脂质体 。还 有新药伏立康唑 、卡泊芬净或米卡芬净 ，必要时可选；两性霉素 B 为侵入性肺曲菌病的首选 。 3.合并有细菌感染时 ，应选用敏感的抗生素治疗 。 4.半乳甘露聚糖试验 （GM 试验）是监测曲霉菌属细胞壁 上的特异性抗原，特异性较高 ；1,3-β-D葡聚糖抗原监测 （G 试验）用于确诊或很可能曲霉菌属特异性高达 95%。隐球菌感染多阴性 。46 | P a g e吸入性肺炎 长期医嘱：内科护理常规；一级护理①；鼻饲②；病重通知；吸氧 0.9%氯化钠注射剂 甲泼尼龙③ 甲硝唑 或 替硝唑 0.9%氯化钠注射剂 克林霉素 或 5%葡萄糖注射剂 头孢他啶 或 5%葡萄糖注射剂 头孢吡肟 或 5%葡萄糖注射剂 头孢哌酮/舒巴坦 或 5%葡萄糖注射剂 亚胺培南 或 5%葡萄糖注射剂 美罗培南 或 5%葡萄糖注射剂 万古霉素 250 40~80 0.4 0.8 250 0.6~1.8 100 1.0~2.0 100 2.0 100 2.0 100 1.0 100 2.0 100 1.0 ml mg g g ml g ml g ml g ml g ml g ml g ml g qd qd qd qd q4h q12~8h iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gtt iv gttq12h~8h iv gtt q12~8h q12~8h q12h iv gtt iv gtt iv gtt临时医嘱：血常规；痰培养+药敏；痰厌氧菌培养；胸部 X 线摄片；胸部 CT 检查；纤维支气 管镜；气管插管或气管切开（必要时）①最主要措施是防止食物或为内容物吸入 。昏迷者取侧卧位或头低位 ； ②尽早鼻饲，必要时气管插管或气管切开 ； ③糖皮质激素的应用 ：有人认为吸入 12h 内可大量使用 3~4d。47 | P a g e心血管系统心搏骤停 长期医嘱：内科护理常规、一级护理、病危通知、心电、血压、氧饱和度监护、吸氧、气管 插管、呼吸机辅助呼吸（潮气量 6～7ml/kg 或 500～600ml）；留置导尿；记 24 小时尿量 ① 临时医嘱：血常规、肝肾功能电解质血脂检查、心电图、心肺复苏（CRP） 、气管插管、电除 颤②、动脉血气监测、起搏治疗③ 肾上腺素 1 mg iv（可 5 分钟） 或 生理盐水 1 mg 气管内注入 肾上腺素 1 mg 5%葡萄糖注射液 20 ml iv(10min 内推 完) 胺碘酮 300 mg 生理盐水 50～100 ml iv ④ 25%硫酸镁 1～2 g 生理盐水 20 ml iv ⑤ 10%葡萄糖酸钙 5～10 ml ①心肺复苏（CPR）：包括开通气道（A）、人工呼吸（B）和胸外按压（C）。 A.开通起到采用仰头抬颌法、颈部外伤采用托颌法； B.人工呼吸时，每次持续吸气时间 1 秒以上，2 次人工通气后即胸外按压； C.无论单人或双人按压比例均为 30：2，以双掌根按压 ，幅度为 3～5cm，频率 100 次 /分 。 ②电除颤：双向波电除颤可以选择 150～200J，单向波选择 360J，一次单击无效应继续胸 外按压和人工通气，5 个周期的 CPR 后再次分析心律，必要时再次除颤； ③起搏治疗：对有症状的心动过缓 ，尤其是高度方式闯到阻滞发生在希氏束 一下； ④用于尖端扭转型室性心动过速、低镁血症、心室扑动和心室颤动者 ； ⑤用于高钾血症出发的心室颤动； 注：缓慢型心律失常、心事停顿多与低血容量、低氧、心脏压塞、张力性气胸、 药物过量、高钾血症有关，应设法起搏，并给予相应治疗。48 | P a g e充血性心力衰竭（以 60kg 为例） 长期医嘱：内科护理常规；一级护理①；低盐饮食；吸氧（必要时）；心电、血压、血氧饱和 度；记 24h 出入量；测体重 qd 卡托普利 或 依那普利 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯 或 阿米洛利② 或 氯化钾 美托洛尔 或 比索洛尔③ 地高辛④ 硝酸异山梨酯 12.5~50 2.5~10 50~100 20 20 5~10 1.0 5~50 2.5~5 0.125 10 mg tid po mg bid po mg qd po mg bid/tid po mg qd po mg qd po g tid po mg tid po mg qd po ~0.25 qd po mg tid po临时医嘱：生化全套（电解质、肾功能）⑤；B 型钠尿肽⑥或 NT-前端 B 型钠尿肽⑥；心电图； 心脏三位片；心脏彩超；动态心电图 5%葡萄糖注射剂[20ml] 毛花苷丙 0.9%氯化钠注射剂[10ml] ⑦② 呋塞米 NS 稀释到 多巴酚丁胺⑧③ NS ⑨④ 硝普钠 20 0.2~0.4 10 20~40 50 180 50 50 ml mg ml mg ml mg ml mg慢，5~10min 慢 iv（泵入） iv（泵入）①待患者心衰症状及体征缓解 ，心功能达到 II 级以下时，改为二级护理 ； ②用于心功 IV 级； ③用于心功 III 级以下； ④用于心功 II 级以上； ⑤应急查电解质、肾功能； ⑥B 型钠尿肽参考值 &100pg/ml，小于 100pg/ml 基本排除心衰 ，大于 400pg/ml 诊断心衰 ，准确率为 97%，在 100~400pg/ml 时要排除肺栓塞 、COPD、肾衰、安装心脏起搏器等 ； ⑦②给予呋塞米 60mg 静脉推注 ，5~10min 后 5mg/h 持续静脉泵入 。自静脉注射开始 ，至尿量 2500ml 时停止静脉泵入 。次日呋塞米的计量以前 1d 总计辆的 1/2 为基础计量，必要时适当增加计49 | P a g e量。血 清 Na&135mmol/L 者选用 10%葡萄糖注射液 ，血清 Na 130~135mmol/L 者选用 0.9%氯化钠注 射剂 5~10min 后 5mg/h 持续泵入； ⑧③⑨静脉泵入速度为 2.5~10μg/(kg?min)。由于盐酸多巴酚丁胺的半衰期短 ，所以必 须以持续静脉输注的方式给药 。开始输注后，大约在 10min 之内血浆多巴酚丁胺的浓度可以达到稳 定状态，因此，无需给予负荷剂量或大剂量快速注射 。能够使心排血量 （心输出量 ）增加的输注速 度范围为 2.5~10μg/(kg?min)。给药速度与治疗的持续时间必须根据患者的血液动力学参数 （心率和节律 、动脉压等）、心输出量和心室充盈压的测定值 （中心静脉压、肺毛细血管楔压 和左心房压）、肺充血和器官充盈的体征 （尿量 、皮肤温度和精神状态 ）进行调整。停药时要 逐渐减少剂量，不能突然停止使用盐酸多巴酚丁胺 。不要将其他药物与盐酸多巴酚丁胺混合在同 一 种溶液中使用 。配置好的静脉输注液必须在 24h 内使用； ⑨④静脉泵入速度开始为 0.3μg/(kg?min)，根据病情和血压逐渐增加用量 。一般速度为 0.5~8μg/(kg?min)，最大剂量可用到 40μg/(kg?min)。对心衰患者静脉泵入速度可以在 10~40μg/(kg?min)，每日静滴 8~12h，同时保证病人夜间休息 ，并监测血硫氰酸浓度 。本品为 强有力的血管扩张要 ，能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌 ，降低血压，降低心脏的前、后负荷 ， 从而减轻心肌负荷 ，降低心肌氧耗量 ，能使衰竭的左心室排血量增加 。亦能明显降低肺动脉压 ，对 肾血流量与肾小球滤过率无明显改变 。药物副作用有恶心 、呕吐、精神不安 、肌肉痉挛 、 头痛 、 皮疹 、出汗 、 发热等 。 大剂量连续使用时 ， 有肝肾功能损害的病人 ， 可引起发热等 。 大剂量连续使用时 ，有肝肾功能损害的病人 ，可引起血浆氰化物和硫氰化物浓度升高而中毒 。本品 可导致甲状腺功能减退 、正铁血红蛋白血症 、静脉炎和代谢性酸中毒 。急性左心衰 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；低盐流质饮食；半卧位（双腿下垂）；病危通知；吸 氧 4~6L/min；心电、血压、血氧饱和度监测 50 | P a g e依那普利 或 卡托普利 地高辛 氢氯噻嗪 或 呋塞米 螺内酯 硝酸异山梨酯 或 单硝酸异山梨酯5~10 12.5~25 0.125~0.25 25~100 20 20 10 30mg mg mg mg mg mg mg mgqd bid/tid qd qd bid/tid qd tid qdpo po po po po po po po临时医嘱：电解质（急）、肾功能（急）；血流动力学监测①；肝功能；中心静脉压检测；B 型钠尿肽或 NT-前端 B 型钠尿肽；血气分析；心电图；外科手术级血运重建；主动脉内球囊反 搏；左心辅助装置；持续性静脉-静脉血液滤过；心脏移植 NS 3 ml iv(慢) 吗啡 3 mg NS 稀释到 50 ml iv(泵入) ② 多巴酚丁胺 180 mg NS 稀释到 50 ml iv（泵入） ③ 硝酸甘油 50 ml 或 NS 50 ml iv（泵入） 硝普钠④ 50 mg 或 5-单硝酸盐④ 0.5 μg/(kg?min)④或 硝酸异山梨醇 或 硝普钠 或 脑利钠肽⑥1~10mg/h0.25 g/(kg?min) μ2μg/kg iv 25~50 20~100 10~100 40 0.2~.4 mg mg mg ml mg iv（慢） iv（慢） iv（慢） iv（慢）或 乌拉地尔⑤ 呋塞米 或托拉塞米 NS 西地兰⑧①用于血流动力学不稳定或合并严重肺疾病患者 ； ②静脉泵入 2.5~10μg/(kg?min)； ③0.5μg/(kg?min)起始；④根据血压及病情逐渐增加剂量直至满意 。参见充血性心力衰竭 ； ⑤用于紧急时 ，首剂后以 1~3μg/(kg?min)持续静滴； ⑥可视病情反复给药 ； ⑦20~30min 后可重复使用，最大剂量不超过 1.2mg；51 | P a g e注： 1.待病情好转 ，气促缓解，肺部粝В赏２∥Ｍㄖ亩痘だ恚晃跏币擞镁凭跗 ； 2.如有合并肾功能不全 ，应加大利尿药用量 ； 3.如有合并肺部感染 ，应加强抗感染 ； 4.吸氧宜采用究竟氧气吸入 ，氧气流量宜大 ； 5. 急性左心衰发作时往往血压较高 ， 周围血管阻力明显增高 ， 此时迅速降低周围血管阻力十分重要 。 方法有：吗啡皮下或静脉注射 ，硝酸甘油或硝普钠静滴 ，控制血压至（120~140）/(80~90)mmHg，往 往急性左心衰竭症状能迅速缓解 ； 6.如病人以气喘呼吸困难为主要 表现 ，无法与支气管哮喘急性发作鉴别 ，可用 5%葡萄糖液 250ml+氨 茶碱 0.25g 静滴； 7.急性左心衰竭症状控制后 ，根据病情按轻度或重度心力衰竭治疗52 | P a g e阵发性室上性心动过速 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；心电监护①；吸氧 维拉帕米 或 普罗帕酮 或 美托洛尔 临时医嘱：血常规；生化全套 5%葡萄糖液 维拉帕米 或 5%葡萄糖液 普罗帕酮 或 5%葡萄糖液 毛花苷 C③ 或 5%葡萄糖液 胺碘酮 20~40 5 20 70 20~40 0.2~0.4 20 150 ml mg ml mg ml mg ml mg iv iv iv iv②40~80 mg 0.5 g 25~50 mgtid tid bidpo po po①尤其是毛花苷 C、维拉帕米 、普罗帕酮 、胺碘酮静脉用药时应惊醒心电监护 ； ②不宜与美托洛尔合用 ； ③为心脏扩大 、心力衰竭者首选 。发作控制后改用地高辛口服维持 。 注： 1.阵发性室上性心动过速发作中止后进 一步检查（包括电生理检查 ）以确定其病因，病可行射频消融 术治疗； 2.阵发性室 上性心动过速发作初 ，可让病人自己使用各种简单的刺激迷走神经的操作 ，如做乏氏动作 、 按摩颈动脉窦或压迫眼球等终止发作 ； 3.预激综合征病人发生旁路正传的阵发性室 上性心动过速 （QRS 波增宽）时 ，禁用洋地黄类药物 （如 毛花苷 C）及维拉帕米； 4. 发作时伴有血流动力学障碍或 上 述方法无效时 ， 可选用同步直流电复律 ， 能量在 100~200J 为宜 。 但洋地黄中毒所致的心动过速以及有低血钾的患者不宜电复律治疗 。53 | P a g e心绞痛――稳定型 长期医嘱：内科护理常规；二级护理；低脂饮食 拜阿司匹林 或 氯吡格雷 普纳洛尔 或 美托洛尔 或 美托洛尔缓释片 或 阿替洛尔 或 比索洛尔 硝酸异山梨酯 或 单硝酸异山梨酯缓释片 洛伐他汀 或辛伐他汀 或 瑞舒伐他汀 或 血脂康 卡托普利 或 依那普利 或 培哚普利 或 贝那普利 或 福辛普利 硝苯地平控释片 或 非洛地平 或 氨氯地平 或 地尔硫卓缓释片 曲美他嗪 100 75 10 25 50 25 5 5 30 25 20 5 600 25 5 4 10 10 30 5 5 90 20 mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg qd qd tid bid qd bid qd tid qn qn qn qn bid tid bid qd qd qd qd qd qd qd tid po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；血沉、CRP；生化全套；甲状腺功能；糖耐量试验（必 要时）；心电图；24h 动态心电图；胸部 X 线片；全腹 B 超；心脏彩超；心电图运动平板试验； 核素心室造影（必要时）；冠状动脉造影（必要时）；冠状动脉旁路移植术（必要时）；经皮 冠状动脉介入治疗（必要时） 硝酸甘油片[0.5mg] 0.5 mg 舌下含服注： 1.所有患者只要没有用药禁忌证都应服用阿司匹林； 2.推荐使用无内在拟交感活性的 β受体阻滞药 。β受体阻滞药使用剂量应个体化 ，从小剂量开 始，逐渐增加剂量，以缓解症状 、心率不低于 50 次/分为宜 ； 3.所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 ，LDL-C 的 目标值 &2.6mmol/L，对于糖尿病或急 性冠状动脉综合征者治疗 目标为 LDL-C&2.07mmol/L。应用他汀类药物时 ，应严密监测转氨酶及肌 酸激酶等指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病 ；54 | P a g e4.在稳定型心绞痛患者中 ，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用 ACEI 类。55 | P a g e心绞痛――不稳定性 长期医嘱：内科护理常规；一级护理①；低脂饮食；心电监护；吸氧（3~5L/min）；卧床休息 阿司匹林 氯吡格雷 硝酸异山梨酯 或 单硝基异山梨酯 或 单硝酸异山梨酯缓释片 ③ 美托洛尔 或 比索洛尔 洛伐他汀④ 或 辛伐他汀 或 瑞舒伐他汀 那屈肝素 或 依诺肝素（克赛）②300 75 10 20 40 25 5 20 20 5 mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg U Uqd qd qid bid qd bid qd qd qn qn q12h q12hpo po po po po po po po po po ih ih临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；血沉、CRP；生化全套；心肌损伤标志物；凝血酶原时 间（PT）；凝血酶时间（TT）；活化部分凝血活酶时间（APTT）；D-二聚体测定；口服葡萄糖 耐量试验（OGTT）（必要时）；心电图；24h 动态心电图；胸部 X 线片；心脏彩超；冠状动脉 造影；冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 阿司匹林 300 mg st 嚼服 ⑤ 硝酸甘油 0.5 mg st 舌下含服 5%葡萄糖注射剂 250 ml iv 5μ ⑥ g/(kg?min） 硝酸甘油 20 mg①3~5 天内若患者病情稳定 ，无明显的心绞痛发作 ，可改为二级护理 ，可下床适当活动 ； ②3 天后改为小剂量 50~150mg/d； ③此类药物可以根据病情选择剂量和服用方法 ，详见稳定型心绞痛 ； ④此类药物可以根据病情选择剂量和服用方法 ，详见稳定型心绞痛 ； ⑤5~10min 后可重复使用 ； ⑥静脉泵入 2.5~10μg/(kg?min)，根据血压调整剂量 ，应用 24~48h。 注： 1.所有患者只要没有用药禁忌证都应服用阿司匹林 ，如不能耐受可用氯吡格雷 替代； 2.如无禁忌（如肺水肿、急性左心衰、支气管哮喘、严重窦性心动过缓或 II 度以上房室传导阻 滞）应常规服用 β受体阻滞剂，β受体阻滞剂使用剂量应个体化 ，从较小剂量开始 ，逐渐增加计 量，以缓解症状 、心率不低于 50 次/分为宜 。56 | P a g e3.变异性心绞痛患者应慎用 β受体阻滞剂 ，应首选钙拮抗药 ，如地尔硫卓 （合贝爽）90 4.所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 ，LDL-C 的 目标值 &2.6mmol/L，对于糖尿病或急 性冠状动脉综合征者治疗 目标为 LDL-C&2.07mmol/L。应用他汀类药物时 ，应严密监测转氨酶及肌 酸激酶等指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病 ； 5.在稳定型心绞痛患者中 ，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用 ACEI 类； 6.胸痛后复查 ECG。57 | P a g e心房颤动（急性发作） 长期医嘱：内科护理常规；一级护理；普通饮食；病重通知；吸氧 ① 地高辛 0.125~0.25 mg 胺碘酮 200 mg 阿司匹林肠溶片 75~150 mg 临时医嘱：血常规；生化全套；心电图；胸部正侧位片 5%葡萄糖液 20~40 ml ② 毛花苷 C 0.2~0.4 mg 或 5%葡萄糖液 20~40 ml 维拉帕米 5 mg 或 5%葡萄糖液 20 ml 胺碘酮 150 mg 或 5%葡萄糖液 200 ml 胺碘酮 150 mgqd tid qdpo po po iv（缓慢） iv（缓慢） iv iv gtt①地高辛可终止初发或新近发作的房颤 ，可作为心功能障碍患者的首选治疗 ； ②预激综合征伴心房颤动者禁用洋地黄制剂 ，也不宜用维拉帕米 ，可用普罗帕酮或胺碘酮静脉注射 或滴注 ： 1.新近发生的持续心房颤动 ，在排除病窦 、慢 -快综合征后，应考虑采用复律治疗 ； 2.伴明显血流动力学改变 ，如预激综合征并发房颤者 ，易首选复律 。58 | P a g e高血压病 长期医嘱：内科护理常规、一级护理或二级护理①；低盐②低脂饮食 ③ 拜阿司匹林 100 mg ④ 双氢氯噻嗪 6.25~25 mg 或 吲达帕胺缓释片 1.5 mg 或 呋塞米 20~80 mg 或 螺内酯 25~50 mg ⑤ 美托洛尔 50~100 mg 或 比索洛尔 2.5 mg 拉贝洛尔 200~400 mg 或 卡维地洛 12.5~50 mg 卡托普利⑥ 25~100 mg 或 依那普利 5~40 mg 或 苯那普利 5~40 mg 或 雷米普利 1.25~20 mg 或福辛普利 10~40 mg 或 培哚普利 4~8 mg 或 咪达普利 2.5~10 mg 厄贝沙坦⑧ 150~300 mg 或 替米沙坦 20~80 mg 或 缬沙坦 80~160 mg 或 氯沙坦 25~100 mg 或 坎地沙坦 8~32 mg ⑦ 硝苯地平控释片 30~60 mg 或 非洛地平缓释片 2.5~20 mg 或 尼群地平 20~60 mg 或 氨氯地平 2.5~10 mgqd qd qd bid qd~bid qd~bid qd bid bid bid~tid bid qd~bid qd qd qd qd qd qd qd qd qd qd qd bid qdpo po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po临时医嘱：三大常规；血沉、CRP；生化全套；同型半胱氨酸；24h 尿蛋白定量；尿微量 白蛋白；眼底检查；心电图；24h 动态血压；胸部 X 线片；心脏远达片；心脏彩超；颈部血 管彩超；双肾及双肾上腺彩超、CT；血儿茶酚胺、肾素、醛固酮、皮质醇测定； 肾动脉造影①1 级和 2 级高血压时给予二级护理 ，3 级护理高血压时给予 一级护理； ②WHO 建议每人每日食盐量不超过 6g; ③只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林抗血小板治疗 ；59 | P a g e④利尿剂：疗效确切 ，价格低廉 ，已证明能降低高血压病人心 、脑血管并发症的发生率 。注意 有通风病人禁用氢氯噻嗪 ，氢氯噻嗪可能对糖代谢 、脂代谢有不良影响 ， 使用时要注意观察血糖 、 血脂。氢氯噻嗪也能引起低钾 、低镁 ； ⑤有支气管哮喘、病态窦房结综合征 、严重房室传导阻滞 、严重新功能不全时要谨慎使用或 减量使用 β 受体阻滞剂 ； ⑥血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI：是 一类安全 、有效的降压药物 。ACEI 能明显降低高血压病 心血管和肾脏并发症的产生 ，且能预防和逆转高血压引起的心肌 、血管平滑肌的肥厚 。咳嗽}