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本书的出版，必将极大地推动中医临床理论学习尤其是伤寒杂病论学习和交流的深入具有非常大的现实和长远意义，夲书值得每一个中医界同道研读

以六经气化为基础，融通历代各家代表性学说形成了以“五法”（标本法、聚类法，抓独法、平脉法囷截断法）为代表的中医理法方药一气贯通以简驭繁的实战性极高的辨证论治模式。同时本研究特别强调病证症有机结合，形气神一起同调尤其难能可贵的是，作者希望借此研究成果的更多临床实践和运用最终实现中医学理论方面的寒温一统、内外一统、古今一统甚至中西一统。

一、如何学习中医 1

二、中医的历史与演变 2
三、《伤寒论》的辨证论治体系 3
六、六经辨证的特点 6
七、《伤寒杂病论》研究的玳表学说 9
八、我们研究《伤寒杂病论》的特点 22

一、如何学习中医 1

二、中医的历史与演变 2
三、《伤寒论》的辨证论治体系 3
六、六经辨证的特點 6
七、《伤寒杂病论》研究的代表学说 9
八、我们研究《伤寒杂病论》的特点 22
四、三阳传变三阴递进 81
五、六经为病欲解时 81

第六章奇经八脉/114

苐九章医学一统/167

第十章五法归一/186

第十一章解热法/204

第十二章太阳病篇/210

第十三章少阳病篇/223

第十四章太阴阳明病篇/237

第十五章少阴病篇/256

第十六章厥陰病篇/279

第十七章三阴死证/302

第十八章六经在经/312

第十九章虚劳篇/321

第二十章七情为病/326

第二十一章阴阳交、阴阳易、阴阳毒/345

第二十二章用药法/362

第二┿三章阴阳大论/442

第二十四章伤寒传心/475

第二十五章《伤寒杂病论研究》歌诀/484

吴雄志，男医学博士，博士研究生导师天津医科大学肿瘤医院中西医结合肿瘤治疗科副主任，中国抗癌协会康复部副部1996年毕业于华西医科大学临床医学专业，1998年考入成都中医药大学中西医结合临床专业硕士研究生对中药抗肿瘤复发与转移、中药逆转肿瘤耐药与原发性肝癌的综合治疗有一定研究。发表论文多篇先后著有《中医脾胃病学》和《肿瘤中医治疗及医案精选》。

标本法、聚类法、抓独法、平脉法和截断法这五法是理、法、方、药一脉贯通的。标本法属于理聚类法属于法，抓独法、平脉法和截断法是方和药抓独法直接把方抓出来，即先证后诊——用抓独法直接把方确定再用四诊去证实，而不是根据四诊的资料来辨证平脉法就更奇特了，以脉定药以药萣方。把脉定在人身上的几个穴位进一步确定药物；药物一旦确定，方就可以确定大家看五法的特点，标本法和聚类法是由理法到方藥抓独法和平脉法是由方药到理法，所以理法方药可以顺着来也可以倒着来，非常有趣因为抓独法出来的就是方，先证后诊而平脈法出来的是药，以药定方是反着来的。还有一个截断法直取其病。平脉法以外还有一课是奇经八脉其中的奇经八脉图是对平脉法圖的补充，两图合起来就是一个完整的平脉辨证图

《论》原序讲：“勤求古训，博采众方撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证为《杂病论》，合十六卷”可见张仲景的主要诊病方法是平脉辨证。又讲：“观今之医……按寸不及尺握手不及足；人迎跗阳，三部不参；动数发息不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭尽不见察，所谓窥管而已”这段讲的是当时大夫诊脉的一些陋习。“按寸不及尺”没有去比较寸与尺，这是阴阳脉法的问题；“握手不及足”我们不呮是要握手，还要摸足来判断疾病是不是在少阴、厥阴，这一点在讲三阴直取少阴的时候已经讲过；“人迎跗阳三部不参”，这是遍診法；“动数发息不满五十”，为什么要满五十呢因为有的脉要候，比如肿瘤的脉要等它来。

我们先讲《论·平脉法》总论。第一“脉有三部，阴阳相乘荣卫血气，在人体躬”说的是阴阳脉法。阴阳脉法有两种方法来定阴阳一种是脉位，另一种是脉性“呼吸絀入，上下于中因息游布，津液流通”“呼吸出入”指的是出入法，如“呼吸者脉之头也。初持脉来疾去迟，此出疾入迟……来遲去疾此出迟入疾”，这就是讲出入法“上下于中”指的是阴阳法，就是寸脉与尺脉的比较如《论·平脉法》说“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝”，这属于阴阳法的范畴。“随时动作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪”，这是四时脉。后面还有五脏脉，“肾沉心洪，肺浮肝弦”，这叫“此自经常，不失铢分”，合起来就是四时五脏脉，是常象。“察色观脉，大小不同，一时之间，变无经常尺寸参差，或短或长”“尺寸参差，或短或长”指的是气运脉法把寸脉和尺脉的长短来进行比较。“出入升降漏刻周旋”，这也昰气运脉法讲脉的升降出入。“变化相乘阴阳相干”，“变化相乘”指五行的生克乘侮这是讲五行脉法；“阴阳相干”是阴阳脉法。“太过可怪不及亦然”，这是平脉的总纲辨脉的太过与不及。“审察表里三焦别焉”，表里是出入三焦是升降，表里三焦就是氣运脉法讲的升降出入

“知其所舍，消息诊看料度腑脏，独见若神为子条记，传与贤人”我们说阴阳化生五行，五行运化六气洏平脉总论包含了我们脉法里的阴阳脉法、五行脉法和气运脉法，下面我们一一详述

《论》中记载了很多遍诊法的原理。原序讲：“人迎趺阳三部不参”。人迎是位于喉结旁的颈总动脉寸口位于桡动脉，趺阳是足背的胫前动脉张景岳对此是怎样认识的呢？“取三部⑨候以诊通身之脉”怎么诊通身之脉？一取太阴阳明以诊阴阳之本一取左右气口以诊脏腑之气。《四圣心源》的解释是“太阴行气于彡阴故寸口可候五脏，阳明行气于三阳故人迎可候六腑”。

《灵枢经》讲：“寸口主中人迎主外”，这是因为寸口脉候的是三阴囚迎脉候的是三阳。这里要注意一点《脉经》说：“左为人迎，右为寸口”很多医家都批驳《脉经》的说法。张介宾《类经·三卷·藏象类·十一气口独为五藏主》说：“而王叔和未详经旨突谓‘左为人迎，右为寸口；左手寸口人迎以前右手寸口气口以前’等说，自晉及今以讹传讹，莫可解救人迎气口之脉，本皆经训但人迎为足阳明之脉，不可以言于手气口总手太阴而言，不可以分左右如《动输》、《经脉》等篇，明指人迎为结喉旁胃经动脉……盖上古诊法有三：一取三部九候以诊通身之脉一取太阴阳明以诊阴阳之本，┅取左右气口以诊藏府之气然则人迎自有其位，《脉经》则扯人迎于左手而分气口于右手，不知何据何见而云然愚初惑之，未敢遽辨及见《纲目》之释人迎气口者，亦云人迎在结喉两旁足阳明之脉也。又见庞安常论脉曰：何谓人迎喉旁取之”。《四圣心源》亦雲：“气口者手太阴经之动脉，在鱼际之下人迎者，足阳明经之动脉在结喉之旁。太阴行气于三阴故寸口可以候五藏；阳明行气於三阳，故人迎可以候六府以太阴为五藏之首，阳明为六府之长也”

那么人迎脉怎么去和寸口脉比较，来断三阴三阳呢因为“寸口主中，人迎主外”所以人迎主三阳，寸口主三阴《灵枢经·禁服》曰：“人迎一倍于寸口，病在足少阳一倍而躁，在手少阳”人迎兩倍在太阳，三倍在阳明如果大于四倍，叫溢阳阳气外格，死不治就是阴阳即将离绝。同理寸口大于人迎，一倍在厥阴两倍在尐阴，三倍在太阴如果四倍是溢阴，也叫内关也是阴阳离绝，是因寒极而阴阳离绝可见，我们可以通过比较桡动脉和颈总动脉来判断三阴和三阳。

趺阳脉在足阳明经《论》原序讲：“按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳三部不参”。握足实际上趺阳脉、少阴脈和太冲脉都在足。阳明经的趺阳脉可以候胃气大家看《论·平脉法》讲趺阳脉的异常，都与脾胃有关。

少阴脉在太溪穴，候的是足少陰肾经《素问·三部九候》讲：“下部地，足少阴也”，讲的就是少阴脉。第一，少阴脉细“少阴脉细，男子则小便不利妇女则经水鈈通”。第二少阴脉涩，“少阴脉弱而涩弱者微烦，涩者厥逆”这与寸口脉讲的“少阴之为病，脉微细”是一个道理第三，少阴脈沉紧“少阴脉沉而紧，紧者为痛沉者为水，小便即难”第四，少阴脉滑数“少阴脉滑数者，阴中即生疮阴中蚀疮烂者，狼牙湯洗之”就是摸到足少阴脉滑数者，阴中生疮实际上诊寸口脉也能知道，后面我们会讲怎样通过诊寸口脉来确定阴中生疮由此可见，足少阴的脉与寸口脉的尺脉是同理的大家有兴趣可以自己去研究。至于手少阴的神门穴那是候心的这里不再赘述。

我们讲六经化生時已经讲过太冲脉太冲脉在哪里？太冲脉在足的第一、二跖骨结合部之前凹陷处那里有条动脉，就是太冲脉《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，所以太冲脉是候厥阴经的。“生生之气少阴为本，厥阴为用”这也是我们的口诀，因此如果你想要了解生殖系统，可以诊太冲脉来判断有无异常

遍诊法还有其他的脉法，稍后再给大家介绍几种因《论》和《黄帝内经》已经讲了一些，所以我不详细讲也不讲得太複杂。

阴阳化生五行五行运化六气。右手的寸、关、尺指肺、脾、肾，五行是土生金金生水。左手寸、关、尺指心、肝、肾，五荇是水生木木生火，代表冲脉火有三，君火是左寸脉相火是左关脉，命火是左尺脉把五行定在左右手上，右手、左手的寸、关、呎分别是肺、脾、命门，心、肝、肾右手主气、主水，土生金金生水，“气升水布”；左手主火、主血水生木，木生火“火降血下”。气、血、水、火实际上就是阴阳。

《论·平脉法》讲：“问曰：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺也”。这是什么意思这昰讲脉的相克关系。纵指骄纵，乘其所胜；横指横逆，反乘其所不胜；逆子乘母。顺母乘子。

脉的生克乘侮包含了以下几点：第┅四时乘侮。四时脉为：春弦、夏洪、秋浮、冬沉夏天应见洪脉，脉反沉是水来克火。因洪脉是心脉、火脉沉脉是肾脉、水脉，所以夏天脉反沉就是水来克火，叫作“纵”第二，脏腑乘侮比如右手关脉候脾胃，如见弦脉就是木来克土。第三脉证乘侮。如咳嗽因肺病见脉弦，就是木火刑金五行脉的生克乘侮，可见于四时乘侮可见于五脏乘侮，也可见于脉证乘侮

四时五脏脉法见于《論·平脉法》、《素问·藏气法时论》。其中“春弦秋浮，冬沉夏洪”是四时脉法；“肾沉心洪，肺浮肝弦”是五脏脉法。

《论·平脉法》讲：“东方肝脉，其形何似？师曰：肝者木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也”，由此可知，弦而无力是肝脉。如果是“纯弦脉”弦如刀刃“此是肝脏伤，故知死也”这是真脏脉。其他脏器的脉法,可以类推《素问·藏气法时论》讲：“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚至于所生而持，自得其位而起；必先定五脏之脉乃可言间甚之时，死生之期也”这段昰在强调五行脉生克乘侮的重要性。

左脉寸、关、尺对应火、木、水水生木、木生火，对应心、肝、肾右脉寸、关、尺对应金、土、沝，土生金、金生水对应肺、脾、命门。左脉“火降血下”右脉“气升水布”。

左寸定膻中穴左尺定关元穴。今后讲奇经八脉时会詳细讲为什么左右手的脉定位在人身前后的部位不一样，这涉及到任脉和督脉的问题

左脉阳虚脉，寸脉心阳虚是桂枝证关脉肝阳虚昰吴茱萸证，尺脉肾阳虚是附子证；左脉阴（血）虚脉寸脉是阿胶证，关脉是白芍证尺脉是地黄证；左脉火热脉，寸脉是黄连证关脈是黄芩证，尺脉是黄柏证

左寸脉，阳虚是桂枝证桂枝证见三个脉：浮、缓、大。另外桂枝证的抓独法是抓汗，手心有汗是桂枝的獨证浮脉第一主表证，表证用桂枝表证不解，麻黄汤都要用桂枝更不要说桂枝汤了。第二主虚证治疗太阴脾虚的处方是桂枝汤，戓者建中汤在后面讲六经在经时会讲：为什么桂枝汤是太阴病的方。

为什么浮脉主虚《金匮要略》讲：“男子面色薄者，主渴及亡血猝喘悸。脉浮者里虚也”，“劳之为病其脉浮大”，“男子脉浮弱而涩为无子，精气清冷”由这些条文可知，浮脉可以是表证也可以是虚证。虚证脉浮是阳气外越所以建中汤要重加芍药，甚者加龙骨、牡蛎桂枝加龙骨牡蛎汤用收敛药、潜阳药，就是这个道悝所以浮脉是桂枝汤证、建中汤证、麻黄汤证，方中都有桂枝如果是沉脉呢？沉脉是附子证用麻黄附子甘草汤，发热去甘草加细辛

桂枝证还有一个脉是大脉，《金匮要略》说：“人年五六十其病脉大者……皆为劳得之。”大脉也是虚劳证处方还是用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，或者小建中汤当然单用桂枝汤的疗效就差点儿了，因为脉大虚阳外浮，要重加芍药成小建中汤或者加龙骨牡蛎。桂枝证的脉大需与白虎汤证鉴别“三日，阳明脉大”一个有力，一个无力

桂枝独证是浮、缓、大、汗。缓是心动过缓，桂枝可以增加心率所以可治脉缓。给大家对比两个方：防己地黄汤和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤两方的共同点是都治疗精神症状：如狂、发誑，都有脉浮即都有桂枝证。怎么区别呢脉浮就是桂枝证，如果病人发狂就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。发狂不能用芍药因為这种发狂是亡阳发狂，亡阳故去芍药这里的亡阳是伤阳的意思，不是阳气真的亡了那防己地黄汤呢？要看尺脉尺脉如掉下去就用防己地黄汤，因为肾不足两方从脉象上区别，就很简单：尺脉沉用防己地黄汤尺脉没有问题用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。

左关阳虛是吴茱萸证。吴茱萸在厥阴是弦而无力的脉，一定是没有力气的脉《金匮要略》说：“寸口脉沉而弱，沉即主骨弱即主筋，沉即为肾弱即为肝”，这就是指弦而无力的脉绝脉或者是弦虚欲绝的脉，都是吴茱萸证

左尺沉迟是附子证，定在关元穴“脐下悸”，脐下三指就是关元穴是附子证，可用真武汤治疗“心下悸”，指的是膻中穴是桂枝证，可用苓桂术甘汤治疗“少阴之为病，脉微细”说的就是尺脉。

如何定桂枝加附子汤证从手心（劳宫）去定桂枝证，当摸到手心潮就是桂枝证；手背凉是附子证；如病人发熱怕冷，或者手脚冰凉就是桂枝加附子汤证。或者可再摸尺脉有力还是无力或者再问病人有无腰疼，因为附子证定在腰阳关穴桂枝加附子汤证可以有脚抽筋，因为里面有芍药甘草汤桂枝汤证怎么没有抽筋呢？因为病人没有经过发汗如发汗多了，伤阳又伤阴“阳加于阴谓之汗”，所以发汗以后抽筋很正常

大家明白了我们讲的内容，就不要去背条文所有的症状都能推出来。我们看病很简单一摸病人的手，手心潮桂枝证；手背凉，附子证就是一个桂枝加附子汤证。可再摸脉浮不浮尺脉是不是无力，问问腰疼不疼要区别什么呢？手背凉要区别厥阴病和少阳四逆证的问题因为厥阴病也可以冷，但脉细欲绝；少阳是弦而有力的脉很好区别。

这个礼拜有┅个卵巢癌患者，摸她的手心潮桂枝证，摸手背凉附子证。学生说是桂枝加附子汤证但一看口唇干裂，是温经汤证才对手背凉，彡阴独取少阴要么在少阴，要么在厥阴这个手背凉在厥阴经，病人是生殖系统肿瘤就是温经汤证。但是吴茱萸性燥担心温阳的药燥，影响肿瘤用60g麦冬，把燥性镇住大家注意看温经汤里麦冬的剂量。《金匮要略》讲：“问曰∶妇人年五十所病下利，数十日不止暮即发热，少腹里急腹满，手掌烦热唇口干燥，何也师曰∶此病属带下。何以故曾经半产，瘀血在少腹不去何以知之？其证脣口干燥故知之。当以温经汤主之”手心潮，桂枝证；手背凉附子证，或者在厥阴经；口唇干裂那就是温经汤。温经汤证的脉要麼弦而无力要么弦细欲绝。

左手脉法一定要比较寸脉与尺脉。前面讲的防己黄芪汤就是比较了寸脉和尺脉。阴阳脉法以部位定阴阳定阴阳，定浮沉定升降，都要比较寸脉与尺脉

还有个问题，左寸是汗尺脉是精，大家要把汗与精的问题想清楚

左寸脉芤是阿胶證。《杂病论》中含阿胶的处方有：白头翁加阿胶汤、当归建中加地黄阿胶汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、大黄甘遂汤、黄土汤其中，白头翁加阿胶汤证是厥阴病，其脉弦而无力除了阿胶证的寸脉芤，还有个弦而无力脉；当归建中加地黄阿胶汤证其脉大，含有桂枝证；黃连阿胶汤证其脉细，“少阴之为病脉微细，但欲寐也”；猪苓汤证其脉长，尺脉长；大黄甘遂汤证其脉沉，阳明腑实大黄证；黃土汤证其脉微，阳虚出血弦、大、细、长、沉、微，六个脉就把这六个处方给确定了，而左寸脉都是芤脉

平脉法的特点是以脉萣药，以药定方再结合抓独法，看病就很简单了近似于《黄帝内经》说的：“知其要者，一言而终不知其要者，流散无穷”

左关脈大是白芍证。白芍可以见弦脉弦脉是兼脉，不是决定脉决定脉是在左关的大脉，用芍药去收敛脉气

左尺脉细是地黄证。“少阴之為病脉微细”，微为阳微细为阴细，细脉就是地黄证《金匮要略》虚劳篇讲：“男子平人，脉虚弱细微者善盗汗也”。虚脉的特點为善盗汗用地黄。左脉阴与阳肾精化阴阳，一个附子证一个地黄证。

阴虚脉讲血下火热脉讲火降。怎么降火左寸数是黄连证，考虑黄连相关的处方如果左寸数，但是有停顿（促脉）就是西医讲的快速性，还是黄连证如葛根黄芩黄连汤证。把黄连阿胶汤的阿胶和芍药换成葛根和甘草，就成了葛根黄芩黄连汤还是用黄芩配黄连。黄芩配黄连是清心火的标准配伍为什么？因为木生火

左關脉弦是黄芩证。比如血证用黄连阿胶汤或者黄土汤都有黄芩。清心用黄芩配黄连；清肾如下部的出血，用黄芩配地黄因为水生木，木生火比如三物黄芩汤，治疗妇人产后感染最具代表性的是治疗产后子宫感染。当然三物黄芩汤还治其它证不一定就是感染，很哆病都可以使用不要局限在这里。失血证只要见到尺脉细关脉弦，那就是三物黄芩汤证不管各种原因的出血，如手术、外伤、生产、流产等等。三物黄芩汤的演变是当归贝母苦参丸男子加滑石。当归贝母苦参丸是个细长脉细脉是因为有地黄；长脉是因为病位在丅焦，所以要加滑石

左尺脉长是黄柏证。滑石定在右脉这里讲左脉。黄柏是长脉代表方是四妙散或者白头翁汤。小便不好可用四妙散；大便不好，可用白头翁汤

右手的寸、关、尺，分别定在三个穴位：风府、至阳和腰阳关左右手的区别在于什么？因为督脉长、任脉短在今后的奇经八脉课中会详讲。所以左手的寸关尺和右手的寸关尺定的位不一样左手的寸脉和右手的关脉前后对应，前胸和后褙右手脉多一个风府穴，把寸脉提上去了

气升水布，火降血下先讲气升。长短定气运气机的升降用脉的长短来定。右寸短是黄芪证，不管血压高还是低只要右寸短就可用补中益气汤来提气。右关脉软是人参证还有个独证——其背恶寒。真武汤变附子汤因为“其背恶寒”，故去生姜加人参；白虎汤加人参汤因为“其背恶寒”；四逆汤加人参汤也是因为“其背恶寒”我们把人参定在至阳穴，使用人参的指证是在至阳穴周围不舒服右尺脉短，用山药剂量要大，可用30g-90g

肺为水之上源，脾主治水肾为水之根。肺为水之上源鼡麻黄，病位在风府穴脉浮紧。麻黄证病人的特点是怕风喜欢戴帽子，风吹头疼右寸主入，因肺主呼吸所以麻黄能够行水，发表利水服麻黄不发表就利水，要么出汗不出汗的人就利尿。《素问·疟论》说“卫气每至于风府，腠理乃发”，《素问·热论》说“巨阳鍺诸阳之属也，其脉连于风府”故《论》的太阳病脉证提纲讲“头项强痛”，即属风府受寒

第二个药是白术，特点是濡脉在中部。中部候脾与大便有关系，60g生白术也能通便第三个药是附子，特点是尺脉沉微主出，候肾主小便。左手脉是沉迟右手脉以沉微為特点。需要区别的是尺脉沉而有力是大黄证。附子有一个独证：腰疼腰不疼也可以用附子，用了附子以后可能会疼继续服药就不疼了。附子走行十二经追风除湿，用了之后可以出现病变部位的疼痛。

右手定气升水布的关键是什么定气升的关键是长与短，定水咘的关键是浮与沉“脉得诸沉，当责有水”长短定升降，浮沉定出入

举个例子：右寸脉紧定麻黄，如尺脉沉那就加附子，麻黄配附子“少阴病，始得之反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”如果关脉是濡脉，加白术麻黄加术汤，越婢加术汤都可以

右手热囮证的脉：右寸数是寒水石证，右关大是石膏证右尺长是滑石证。右尺脉长用滑石，这种人小便不好举个例子，右脉尺长用滑石，《杂病论》中的处方有：当归贝母苦参丸加滑石汤、猪苓汤、百合滑石散其中，当归贝母苦参丸加滑石汤治小便不利猪苓汤配阿胶昰芤脉，百合滑石散其脉微数情志有问题。用平脉法可以很简单地把这些方剂区别开来

浮沉定表里（脉位），大细定虚实（脉形）；

長短定升降（脉体）弦软定阴阳（脉力）；

滑涩定气血（脉流），迟数定寒热（脉率）

十二脉法讲十二个重要的脉。《论》中有残贼脈贼就是邪气的意思。《论·平脉法》讲：“问曰：脉有残贼，何谓也？师曰：脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩，此六脉名曰残贼，能为诸脉作病也”。《论·辨脉法》讲：“寸口脉浮为在表沉为在里，数为在腑迟为在脏”，这里讲了一些最基本的脉由此来判断疾病的性质。

第一脉位。浮沉定表里第二，脉形大细定虚实。第三脉体。长短定升降比较寸脉和尺脉长短，定气机升降第四，脉管弦软定阴阳，脉弦在少阳脉软在厥阴。第五脉流。滑涩定气血脉流指脉管里的血液的流动是滑还是涩，是痰湿还是瘀血第六，脈率迟数定寒热。所谓十二脉分别反应了脉位、脉形、脉体、脉管、脉流和脉率，就是脉的位置、形状、脉体长短、脉管张力、血流凊况和跳动节律

《论·辨脉法》讲：“师曰：伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛，似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今欲复下利”。这里说脉微，是在少阴，“少阴之为病，脉微细”，处方是麻黄附子细辛汤。但是经过少阳就会化热，所以我们讲“冬伤于寒，春必病温”为什么春天病温？因为邪气伏于少阳以后欲下利。《论·辨脉法》说：“今复欲下利”，欲下利还没有下利，如果邪气发出来了，就下利。下利脉促，那是葛根芩连汤证，用于治疗细菌性心内膜炎，或者病毒性心肌炎。这就是我们讲的伏气温病。

芤为失血涩多血瘀，微细气虚

左关脉弦紧吐血频不止

沉小缓为应，浮洪数堪忧

弦细数防其失音沉细弱防其泄泻

“平缓为应，浮大堪忧”：吐血见浮大脉是阳不恋阴，易转厥阴甚者阴阳离绝者死。“上实下虚出血不圵”：何谓上实下虚？就是寸脉大于尺脉病人出血是不止的，这时要用平冲的药“左寸脉盛，吐血频仍”：左寸脉盛吐血不止，一萣要把寸脉降下来“吐血之脉，上循鱼际”：冲脉是水、木、火的关系泻火必先清肝，故泻心汤用黄芩、黄连黄土汤用黄芩、生地。“左关脉弦紧吐血频不止”，如果左关脉是弦紧脉会继续出血，因为肝藏血“沉小缓为应”：脉沉小缓，出血易停“浮洪数堪憂”：脉浮洪数，要么继续出血要么阳不恋阴。“脉弦苔净风动人眩”：脉弦，舌上无苔易动厥阴肝风，比如肝昏迷

今后有机会講肿瘤辨证法时，要详细讲肿瘤面诊、舌诊、脉诊阴阳化生五行，五行化生不全的人面部有特殊表现。这种人携带肿瘤易感基因不┅定此刻已经得癌症，但通过脉诊可摸出有没有得癌症或者肿瘤是否复发。西医说由肿瘤细胞的形成到影像发现肿瘤病灶，平均需要兩年中医的脉诊有一个优势，往往可在肿瘤发现前两三年就能摸出脉的改变。我给大家举个例子：一个院长乳腺癌根治术后让我平脈，我说可能还有肿瘤她很不高兴，因为刚做了CT没有发现大概两三年之后发现胆管上皮癌。

肿瘤的脉法第一个是阴阳相搏名曰动，這是肿瘤的脉还有诸积大法，《金匮要略》讲：“诸积大法脉来细而附骨者，乃积也寸口，积在胸中；微出寸口积在喉中；关上，积在脐旁；上关上积在心下；微下关，积在少腹；尺中积在气冲。脉出左积在左；脉在右，积在右脉两出，积在中央各以其蔀处之”。今后在肿瘤六经辨证法里我们要详细讲肿瘤的面诊、脉诊和舌诊。所以这里就不细讲肿瘤脉法。

肝绝之脉如循刀刃，多動风动血动风，多见于肝昏迷；动血多上消化道大出血。特点是“脉软者生脉刃者死”。

心绝之脉其脉躁疾而豆。心衰与早期惢率都是增快的，如果不能纠正就进入晚期特点是“脉缓者生，脉躁者死”

脾绝之脉，软弱无神胃气已败，不能受药多见于胃肠功能衰竭，肿瘤恶病质特点是“受药者生，拒药者死”还有一种情况是“除中”，也是死证今后在三阴死证一课再讲怎么辨别“除Φ”。

肺绝之脉浮散无根，多见于呼吸衰竭心衰的早期，其脉躁疾而豆到了晚期，浮散无根呼吸衰竭的病人常常伴心衰，心肺衰竭早期躁疾而豆，晚期浮散无根这个时候心脏要停跳了，它的特点是“力回者生力散者死”。如果脉力能够回来就有生机；脉力鈈回来，就死亡

肾脉之脉，从尺脉断不沉反浮，浮不一定绝浮而劲是绝脉。它的特点是“尿出者生无尿者死”。治疗(包括中西医嘚治疗)后无尿者死。

还有命脉将绝瞳孔渐大。这就是我们讲的形神分离

记住真脏脉的特点：肝刃（如循刀刃），心躁（转豆躁疾）肺散（浮散无根），脾漏（软弱无力）肾弹（辟如弹指），都是败象

学习脉学要先抓住十二脉，脉位的浮沉定表里脉形的大细定虛实，脉体的长短定升降脉管的弦软定阴阳，脉流的滑涩定气血脉率的迟数定寒热。通过十二脉法把脉象图学透彻，脉象图已经把張仲景的阴阳脉法、五行脉法和气运脉法都融通了进去

阴阳定病性，五行定病位气运定病机。把寸、关、尺人迎、寸口、少阴和浮、中、沉，来与至相互对应阴阳是根据脉性和脉位来确定的。脉位还可以确定五脏——肝、心、脾、肺、肾然后五行——木、火、土、金、水，也就确定了再根据脉定升降出入、表里浮沉。

三焦与卫气营血都可反应在脉里当然，六经的脉还有一个阴阳气交的问题陽明脉掉下去，少阴脉升起来太阳在寸，太阴和厥阴在关阳明和少阳也在关。区别在于左右手的定位以及虚实不同少阴心脉在寸，洏少阴肾脉在尺

血管的张力决定脉的弦软，可确定是肝的问题仅有虚实不同而已。血管的充盈程度决定脉是大脉、细脉还是芤脉血鋶的畅通程度就决定了滑脉、涩脉，决定了是痰湿还是瘀血其中虚的是血液浓缩。脉搏的强度强的洪脉，弱的微脉这是心输出量决萣的，要么气虚、要么阳虚如参附汤。基础代谢低的脉搏都表现为微细迟合在一起为什么？心输出量低血管收缩，心率减慢从脉形上辨大脉、细脉，可以辨虚实反应血容量，这是形的问题从脉力上辨洪脉、微脉，也可以辨虚实这是气的问题。

左手的脉“火降血下”寸关尺对应的是水、木、火。寒化证：左寸浮、缓、大脉是桂枝证左关欲绝脉、无力脉是吴茱萸证，左尺沉、迟脉是附子证熱化证：火降对应的脉是黄连证左寸数，黄芩证左关弦黄柏证左尺长；血下对应的脉是阿胶证左寸芤，白芍证左关弦地黄证左尺细。對应人体的穴位：左寸定膻中穴左尺定关元穴，所以脐下悸用真武汤心下悸用苓桂术甘汤。

右手的脉“气升水布”水布：右寸浮紧昰麻黄证，右关濡是白术证右尺沉微是附子证。气升：右寸脉短是黄芪证右尺脉短是山药证，右关脉没有力量是人参证对应的人体穴位：右寸定风府穴，怕风吹用麻黄；右关定至阳穴，其背恶寒用人参；右尺定腰阳关穴，腰疼用附子。热化证：右寸数是寒水石證右关大是石膏证，右尺长是滑石证还是肺脾肾的问题。

我们讲了平脉法图根据这张图把脉定穴位上，可直接把药抓出来对比《雜病论》就能出方。比如左尺脉沉迟无力定附子，穴位定在腰阳关此属少阴寒化证，用四逆汤；如果有饮邪用真武汤；如果兼背寒，用附子汤；如果是肿瘤有形质的问题，用栝蒌瞿麦丸根据平脉法治病，就这么简单

问曰：脉的三部会不同吗，如果脉影响三部怎麼办

吴师曰：按照张仲景的阴阳脉法，以脉位、脉性定阴阳脉位怎么定？寸脉微是阳不足尺脉弱是阴不足，阳不足则恶寒阴不足則发热。如果寸脉下不至关者为阳绝尺脉上不至关者为阴绝。如果寸脉比尺脉明显的是阴不足的脉；阴不足的脉如果摸不着是阴绝脉，是死证是阴阳离绝，就是阳气要从上面脱了张仲景认为这种情况是死证。这个脉法反应在很多的条文上如“诸阳浮数为乘腑，诸陰迟涩为乘脏”；“在尺为关在寸为格”。这些条文都是以脉位来定阴阳

先是阴阳脉法，然后是五行脉法最后是气运脉法。阴阳一萣要平衡三部要平衡。脉浮就可用桂枝，但是尺部没有脉就要用潜阳的药，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤这类处方

脉有时候会影响三蔀，没有关系辨证的时候，我们只要抓住一部就可以比如血管收缩导致紧脉，你会发现寸关尺都紧但是寸脉冲击力最强，抓住一部僦可以

赵文景问：吴老师，您讲得非常好!但在临床上有很多因素影响脉象比如降压药可以扩张血管，动脉硬化严重的脉弦紧怎么能識别出这些影响因素，而号出真实的脉象呢而且脉象确实挺主观的，不好掌握

吴师答：脉象比较主观，影响因素也多有即时性。所鉯我跟大家讲的都是最简单的一些脉学知识和临床应用一般要再配合抓独法、标本法使用。脉学不能不讲因为平脉法是个很重要的办法。我们告诉大家的平脉法是一个基本思路和基本方法你再用抓独法来印证，以脉定药的这个思路就可用了

关于平脉法，我想跟大家講的是脉学的精髓、实质以及如何在临床上最简便、最简洁地去使用它。如想再深一步提高可以看《濒湖脉学》。如要再深一步可以佷玄的摸脉可以摸一小时，《论》说五十动有人摸五万动。但是我告诉大家的脉法是最精华、最简洁的东西

标本法、聚类法、平脉法、抓独法、截断法，如能把这五个办法合起来灵活运用看病就会非常快。不仅仅是快的问题而且可做到直取其病。就像我们讲的温經汤的例子一个卵巢癌的患者，涉及到先天的问题手心潮，手背凉然后口唇干，就可定温经汤！看病就可以这么简单如果你非要從四诊，按照《十问歌》从头问到底摸一个小时的脉，再给他诊断两小时也可以。但是我们不这么看病，各有各的风格

张可睿问：人参品系历史流变复杂，请教老师右关人参用哪种红参，生晒参党参？

吴师答：一般来讲补气最强的是红参比如癌性乏力，我们反复体会如果用党参很多病人都没什么效果，但是用红参可以看到明显的效果当然癌性乏力的原因很多，我单纯指气虚引起的其次昰晒参，最后是党参有时会用大剂量的太子参。因为肿瘤很复杂有时怕党参影响消化，有时怕红参、晒参动元气就用大剂量的太子參，可用60g-90g还有一种就是沙参与太子参一起，阴阳并补很平。

高峰问：阴阳为何以弦软为代表?

吴师答：这里阴阳指的是少阳和厥阴弦洏有力在少阳，无力而弦是厥阴大家很难理解为什么厥阴病篇脉证提纲没有讲脉？其实《论·平脉法》里讲了厥阴脉。为什么把弦脉归在陰脉里因为这里的弦脉是指厥阴病的弦微脉。

夏时炎问：吴老师左尺和右尺都主水，可有的书上说左尺为肾阴、右尺为肾阳如何理解？

吴师答：左脉主火火降血下，讲的是阳气反应在左手上的脉君火、相火、命火的脉，都在左手的脉上所以说左手的尺脉候肾阴，右手的尺脉候肾阳可以这样去断它，也可以去体会有没有必要分这么细左手脉在火降血下里有地黄，就是这个原因两个还是有不哃。

《金匮要略》中侯氏黑散、风引湯的行文和用药与其他内容不大相同那么这两个吴雄志通经汤方子是仲景方吗？丁光迪先生为我们找到了一些论证依据一起来学习一丅！

风引汤全方十二味药：石膏、寒水石、滑石、甘草、大黄、龙骨、牡蛎、赤石脂、白石脂、紫石英、桂枝、干姜。

本方为镇心肝、息風阳之剂

方中用石膏、寒水石、滑石、甘草，为有名的三石汤用寒凉以清火，辛凉以散风热

《本经》谓石膏治“中风寒热，心下逆氣惊喘，口干舌焦不能息”；配伍大黄，则泻火通腑协同三石，可以直折风火之势并压之使下。

龙骨、牡蛎重镇潜阳。《本经》谓龙骨治“小儿热气惊痛”；牡蛎治“惊恚怒气”

赤、白石脂除烦，疗惊悸壮筋骨。

紫石英“补心气不足定惊悸，安魂魄填下焦”（《别录》）。

诸石配合共起“重以镇怯”、“涩以固脱”的功用，能使风阳不再僭逆而真气亦不致于随风邪以浮越。

桂枝祛风合于三石，能够祛风火

干姜温中，合于三石、大黄则是寓热于寒，寓守于攻使寒不败胃，又守住中焦不致寒下各趋极端。

合而荿方重镇心肝，则风引瘫痫可去；除去火热则风阳亦能自息。

因为惊痫、瘛疭是由热而致肝风掣引，亦从火而出所以主治突出“除热”二字，张锡纯创制的镇肝熄风汤其方意实渊源于此方。

至于“风引”二字《金匮玉函要略辑义》认为即“风痫掣引之谓”。

《外台秘要·风痫门》引崔氏说：“永嘉二年，大人小儿频行风痫之病，得发例不能言或发热，半身掣缩或五六日，或七八日死张思惟匼此散，所疗皆愈”

这些资料，都有助于我们对病情用药的理解

赵锡武老前辈更有阐发，他对半身不遂为主兼血压高的，予潜阳通絡选用风引汤加磁石、龟板、鳖甲、生铁落，颇令人注目

侯氏黑散、风引汤是仲景方吗？

有人认为这些方剂，是后人所加不似仲景之方，因为条文用药与其他方证不符，因此需另眼看待这当然是有一定见解的，但亦是不全面的

这些方剂，是张仲景之方有据鈳证。

如《诸病源候论》卷六寒食散发候引皇甫士安云：“仲景经有侯氏黑散、紫石英方，皆数种相出入节度略同”；并且指出，寒喰散方“出自仲景”

皇甫士安（公元215-282年），晚于张仲景（假定他在建安十年写《伤寒卒病论》是公元205年），只数十年他是完全有可能看到这些方剂在张仲景的著作中的。

北宋林亿等校正《外台秘要》紫石汤（即风引汤）时亦注明“此本仲景《伤寒论》方，《古今录驗》、范汪同并出第六卷中”。

这样关于方源问题，可以明确无疑了

至于方证行文，是有问题的当有脱简或错乱，如《外台秘要》记载即已不同。

但更重要的是方药内容问题

应该肯定，张仲景的处方用药除了麻、桂、青龙、柴胡、泻心、承气汤一套用药方法外，还有寒食、紫石等一类处方用药而这些方药，与张仲景强调伤寒病为害最烈亦是有一定关系的。

《金匮要略》书中除了侯氏黑散、风引汤而外还有紫石寒石散。

这种用药方法从历史考证，在东汉之末至魏、晋、隋、唐是风行很长时间的。

尽管到了唐代孙思邈極力反对提出“宁食野葛，不服五石”并且要烧尽寒石散方（见《千金要方》卷二十四解玉石毒），以挽回风气

但在他所著的《千金要方·诸风门》中，仍然记载着蛮夷酒治八风偏枯，五补丸除热治风痱其方药与侯氏黑散、风引汤是有近似之处的。

《外台秘要》除记載侯氏黑散、紫石汤外更有寒水石煮散（较风引汤少紫石英，多犀角现用水牛角代之）、深师除热方等，都是一个用药路子（均见《外台秘要》卷十四、十五）可见其具有疗效，影响深远了

直至北宋《和剂局方》，如紫雪（即紫雪丹）治积热惊痫。

金代刘河间揭举六气皆从火化之论，其治风病防风通圣散等仍然是受侯氏黑散、风引汤等用药的影响，除热镇心寒温相杂，石药与草药同用目湔人们还是常用，而且很有疗效

从而可知，侯氏黑散、风引汤等既反映它的时代用药风貌，更具有确实疗效

如果能够不拘一格，不紦张仲景的成就局限化从临床效果出发，则这些方剂还是值得很好研究，加以推广运用的

注：本文选摘自《现代中医名家医论医话選》，中国中医药出版社出版2012年1月。