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时间：2018-08-21 05:14
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Rev. bras. educ. med. vol.36 no.1 supl.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2012
http://dx.doi.org/10.-00015
RELATO DE EXPERI&ENCIA
O Programa de Educa&&o pelo Trabalho para a Sa&de na forma&&o profissional
The Educational Program for Health Work in professional training
Maisa Tavares de Souza L Carlos Alberto Quint&o R Danilo Cangussu M Noely Soares V Jo&o Marcus Oliveira A Lorena Roseli Rios
Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG, Brasil
Este estudo descreve as experi&ncias das equipes de trabalho do PET-Sa&de ap&s sua implanta&&o na universidade entre 2009 e 2010. Trata-se de relato de experi&ncia retrospectivo, descritivo e inovador, por possibilitar aos estudantes e profissionais a aprendizagem significativa vivenciada no mundo do trabalho na perspectiva da interdisciplinaridade e da Educa&&o Permanente. A pr&tica foi desenvolvida com acompanhamento tutorial na Aten&&o Prim&ria no l&cus da Estrat&gia Sa&de da Fam&lia, com vistas a contribuir com a forma&&o dos estudantes de forma multidisciplinar. A partir dos problemas de sa&de da popula&&o, sob supervis&o dos preceptores, os estudantes atuaram junto &s fam&lias, desenvolvendo a integralidade do cuidado, al&m da elabora&&o de projetos de inicia&&o cient&fica com a realiza&&o de pesquisas de campo em interface com a comunidade. Analisam-se as principais potencialidades e desafios enfrentados, sinalizando a necessidade de integra&&o entre os cursos de modo a permitir compatibilidade e flexibilidade curricular, com maior integra&&o te&rico-pr&tica. Conclui-se que o programa, embora ainda enfrente in&meras dificuldades na constru&&o do SUS e da governan&a nas universidades p&blicas, tem enorme potencial transformador da realidade ensino-servi&o-comunidade.
Palavras-chave: - forma&&o de recursos
humanos - pr&tica profissional
- aten&&o prim&ria & sa&de
- educa&&o m&dica
- integra&&o docente
assistencial - sa&de da fam&lia.
This study describes the experience among the teams of the Educational Program for Health Work (PET-Sa&de) after its implementation at the university from 2009 to 2010. This is a descriptive, retrospective report of an innovative experience that allows students and faculty to enjoy a significant learning process in the world of work, from the perspective of interdisciplinary collaboration and continuing education. The practice was developed with tutorial follow-up in Primary Care with the Family Health Strategy, with a view towards contributing to multidisciplinary training of students. Based on the population's health problems, and under the supervision of preceptors, students work with the local families, developing comprehensive care and introductory science projects involving field research with a community interface. The study analyzes the program's main potentialities and challenges, highlighting the need for integration between courses in order to allow consistency and flexibility between curricula, with greater integration between theory and practice. The study concludes that despite numerous difficulties with building the Unified National Health System (SUS) and governance of public universities, the program has enormous potential for transforming the reality in the teaching, health services, and community interface.
Keywords: - human resources formation.
- professional practice.
- primary health care.
- medical education.
- teaching care integration services. - family health.
INTRODU&C&AO
Em trajet&ria hist&rica, a &rea da sa&de estabelece uma parceria n&tida com a &rea da educa&&o a partir de uma sucess&o de eventos, como a constru&&o do Sistema &Unico de Sa&de (SUS) e a implanta&&o da nova Lei de Diretrizes e Bases da Educa&&o Nacional (LDB) - Lei n? 9.394/96. Nesse processo, as transforma&&es socioecon&micas v&m exercendo influ&ncia marcante sobre as atuais concep&&es pedag&gicas, a organiza&&o da assist&ncia & sa&de, a forma&&o de recursos humanos e a pr&tica profissional, com perspectivas de avan&os1.
Desde a Confer&ncia Internacional sobre Cuidados Prim&rios em Sa&de, realizada em Alma-Ata, iniciou-se um processo de repensar as pr&ticas de sa&de. No Brasil, o amadurecimento dessas reflex&es, durante a VIII Confer&ncia Nacional de Sa&de, em 1986, que contou com ampla participa&&o popular, possibilitou um profundo debate sobre os princ&pios do movimento chamado Reforma Sanit&ria Brasileira2.
Esse movimento transformador almeja mudan&as nos cursos de gradua&&o da &rea da sa&de e apresenta uma coer&ncia identificada na sequ&ncia hist&rica de eventos e documentos que surgem na d&cada de 1960 com o movimento da reforma sanit&ria e se intensifica no decorrer do final do s&culo 20 e in&cio do s&culo 21.
Na &rea da sa&de, & resultado de uma s&rie de reformas que abarcam o sistema de assist&ncia de sa&de, no qual est&o inclu&dos o cuidado prim&rio em sa&de e a forma&&o de recursos humanos, tornando indispens&vel que a produ&&o de conhecimento, a forma&&o profissional e a presta&&o de servi&os sejam tomados como elementos indissoci&veis dessa nova pr&tica3.
Na &rea da educa&&o, as institui&&es formadoras devem prover os meios adequados & forma&&o de futuros profissionais que contribuam para o desenvolvimento do SUS e para a sua melhor consecu&&o, devendo ser perme&veis o suficiente ao controle da sociedade no setor e expressar qualidade e relev&ncia social coerentes com os valores de implementa&&o da reforma sanit&ria brasileira.
N&o h& concord&ncia, no entanto, sobre o quanto se avan&ou em rela&&o & integra&&o ensino-servi&o e o quanto a prioriza&&o das necessidades de sa&de da popula&&o influenciou na defini&&o dos curr&culos. H& que se reconhecer que o caminho est& longe de ser efetivamente uma pol&tica consolidada para os parceiros envolvidos4.
O Minist&rio da Sa&de, por meio do seu papel de ordenador da forma&&o de profissionais na &rea da sa&de, ao refletir sobre a educa&&o como uma ferramenta de gest&o e como instrumento de transforma&&o de pr&ticas de aten&&o em sa&de, vem investindo na constru&&o de novos perfis profissionais, em favor da integralidade e resolubilidade da aten&&o & sa&de prestada & popula&&o5.
Nesse sentido, foi institu&do o Programa de Educa&&o pelo Trabalho para a Sa&de (PET-Sa&de) pela Portaria Interministerial MS/MEC n? 1.8026, de 26 de agosto de 2008, como uma proposta do Minist&rio da Sa&de, por interm&dio das Secretarias de Gest&o do Trabalho e da Educa&&o na Sa&de e Secretaria de Aten&&o & Sa&de, e do Minist&rio da Educa&&o, por meio da Secretaria de Educa&&o Superior, inspirado no Programa de Educa&&o Tutorial do Minist&rio da Educa&&o, tendo como base legal as Leis n? 11.129/200527 e n? 11.180/200538.
O objetivo geral do PET-Sa&de & fomentar a forma&&o de grupos de aprendizagem tutorial no &mbito da Estrat&gia Sa&de da Fam&lia (ESF), sendo um instrumento para a qualifica&&o em servi&o dos profissionais da sa&de, bem como de inicia&&o ao trabalho e viv&ncias dirigidas aos estudantes dos cursos de gradua&&o na &rea da sa&de, de acordo com as necessidades/ demandas do SUS, na perspectiva da inser&&o das necessidades dos servi&os como fonte de produ&&o de conhecimento e pesquisa nas institui&&es de ensino8.
Tendo em vista a sua miss&o, a Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) concorreu ao Edital de Sele&&o para o PET-Sa&de e foi aprovada. Estabeleceu-se, ent&o, uma parceria com a Secretaria Municipal de Sa&de de Montes Claros, que, historicamente, vem acumulando experi&ncias significativas na constru&&o do SUS desde o movimento da Reforma Sanit&ria. Essa experi&ncia & abrangente, pois transita nos diferentes n&veis da gradua&&o e p&s-gradua&&o, como a Resid&ncia Multiprofissional em Sa&de da Fam&lia e a Resid&ncia em Medicina de Fam&lia e Comunidade, formando enfermeiros, cirurgi&es-dentistas e m&dicos para o trabalho no campo dos cuidados prim&rios em sa&de, principalmente na ESF.
H& lacunas na literatura quanto & operacionaliza&&o para formar esses profissionais satisfatoriamente sensibilizados em rela&&o aos princ&pios norteadores do SUS, apesar da necessidade de interdepend&ncia do ensino e da assist&ncia na forma&&o para se atingir a integralidade, trazendo como refer&ncia b&sica e fundamental o cuidado do usu&rio do sistema. Em que pese a aus&ncia de caminhos para isto, prima-se pela constru&&o de uma forma&&o diferenciada da tradicional, integrada ao contexto do SUS9.
Este trabalho tem por objetivos descrever as experi&ncias de implanta&&o do PET-Sa&de na Unimontes e ESF de Montes Claros pelas equipes de trabalho no per&odo de 2009 a 2010 e refletir sobre os aspectos potencializadores e dificultadores, tendo em vista a forma&&o profissional da &rea da sa&de e & luz da literatura.
DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES DO PET-SA&UDE E A ARTICULA&C&AO ENTRE PESQUISA, SERVI&CO E COMUNIDADE: POTENCIALIDADES PARA A FORMA&C&AO PROFISSIONAL
A proposta apresentada foi aprovada por meio da Portaria Conjunta SGTES-MS/SESU-MEC n? 3, de 30 de janeiro de 200910, e as atividades se encontram em vigor desde mar&o de 2009, contando com a participa&&o de 30 estudantes selecionados por avalia&&o curricular e entrevista, na qual manifestaram o interesse e o desejo de atuar na ESF. Esses estudantes s&o dos cursos de gradua&&o em Enfermagem, Medicina e Odontologia. Destes, 12 s&o monitores bolsistas e 18 s&o estudantes volunt&rios, que participaram das atividades de inicia&&o cient&fica e desenvolveram dez projetos de pesquisa e inicia&&o ao trabalho nas Equipes de Sa&de da Fam&lia. Al&m dos estudantes, o PET-Sa&de da Unimontes conta com seis preceptores (profissionais da ESF), uma tutora e um coordenador (docentes da universidade).
Como uma das estrat&gias do Programa Nacional de Reorienta&&o da Forma&&o Profissional em Sa&de (Pr&-Sa&de), relacionada mais especificamente ao eixo cen&rios de pr&ticas, o PET-Sa&de busca incentivar a intera&&o ativa dos estudantes e docentes dos cursos de gradua&&o em sa&de com os profissionais dos servi&os e com a popula&&o. Ou seja, induzir que a escola integre, durante todo o processo de ensino-aprendizagem, a orienta&&o te&rica com as pr&ticas de aten&&o nos servi&os p&blicos de sa&de, em sintonia com as reais necessidades dos usu&rios do Sistema &Unico de Sa&de11.
No conjunto de a&&es e programas de investimento nas pessoas, ressalta-se o papel do Pr&-Sa&de na perspectiva de reorientar o processo de forma&&o, estabelecer mecanismos de integra&&o e coopera&&o entre gestores do SUS e as institui&&es de ensino superior nos cursos de Enfermagem, Medicina e Odontologia, e ampliar a dura&&o da pr&tica educacional na rede p&blica de servi&os b&sicos de sa&de12.
Como uma das a&&es intersetoriais direcionadas ao fortalecimento da aten&&o b&sica em sa&de, de acordo com os princ&pios e necessidades do SUS, o programa tem como pressuposto a educa&&o pelo trabalho e disponibiliza bolsas para tutores, preceptores (profissionais dos servi&os) e estudantes de gradua&&o da &rea da sa&de12, sendo uma das estrat&gias do Pr&-Sa&de em implementa&&o no Pa&s desde 200511,12.
No &mbito da universidade, por meio dos recursos financeiros disponibilizados por esse programa, foi realizada capacita&&o docente, aquisi&&o de acervo bibliogr&fico e montagem de um laborat&rio de inform&tica que contribui com o desenvolvimento das atividades de pesquisa. Uma vez finalizadas, estas atividades servem de baliza para as equipes repensarem a organiza&&o do sistema local de sa&de, principalmente da Aten&&o Prim&ria & Sa&de (APS).
A inicia&&o & pesquisa do PET-Sa&de nesta universidade foi desenvolvida a partir dos principais problemas da realidade local, com a inser&&o dos estudantes participantes no servi&o de aten&&o & sa&de do munic&pio de Montes Claros. Assim, a tutoria e a preceptoria do PET-Sa&de priorizaram a&&es na pr&tica do processo de trabalho e na defini&&o dos projetos de inicia&&o cient&fica. Com isso, podemos afirmar que esta & uma oportunidade &mpar de inserir o estudante no universo da pesquisa cient&fica em conson&ncia com a inicia&&o ao trabalho, pois ele tem a oportunidade de vivenciar, na pr&tica da futura profiss&o, o desenvolvimento de diversos trabalhos dentro da ESF.
Na inicia&&o ao trabalho na comunidade, os estudantes participaram do diagn&stico de sa&de da popula&&o, identificando as doen&as individuais e os problemas de sa&de coletiva mais frequentes e mais robustos, desenvolveram atividades de preven&&o e promo&&o em sa&de e foram acompanhados em todas essas atividades pelos preceptores (profissionais cirurgi&es-dentistas, enfermeiros e m&dicos das duas equipes de sa&de da fam&lia participantes) e por uma tutora docente da Unimontes.
As a&&es de sa&de realizadas, tanto preventivas/promocionais, quanto curativas, foram direcionadas aos ciclos de vida, abrangendo o rec&m-nascido, a crian&a, o adolescente, o adulto, a mulher e o idoso em um contexto familiar. Os membros da equipe multiprofissional, numa perspectiva interdisciplinar, articulam suas pr&ticas e saberes no enfrentamento de cada situa&&o identificada, para uma solu&&o conjunta e interven&&o adequada na integralidade do cuidado.
A expans&o do conhecimento de aspectos do processo sa&de-doen&a e seus determinantes, que est&o al&m do biol&gico do indiv&duo, leva tacitamente a analisar e a construir mudan&as ao se tratar de sa&de. Aspectos que comp&em o desenvolvimento saud&vel da vida humana, mais conhecidos, questionam a &nfase nos modos tecnicistas de abordar os problemas de sa&de da popula&&o13.
O PET-Sa&de traz benef&cios tamb&m a seus participantes, uma vez que ocorre um aprendizado m&tuo entre acad&micos, preceptores, coordena&&o e tutoria no que se refere ao processo de trabalho da Estrat&gia Sa&de da Fam&lia. Este programa pode constituir uma forma de contrapartida importante aos preceptores de estudantes e um valioso fator para maior aproxima&&o entre as institui&&es de ensino e de servi&o14.
Na percep&&o dos estudantes, registrada em avalia&&es realizadas no decorrer das reuni&es, o PET-Sa&de possibilita a integra&&o entre os cursos, coordenando a&&es resolutivas, e permite a intera&&o com acad&micos de outros cursos, a troca de experi&ncias e a aprendizagem significativa para a forma&&o profissional. No cen&rio da APS, a inser&&o dos acad&micos dos cursos de Odontologia, Enfermagem e Medicina corrobora o cuidado humanizado, direcionado aos indiv&duos cadastrados nas equipes de sa&de da fam&lia beneficiadas pelo PET-Sa&de.
Com o intuito de desenvolver o melhor trabalho, a equipe buscou ler e discutir artigos baseados em evid&ncias cient&ficas, teorizando as quest&es em um processo de a&&o/reflex&o/a&&o voltado & realidade local. Em s&ntese, as reuni&es permitiram refletir sobre a constru&&o das atividades exercidas em nosso cotidiano, uma vez que inexiste recomenda&&o de como fazer.
Ap&s um ano de implanta&&o do PET-Sa&de na Unimontes, notam-se benef&cios para a comunidade e para os participantes do programa. O ganho para a comunidade assistida pelas equipes foi observado nas atividades de trabalho desenvolvidas de forma multidisciplinar pelos acad&micos e preceptores desses territ&rios. No processo de trabalho, observou-se uma intera&&o entre os profissionais da equipe, preceptores, estudantes, usu&rios e comunidade, sendo os estudantes bem aceitos nas atividades realizadas no bairro. Algumas ocorreram aos s&bados em escolas, igrejas e associa&&es.
Neste contexto, & necess&rio priorizar a&&es de promo&&o & sa&de que envolvam a vigil&ncia & sa&de e a educa&&o em sa&de. Assim, os estudantes, no exerc&cio da cidadania, procuraram interferir no processo sa&de-doen&a das fam&lias assistidas por meio de a&&es educativas. Finalmente, & importante considerar que o territ&rio de sa&de da fam&lia e o SUS t&m sido escolas, assumindo a responsabilidade pela forma&&o de recursos humanos e pela constru&&o de novos conhecimentos15.
O PET-SA&UDE NA ESTRAT&EGIA SA&UDE DA FAM&ILIA: DIFICULDADES E DESAFIOS
A equipe do PET-Sa&de, constitu&da por coordenador, tutora, preceptores e estudantes, reuniu-se mensalmente para discutir a proposta de trabalho, especialmente os principais problemas de sa&de observados nas fam&lias das equipes selecionadas.
As reuni&es sucederam periodicamente at& a elabora&&o e aprova&&o dos projetos de pesquisa pelo comit& de &tica. Os encontros tutoriais ocorreram segundo a expectativa dos estudantes quanto & escolha dos temas relacionados & APS no Brasil e no mundo. Os estudantes assistiram ao filme SiCKO - $O$ Sa&de, que possibilitou a an&lise cr&tica do sistema de sa&de em diversos pa&ses16.
Trata-se de um document&rio que mostra a realidade do sistema de sa&de em alguns pa&ses, trazendo reflex&es e compara&&es entre eles. Inicialmente, o filme apresenta, de forma cr&tica, o deficiente sistema de sa&de americano, baseado nos planos de sa&de privados, que geram um com&rcio lucrativo para as grandes empresas seguradoras. Essa vis&o da sa&de p&blica americana marcada pelo interesse econ&mico & confrontada com os modelos encontrados na Fran&a, Inglaterra, Canad& e Cuba, onde os sistemas de sa&de apresentam importantes caracter&sticas de acesso e qualidade do servi&o prestado, de forma que sua organiza&&o vai al&m dos interesses pol&ticos e econ&micos.
Com base em revis&o realizada, verifica-se no Brasil uma transi&&o demogr&fica acelerada e uma situa&&o epidemiol&gica de tripla carga de doen&as, em que as pessoas convivem com a persist&ncia das doen&as infecciosas, das causas externas e principalmente das condi&&es cr&nicas. Tal fato exige uma reestrutura&&o do sistema atual em forma de Redes de Aten&&o & Sa&de17.
&E ineg&vel a import&ncia de propor a&&es de sa&de adequadas a essa transi&&o demogr&fica e epidemiol&gica, e interligadas aos princ&pios e diretrizes do SUS e da ESF18.
Percebe-se, in loco, a necessidade de tecnologias para que a atual rede de aten&&o permita o feedback entre o usu&rio, os pontos de comunica&&o e os servi&os de refer&ncia e contrarrefer&ncia. Para tanto, & essencial implantar prontu&rios eletr&nicos e servi&os de alta complexidade, atendendo ao cidad&o com base nos pressupostos do SUS, na perspectiva da universalidade, integralidade e equidade.
Na &rea de sa&de, h& um movimento nacional para substituir o modelo tradicional de organiza&&o do cuidado em sa&de, historicamente centrado na doen&a e no atendimento hospitalar, por um modelo de aten&&o centrado na sa&de, na fam&lia e no atendimento domiciliar. Alguns autores defendem as Redes de Aten&&o como um novo modelo17.
Para Starfield19, a Aten&&o Prim&ria & aquele n&vel de um sistema de ser vi&os de sa&de que oferece acesso para todas as novas necessidades e problemas, e fornece aten&&o sobre a pessoa (n&o direcionada & enfermidade) no decorrer do tempo, bem como aten&&o &s condi&&es de sa&de. A Aten&&o Prim&ria deveria cumprir tr&s fun&&es essenciais17: a primeira, de resolu&&o, que visa resolver a grande maioria dos problemas de sa&de da popula&&o; a segunda, de organiza&&o, com o fim de organizar os fluxos e contrafluxos dos usu&rios pelos diversos pontos de aten&&o & sa&de no sistema de servi&os de sa& e a terceira, de responsabiliza&&o, que visa se responsabilizar pela sa&de dos usu&rios em quaisquer pontos de aten&&o & sa&de em que estejam.
O Conselho Nacional de Secret&rios de Sa&de (Conass)20 traz uma defini&&o clara da Aten&&o Prim&ria & Sa&de ao considerar que esta & um conjunto de interven&&es de sa&de no &mbito individual e coletivo que envolve: promo&&o, preven&&o, diagn&stico, tratamento e reabilita&&o.
A APS & desenvolvida por meio de atividades pr&ticas gerenciais e sanit&rias, democr&ticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas na Estrat&gia de Sa&de da Fam&lia (ESF) a popula&&es de territ&rios (territ&rio-processo) bem delimitados, das quais assumem o desafio e a responsabilidade da concretude na pr&tica. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade para resolver os problemas de sa&de de maior frequ&ncia e relev&ncia das popula&&es. AAPS deveria ser o contato preferencial dos usu&rios com o sistema de sa&de, mas se observam outros pontos de aten&&o como porta de entrada desse sistema, principalmente a sala de espera dos prontos-socorros ou as recep&&es dos hospitais p&blicos ou conveniados.
Orienta-se pelos princ&pios do SUS de universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabiliza&&o, humaniza&&o, v&nculo, equidade e controle social. Estes traduzem os princ&pios inspirados no movimento sanit&rio, que teve forte influ&ncia das bases filos&ficas do movimento da Reforma Sanit&ria italiana. A It&lia & um dos pa&ses precursores do movimento na Europa no in&cio do s&culo 20 e, tamb&m, dos modelos de sistemas de sa&de ingl&s e cubano. A Reforma Sanit&ria no Brasil nasceu na luta contra a ditadura, com o tema "Sa&de e Democracia", e se estruturou nas universidades, no movimento sindical, em experi&ncias regionais de organiza&&o de servi&os, sendo Montes Claros um dos locais de destaque. Esse movimento social se consolidou na 8? Confer&ncia Nacional de Sa&de, em 1986, garantindo na Constitui&&o, por meio de emenda popular, que a sa&de & um direito do cidad&o e um dever do Estado21.
Observa-se que existem contradi&&es entre o idealizado e a realidade institu&da. Quem controla o controle social? Em muitas equipes, ainda & incipiente a participa&&o nos conselhos locais e municipais.
Diversos autores t&m apontado que a busca de parcerias entre universidades, servi&os de sa&de e organiza&&es populares & uma das propostas que se tem mostrado uma potente estrat&gia para fortalecer a democracia a partir do estabelecimento de rela&&es horizontalizadas entre os parceiros18.
A APS deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inser&&o sociocultural, e buscar a promo&&o de sua sa&de, a preven&&o e tratamento das doen&as e a redu&&o dos agravos que estejam comprometendo suas possibilidades de viver de modo saud&vel. Nesse sentido, a universidade reconhece sua miss&o e seu papel como institui&&o formadora comprometida com a transforma&&o social ao desenvolver projetos que integram a tr&ade ensino-pesquisa-extens&o.
Os estudantes receberam material disponibilizado pela Ger&ncia Regional de Sa&de/Secretaria de Estado da Sa&de de Minas Gerais (SES/MG) com conte&dos das oficinas do Plano Diretor da Aten&&o Prim&ria & Sa&de. Tamb&m participaram de semin&rio com o tema "As Redes de Aten&&o & Sa&de", apresentado pelo Dr. Eug&nio Villa&a Mendes. Foram discutidos ainda temas sobre diagn&stico local, an&lise das fichas "A", classifica&&o das fam&lias por grau de risco, visitas domiciliares, conceito ampliado de sa&de e outros conte&dos relacionados & sa&de da fam&lia.
Ressalta-se, ainda, a relev&ncia das a&&es desenvolvidas na constru&&o do curr&culo do estudante inserido nesse cotidiano da APS. Ao conhecer a realidade das fam&lias, o estudante apreende de forma significativa, o que repercute positivamente em sua qualifica&&o profissional.
Espera-se avaliar, por meio de pesquisas, os benef&cios e o impacto do programa junto & popula&&o nesses territ&rios. Entretanto, observamos no dia a dia a satisfa&&o na fala dos usu&rios, das fam&lias, dos grupos de educa&&o em sa&de e dos gestores.
Os grupos de aprendizagem tutorial do PET-Sa&de na Estrat&gia Sa&de da Fam&lia se caracterizam como um instrumento de educa&&o permanente com aperfei&oamento em servi&o, bem como de inicia&&o ao trabalho, est&gios e viv&ncias, dirigidos, respectivamente, aos profissionais e aos estudantes da &rea da sa&de, de acordo com as necessidades do SUS.
Pretende-se, ainda, aprimorar as atividades desenvolvidas pelos membros do PET-Sa&de, atuando como massa cr&tica em atividades t&cnico-cient&ficas em padr&es de qualidade de excel&ncia, mediante grupos de aprendizagem tutorial de natureza coletiva e interdisciplinar.
Assim, a forma&&o dos profissionais de sa&de gera servi&os e condi&&es de provimento e/ou fixa&&o de profissionais, possibilita o trabalho em equipe, o desenvolvimento e avalia&&o de tecnologias do cuidado e da assist&ncia, compreens&o cr&tica e sensibilidade no enfrentamento das desigualdades sociais e regionais, intervindo na organiza&&o do sistema de sa&de22. Nesse cen&rio, Montes Claros, cidade polo do norte do Estado de Minas Gerais, & refer&ncia para v&rios munic&pios com baixo &Indice de Desenvolvimento Humano (IDH), considerada uma das regi&es mais pobres do Estado.
Na Unimontes, as principais dificuldades vivenciadas dizem respeito, principalmente, & interdisciplinaridade, & incompatibilidade curricular e & falta de flexibilidade, com maior integra&&o te&rico-pr&tica. A conquista da interdisciplinaridade entre ensino, pesquisa e extens&o representa hoje um dos maiores desafios das universidades brasileiras, e a discuss&o desse tema assume renovada import&ncia neste momento, em que se prop&e uma reforma universit&ria23.
Outro aspecto que chama a aten&&o & a fragmenta&&o da cultura escolar em disciplinas isoladas. Esse fato originou um movimento pedag&gico a favor da interdisciplinaridade, em dire&&o contr&ria & fragmenta&&o24. Por&m, o seu alcance parece incipiente nas universidades brasileiras no que se refere & operacionaliza&&o e concretude na pr&tica.
Em an&lise epistemol&gica, Leite25 afirma que "disciplina" tem o mesmo sentido que ci&ncia, instru&&o, ensino. O prefixo "inter" est& relacionado com troca, reciprocidade. Assim, interdisciplinar se refere & troca entre &reas de conhecimento. Para atingir esse objetivo, deve-se estabelecer entre os membros da equipe uma nova concep&&o de trabalho que admita a diversidade de a&&o que busque constantemente o consenso e que esteja baseada na interdisciplinaridade. O trabalho interdisciplinar tem como significado a possibilidade de a pr&tica de um profissional se reconstruir na pr&tica do outro, transformando ambas na interven&&o do contexto onde est&o inseridas26.
Batista et al.27 destacam que aprender com pessoas de diferentes &reas de conhecimento parece ser uma experi&ncia que amplia a compreens&o do trabalho coletivo e da ambiguidade da realidade que se apresenta nos cen&rios em sa&de.
Os cursos de Odontologia, Enfermagem e Medicina ainda n&o est&o integrados de forma a permitir o desenvolvimento conjunto de atividades extracurriculares em fun&&o do quadro de hor&rio dos cursos. Este & um desafio que vem sendo superado pela dedica&&o de todos os envolvidos no programa, uma vez que hor&rios alternativos (noite e finais de semana) s&o utilizados para os encontros tutoriais. Destaca-se a realiza&&o do I Semin&rio Integrado PET-Sa&de e Pr&-Sa&de da Unimontes, com o objetivo de estabelecer o debate nas inst&ncias colegiadas.
Quando se procura favorecer o ensino de forma interdisciplinar, h& que se perguntar at& que ponto a medicina est& realmente aberta a uma mudan&a paradigm&tica dessa ordem, aceitando compartilhar com a educa&&o, a filosofia, a antropologia, a hist&ria da ci&ncia, a psicologia, entre outras, a constru&&o de novos significados para o ensino m&dico e a pr&tica m&dica28. A cultura m&dica institu&da & centrada na doen&a, no exame, no diagn&stico e no tratamento.
Frente a esse desafio, o Minist&rio da Sa&de instituiu a educa&&o permanente como proposta para a forma&&o de recursos humanos e, por consequ&ncia, o fortalecimento do SUS. Essa estrat&gia deveria possibilitar, em um trabalho articulado entre o sistema de sa&de e as institui&&es de ensino, a reorganiza&&o dos servi&os e processos formativos, transformando as pr&ticas educativas e as de sa&de. Por&m, esse processo vem ocorrendo de forma lenta e com baixa resolubilidade na pr&tica. Ceccim e Feuerwerker29 apontam como alternativa de supera&&o desses problemas a aten&&o integral na necessidade do trabalho interdisciplinar e multiprofissional para o estabelecimento de v&nculos com todas as dimens&es do processo sa&de-doen&a.
Para melhor qualidade na assist&ncia diante das mudan&as que se processam no setor da sa&de, que exigem hoje, inclusive, um atendimento mais humanizado, & necess&rio que as institui&&es se preocupem com a capacita&&o de seus profissionais. A educa&&o dos profissionais de sa&de deve ser entendida como um processo permanente30.
Para a &rea da sa&de, entretanto, a forma&&o n&o gera apenas profissionais que possam ser absorvidos pelos postos
& um trabalho de escuta, em que a intera&&o entre profissional de sa&de e usu&rio & determinante da qualidade da resposta assistencial. A incorpora&&o de novidades tecnol&gicas & premente e constante, e novos processos decis&rios repercutem na concretiza&&o da responsabilidade t&cnico-cient&fica, social e &tica do cuidado, do tratamento ou do acompanhamento em sa&de.
A interioriza&&o n&o pode ser apenas do trabalho, mas tamb&m das condi&&es de provimento, fixa&&o e educa&&o permanente. Por isso, iniciativas de pol&tica formativa e de pol&tica em sa&de - em rela&&o &s responsabilidades da &rea da sa&de com a mudan&a na gradua&&o, a intera&&o forma&&o-sistema de sa&de e a integra&&o ensino-servi&o no &mbito da gest&o participativa na pol&tica nacional de forma&&o e desenvolvimento para o SUS - s&o francamente desej&veis e respons&veis31.
Cabe ressaltar que, na Estrat&gia Sa&de da Fam&lia, h& dificuldades na execu&&o do trabalho local, escassez de recursos na comunidade e problemas advindos de infraestrutura f&sica inadequada das Unidades B&sicas de Sa&de (UBS). Muitas delas funcionam em casas alugadas, adaptadas para o funcionamento como unidade de sa&de, sem inspe&&o dos riscos e insalubridade para a certifica&&o em termos de qualidade.
Outro obst&culo importante reside nas rela&&es trabalhistas expressas no v&nculo dos profissionais, sem garantia de estabilidade, sem progress&o na carreira profissional, sal&rios desiguais, demiss&es frequentes e substitui&&es dos profissionais capacitados, prejudicando a continuidade do trabalho de forma sistematizada.
O trabalho nos cen&rios dos servi&os envolve, necessariamente, negocia&&es com o poder pol&tico local, em especial no contexto de municipaliza&&o da sa&de em curso no Pa&s14. Para tanto, & essencial repensar a gest&o e a governan&a locais, adotando atitudes proativas junto ao controle social para melhorar a qualidade do atendimento prestado & popula&&o.
&E ineg&vel que a constru&&o do SUS, a implanta&&o da LDB e as mudan&as no mundo do trabalho v&m incrementando os setores da educa&&o e da sa&de com processos coletivos de discuss&o, redefini&&o de pap&is, cria&&o de novo arcabou&o jur&dico, altera&&es nos curr&culos e projetos pedag&gicos escolares, no sentido de melhorar a qualidade da forma&&o de recursos humanos em sa&de.
Essa mudan&a requer sustentabilidade operacional, vontade pol&tica e novos arranjos tecnol&gicos para sua constitui&&o e governan&a, merecendo tamb&m intenso debate acad&mico nas &reas da sa&de e da educa&&o, j& que os profissionais a serem formados dever&o ter, em sua gradua&&o, enfoques direcionados &s demandas da pr&pria sociedade.
CONSIDERA&C&OES FINAIS
A an&lise preliminar deste relato de experi&ncia evidencia o PET-Sa&de e sua implanta&&o em uma universidade p&blica e desvela os fatores potencializadores e dificultadores. Recomendam-se estudos avaliativos para medir o impacto de forma mais abrangente. Considera-se, entretanto, que a implanta&&o do PET-Sa&de possui visibilidade na satisfa&&o acad&mica e no servi&o, e contribui para a transforma&&o das pr&ticas de sa&de no contexto da APS, tendo em vista as a&&es desenvolvidas pelos estudantes e preceptores junto & comunidade, tais como visitas domiciliares, atendimentos individuais, a&&es de educa&&o em sa&de com grupos operativos - tabagismo, diabetes, hipertens&o, aleitamento materno, entre outras. Tais a&&es favorecem o acolhimento e o atendimento humanizado na presta&&o de servi&os & popula&&o nos territ&rios que desenvolvem o programa.
Os resultados da experi&ncia de implanta&&o do PET-Sa&de permitem visualizar outro aspecto importante do programa na pr&tica: a possibilidade de integra&&o ensino-servi&o, visando reorientar a forma&&o profissional na &rea da sa&de, o que permitiu adotar a&&es interdisciplinares e multiprofissionais no territ&rio das equipes de sa&de da fam&lia. O contato sistem&tico com a comunidade promoveu a troca de experi&ncias em processo cr&tico e de m&tua aprendizagem e uma atua&&o de acordo com as diretrizes da aten&&o b&sica no SUS. Permitiu, ainda, que os estudantes conhecessem com mais afinco a realidade de sua clientela e identificassem situa&&es-problema para propor interven&&es resolutivas. Nesse sentido, observa-se o grau de satisfa&&o dos participantes como "muito satisfeito".
O desenvolvimento de a&&es conjuntas na inicia&&o cient&fica e na pr&tica com inicia&&o ao trabalho tem sido propiciado por meio do est&mulo & atua&&o interdisciplinar da equipe multiprofissional. Nesse processo, observamos estudantes motivados, participativos e &vidos em aprimorar sua performance profissional. Dessa forma, & importante destacar as contribui&&es de Snyders32 para a educa&&o, em que os educadores devem resgatar a "alegria na escola".
A universidade precisa dar o exemplo, ousar construir o futuro. Inovar & mais importante do que reproduzir com qualidade o que existe. A mat&ria-prima da escola & sua vis&o do futuro. As Institui&&es de ensino superior enfrentam o desafio de mudar a l&gica da constru&&o do conhecimento, pois a aprendizagem & um ato cont&nuo ao longo da vida. Por dedicarem grande parte de suas vidas ao processo ensino-aprendizagem, os professores e estudantes devem ser felizes nesse ato. A felicidade na escola n&o & uma quest&o de op&&o metodol&gica ou ideol&gica, mas, sim, uma obriga&&o essencial dela. Para isso, precisa-se de uma nova "cultura da satisfa&&o" e da "alegria cultural"32 (p. 5). O mundo de hoje & "favor&vel & satisfa&&o", e a escola tamb&m pode s&-lo33.
A implanta&&o do PET-Sa&de constitui um avan&o rumo aos pressupostos das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de gradua&&o na &rea da sa&de, representando uma proposta inovadora para a consolida&&o do SUS na reorganiza&&o do modelo pela estrat&gia de sa&de da fam&lia. Conclui-se que o programa apresenta potencial para a transforma&&o da realidade local e do SUS, visto que h& possibilidades de superar os desafios apresentados.
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Endere&o para correspond&ncia:
Maisa Tavares de Souza Leite
Rua Luxemburgo, 155 Bairro Ibituruna
Montes Claros CEP
Recebido em: 31/03/2010
Reencaminhado em: 15/07/2010
Aprovado em: 11/08/2010
CONFLITO DE INTERESSES: Declarou n&o haver.
Apoio: Ministério da Saúde e Ministério da Educa??o, que, por meio do Programa de Educa??o pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), durante o desenvolvimento deste estudo, forneceram bolsas de apoio ao Desenvolvimento da Gradua??o em ?reas Estratégicas para o SUS.
CONTRIBUI&C&AO DOS AUTORES
Todos os autores participaram da constru&&o e das an&lises e reflex&es deste relato de experi&ncia e s&o autores do texto deste artigo.
All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a}
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Rev. bras. educ. med. vol.36 no.1 supl.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2012
http://dx.doi.org/10.-00015
RELATO DE EXPERI&ENCIA
O Programa de Educa&&o pelo Trabalho para a Sa&de na forma&&o profissional
The Educational Program for Health Work in professional training
Maisa Tavares de Souza L Carlos Alberto Quint&o R Danilo Cangussu M Noely Soares V Jo&o Marcus Oliveira A Lorena Roseli Rios
Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG, Brasil
Este estudo descreve as experi&ncias das equipes de trabalho do PET-Sa&de ap&s sua implanta&&o na universidade entre 2009 e 2010. Trata-se de relato de experi&ncia retrospectivo, descritivo e inovador, por possibilitar aos estudantes e profissionais a aprendizagem significativa vivenciada no mundo do trabalho na perspectiva da interdisciplinaridade e da Educa&&o Permanente. A pr&tica foi desenvolvida com acompanhamento tutorial na Aten&&o Prim&ria no l&cus da Estrat&gia Sa&de da Fam&lia, com vistas a contribuir com a forma&&o dos estudantes de forma multidisciplinar. A partir dos problemas de sa&de da popula&&o, sob supervis&o dos preceptores, os estudantes atuaram junto &s fam&lias, desenvolvendo a integralidade do cuidado, al&m da elabora&&o de projetos de inicia&&o cient&fica com a realiza&&o de pesquisas de campo em interface com a comunidade. Analisam-se as principais potencialidades e desafios enfrentados, sinalizando a necessidade de integra&&o entre os cursos de modo a permitir compatibilidade e flexibilidade curricular, com maior integra&&o te&rico-pr&tica. Conclui-se que o programa, embora ainda enfrente in&meras dificuldades na constru&&o do SUS e da governan&a nas universidades p&blicas, tem enorme potencial transformador da realidade ensino-servi&o-comunidade.
Palavras-chave: - forma&&o de recursos
humanos - pr&tica profissional
- aten&&o prim&ria & sa&de
- educa&&o m&dica
- integra&&o docente
assistencial - sa&de da fam&lia.
This study describes the experience among the teams of the Educational Program for Health Work (PET-Sa&de) after its implementation at the university from 2009 to 2010. This is a descriptive, retrospective report of an innovative experience that allows students and faculty to enjoy a significant learning process in the world of work, from the perspective of interdisciplinary collaboration and continuing education. The practice was developed with tutorial follow-up in Primary Care with the Family Health Strategy, with a view towards contributing to multidisciplinary training of students. Based on the population's health problems, and under the supervision of preceptors, students work with the local families, developing comprehensive care and introductory science projects involving field research with a community interface. The study analyzes the program's main potentialities and challenges, highlighting the need for integration between courses in order to allow consistency and flexibility between curricula, with greater integration between theory and practice. The study concludes that despite numerous difficulties with building the Unified National Health System (SUS) and governance of public universities, the program has enormous potential for transforming the reality in the teaching, health services, and community interface.
Keywords: - human resources formation.
- professional practice.
- primary health care.
- medical education.
- teaching care integration services. - family health.
INTRODU&C&AO
Em trajet&ria hist&rica, a &rea da sa&de estabelece uma parceria n&tida com a &rea da educa&&o a partir de uma sucess&o de eventos, como a constru&&o do Sistema &Unico de Sa&de (SUS) e a implanta&&o da nova Lei de Diretrizes e Bases da Educa&&o Nacional (LDB) - Lei n? 9.394/96. Nesse processo, as transforma&&es socioecon&micas v&m exercendo influ&ncia marcante sobre as atuais concep&&es pedag&gicas, a organiza&&o da assist&ncia & sa&de, a forma&&o de recursos humanos e a pr&tica profissional, com perspectivas de avan&os1.
Desde a Confer&ncia Internacional sobre Cuidados Prim&rios em Sa&de, realizada em Alma-Ata, iniciou-se um processo de repensar as pr&ticas de sa&de. No Brasil, o amadurecimento dessas reflex&es, durante a VIII Confer&ncia Nacional de Sa&de, em 1986, que contou com ampla participa&&o popular, possibilitou um profundo debate sobre os princ&pios do movimento chamado Reforma Sanit&ria Brasileira2.
Esse movimento transformador almeja mudan&as nos cursos de gradua&&o da &rea da sa&de e apresenta uma coer&ncia identificada na sequ&ncia hist&rica de eventos e documentos que surgem na d&cada de 1960 com o movimento da reforma sanit&ria e se intensifica no decorrer do final do s&culo 20 e in&cio do s&culo 21.
Na &rea da sa&de, & resultado de uma s&rie de reformas que abarcam o sistema de assist&ncia de sa&de, no qual est&o inclu&dos o cuidado prim&rio em sa&de e a forma&&o de recursos humanos, tornando indispens&vel que a produ&&o de conhecimento, a forma&&o profissional e a presta&&o de servi&os sejam tomados como elementos indissoci&veis dessa nova pr&tica3.
Na &rea da educa&&o, as institui&&es formadoras devem prover os meios adequados & forma&&o de futuros profissionais que contribuam para o desenvolvimento do SUS e para a sua melhor consecu&&o, devendo ser perme&veis o suficiente ao controle da sociedade no setor e expressar qualidade e relev&ncia social coerentes com os valores de implementa&&o da reforma sanit&ria brasileira.
N&o h& concord&ncia, no entanto, sobre o quanto se avan&ou em rela&&o & integra&&o ensino-servi&o e o quanto a prioriza&&o das necessidades de sa&de da popula&&o influenciou na defini&&o dos curr&culos. H& que se reconhecer que o caminho est& longe de ser efetivamente uma pol&tica consolidada para os parceiros envolvidos4.
O Minist&rio da Sa&de, por meio do seu papel de ordenador da forma&&o de profissionais na &rea da sa&de, ao refletir sobre a educa&&o como uma ferramenta de gest&o e como instrumento de transforma&&o de pr&ticas de aten&&o em sa&de, vem investindo na constru&&o de novos perfis profissionais, em favor da integralidade e resolubilidade da aten&&o & sa&de prestada & popula&&o5.
Nesse sentido, foi institu&do o Programa de Educa&&o pelo Trabalho para a Sa&de (PET-Sa&de) pela Portaria Interministerial MS/MEC n? 1.8026, de 26 de agosto de 2008, como uma proposta do Minist&rio da Sa&de, por interm&dio das Secretarias de Gest&o do Trabalho e da Educa&&o na Sa&de e Secretaria de Aten&&o & Sa&de, e do Minist&rio da Educa&&o, por meio da Secretaria de Educa&&o Superior, inspirado no Programa de Educa&&o Tutorial do Minist&rio da Educa&&o, tendo como base legal as Leis n? 11.129/200527 e n? 11.180/200538.
O objetivo geral do PET-Sa&de & fomentar a forma&&o de grupos de aprendizagem tutorial no &mbito da Estrat&gia Sa&de da Fam&lia (ESF), sendo um instrumento para a qualifica&&o em servi&o dos profissionais da sa&de, bem como de inicia&&o ao trabalho e viv&ncias dirigidas aos estudantes dos cursos de gradua&&o na &rea da sa&de, de acordo com as necessidades/ demandas do SUS, na perspectiva da inser&&o das necessidades dos servi&os como fonte de produ&&o de conhecimento e pesquisa nas institui&&es de ensino8.
Tendo em vista a sua miss&o, a Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) concorreu ao Edital de Sele&&o para o PET-Sa&de e foi aprovada. Estabeleceu-se, ent&o, uma parceria com a Secretaria Municipal de Sa&de de Montes Claros, que, historicamente, vem acumulando experi&ncias significativas na constru&&o do SUS desde o movimento da Reforma Sanit&ria. Essa experi&ncia & abrangente, pois transita nos diferentes n&veis da gradua&&o e p&s-gradua&&o, como a Resid&ncia Multiprofissional em Sa&de da Fam&lia e a Resid&ncia em Medicina de Fam&lia e Comunidade, formando enfermeiros, cirurgi&es-dentistas e m&dicos para o trabalho no campo dos cuidados prim&rios em sa&de, principalmente na ESF.
H& lacunas na literatura quanto & operacionaliza&&o para formar esses profissionais satisfatoriamente sensibilizados em rela&&o aos princ&pios norteadores do SUS, apesar da necessidade de interdepend&ncia do ensino e da assist&ncia na forma&&o para se atingir a integralidade, trazendo como refer&ncia b&sica e fundamental o cuidado do usu&rio do sistema. Em que pese a aus&ncia de caminhos para isto, prima-se pela constru&&o de uma forma&&o diferenciada da tradicional, integrada ao contexto do SUS9.
Este trabalho tem por objetivos descrever as experi&ncias de implanta&&o do PET-Sa&de na Unimontes e ESF de Montes Claros pelas equipes de trabalho no per&odo de 2009 a 2010 e refletir sobre os aspectos potencializadores e dificultadores, tendo em vista a forma&&o profissional da &rea da sa&de e & luz da literatura.
DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES DO PET-SA&UDE E A ARTICULA&C&AO ENTRE PESQUISA, SERVI&CO E COMUNIDADE: POTENCIALIDADES PARA A FORMA&C&AO PROFISSIONAL
A proposta apresentada foi aprovada por meio da Portaria Conjunta SGTES-MS/SESU-MEC n? 3, de 30 de janeiro de 200910, e as atividades se encontram em vigor desde mar&o de 2009, contando com a participa&&o de 30 estudantes selecionados por avalia&&o curricular e entrevista, na qual manifestaram o interesse e o desejo de atuar na ESF. Esses estudantes s&o dos cursos de gradua&&o em Enfermagem, Medicina e Odontologia. Destes, 12 s&o monitores bolsistas e 18 s&o estudantes volunt&rios, que participaram das atividades de inicia&&o cient&fica e desenvolveram dez projetos de pesquisa e inicia&&o ao trabalho nas Equipes de Sa&de da Fam&lia. Al&m dos estudantes, o PET-Sa&de da Unimontes conta com seis preceptores (profissionais da ESF), uma tutora e um coordenador (docentes da universidade).
Como uma das estrat&gias do Programa Nacional de Reorienta&&o da Forma&&o Profissional em Sa&de (Pr&-Sa&de), relacionada mais especificamente ao eixo cen&rios de pr&ticas, o PET-Sa&de busca incentivar a intera&&o ativa dos estudantes e docentes dos cursos de gradua&&o em sa&de com os profissionais dos servi&os e com a popula&&o. Ou seja, induzir que a escola integre, durante todo o processo de ensino-aprendizagem, a orienta&&o te&rica com as pr&ticas de aten&&o nos servi&os p&blicos de sa&de, em sintonia com as reais necessidades dos usu&rios do Sistema &Unico de Sa&de11.
No conjunto de a&&es e programas de investimento nas pessoas, ressalta-se o papel do Pr&-Sa&de na perspectiva de reorientar o processo de forma&&o, estabelecer mecanismos de integra&&o e coopera&&o entre gestores do SUS e as institui&&es de ensino superior nos cursos de Enfermagem, Medicina e Odontologia, e ampliar a dura&&o da pr&tica educacional na rede p&blica de servi&os b&sicos de sa&de12.
Como uma das a&&es intersetoriais direcionadas ao fortalecimento da aten&&o b&sica em sa&de, de acordo com os princ&pios e necessidades do SUS, o programa tem como pressuposto a educa&&o pelo trabalho e disponibiliza bolsas para tutores, preceptores (profissionais dos servi&os) e estudantes de gradua&&o da &rea da sa&de12, sendo uma das estrat&gias do Pr&-Sa&de em implementa&&o no Pa&s desde 200511,12.
No &mbito da universidade, por meio dos recursos financeiros disponibilizados por esse programa, foi realizada capacita&&o docente, aquisi&&o de acervo bibliogr&fico e montagem de um laborat&rio de inform&tica que contribui com o desenvolvimento das atividades de pesquisa. Uma vez finalizadas, estas atividades servem de baliza para as equipes repensarem a organiza&&o do sistema local de sa&de, principalmente da Aten&&o Prim&ria & Sa&de (APS).
A inicia&&o & pesquisa do PET-Sa&de nesta universidade foi desenvolvida a partir dos principais problemas da realidade local, com a inser&&o dos estudantes participantes no servi&o de aten&&o & sa&de do munic&pio de Montes Claros. Assim, a tutoria e a preceptoria do PET-Sa&de priorizaram a&&es na pr&tica do processo de trabalho e na defini&&o dos projetos de inicia&&o cient&fica. Com isso, podemos afirmar que esta & uma oportunidade &mpar de inserir o estudante no universo da pesquisa cient&fica em conson&ncia com a inicia&&o ao trabalho, pois ele tem a oportunidade de vivenciar, na pr&tica da futura profiss&o, o desenvolvimento de diversos trabalhos dentro da ESF.
Na inicia&&o ao trabalho na comunidade, os estudantes participaram do diagn&stico de sa&de da popula&&o, identificando as doen&as individuais e os problemas de sa&de coletiva mais frequentes e mais robustos, desenvolveram atividades de preven&&o e promo&&o em sa&de e foram acompanhados em todas essas atividades pelos preceptores (profissionais cirurgi&es-dentistas, enfermeiros e m&dicos das duas equipes de sa&de da fam&lia participantes) e por uma tutora docente da Unimontes.
As a&&es de sa&de realizadas, tanto preventivas/promocionais, quanto curativas, foram direcionadas aos ciclos de vida, abrangendo o rec&m-nascido, a crian&a, o adolescente, o adulto, a mulher e o idoso em um contexto familiar. Os membros da equipe multiprofissional, numa perspectiva interdisciplinar, articulam suas pr&ticas e saberes no enfrentamento de cada situa&&o identificada, para uma solu&&o conjunta e interven&&o adequada na integralidade do cuidado.
A expans&o do conhecimento de aspectos do processo sa&de-doen&a e seus determinantes, que est&o al&m do biol&gico do indiv&duo, leva tacitamente a analisar e a construir mudan&as ao se tratar de sa&de. Aspectos que comp&em o desenvolvimento saud&vel da vida humana, mais conhecidos, questionam a &nfase nos modos tecnicistas de abordar os problemas de sa&de da popula&&o13.
O PET-Sa&de traz benef&cios tamb&m a seus participantes, uma vez que ocorre um aprendizado m&tuo entre acad&micos, preceptores, coordena&&o e tutoria no que se refere ao processo de trabalho da Estrat&gia Sa&de da Fam&lia. Este programa pode constituir uma forma de contrapartida importante aos preceptores de estudantes e um valioso fator para maior aproxima&&o entre as institui&&es de ensino e de servi&o14.
Na percep&&o dos estudantes, registrada em avalia&&es realizadas no decorrer das reuni&es, o PET-Sa&de possibilita a integra&&o entre os cursos, coordenando a&&es resolutivas, e permite a intera&&o com acad&micos de outros cursos, a troca de experi&ncias e a aprendizagem significativa para a forma&&o profissional. No cen&rio da APS, a inser&&o dos acad&micos dos cursos de Odontologia, Enfermagem e Medicina corrobora o cuidado humanizado, direcionado aos indiv&duos cadastrados nas equipes de sa&de da fam&lia beneficiadas pelo PET-Sa&de.
Com o intuito de desenvolver o melhor trabalho, a equipe buscou ler e discutir artigos baseados em evid&ncias cient&ficas, teorizando as quest&es em um processo de a&&o/reflex&o/a&&o voltado & realidade local. Em s&ntese, as reuni&es permitiram refletir sobre a constru&&o das atividades exercidas em nosso cotidiano, uma vez que inexiste recomenda&&o de como fazer.
Ap&s um ano de implanta&&o do PET-Sa&de na Unimontes, notam-se benef&cios para a comunidade e para os participantes do programa. O ganho para a comunidade assistida pelas equipes foi observado nas atividades de trabalho desenvolvidas de forma multidisciplinar pelos acad&micos e preceptores desses territ&rios. No processo de trabalho, observou-se uma intera&&o entre os profissionais da equipe, preceptores, estudantes, usu&rios e comunidade, sendo os estudantes bem aceitos nas atividades realizadas no bairro. Algumas ocorreram aos s&bados em escolas, igrejas e associa&&es.
Neste contexto, & necess&rio priorizar a&&es de promo&&o & sa&de que envolvam a vigil&ncia & sa&de e a educa&&o em sa&de. Assim, os estudantes, no exerc&cio da cidadania, procuraram interferir no processo sa&de-doen&a das fam&lias assistidas por meio de a&&es educativas. Finalmente, & importante considerar que o territ&rio de sa&de da fam&lia e o SUS t&m sido escolas, assumindo a responsabilidade pela forma&&o de recursos humanos e pela constru&&o de novos conhecimentos15.
O PET-SA&UDE NA ESTRAT&EGIA SA&UDE DA FAM&ILIA: DIFICULDADES E DESAFIOS
A equipe do PET-Sa&de, constitu&da por coordenador, tutora, preceptores e estudantes, reuniu-se mensalmente para discutir a proposta de trabalho, especialmente os principais problemas de sa&de observados nas fam&lias das equipes selecionadas.
As reuni&es sucederam periodicamente at& a elabora&&o e aprova&&o dos projetos de pesquisa pelo comit& de &tica. Os encontros tutoriais ocorreram segundo a expectativa dos estudantes quanto & escolha dos temas relacionados & APS no Brasil e no mundo. Os estudantes assistiram ao filme SiCKO - $O$ Sa&de, que possibilitou a an&lise cr&tica do sistema de sa&de em diversos pa&ses16.
Trata-se de um document&rio que mostra a realidade do sistema de sa&de em alguns pa&ses, trazendo reflex&es e compara&&es entre eles. Inicialmente, o filme apresenta, de forma cr&tica, o deficiente sistema de sa&de americano, baseado nos planos de sa&de privados, que geram um com&rcio lucrativo para as grandes empresas seguradoras. Essa vis&o da sa&de p&blica americana marcada pelo interesse econ&mico & confrontada com os modelos encontrados na Fran&a, Inglaterra, Canad& e Cuba, onde os sistemas de sa&de apresentam importantes caracter&sticas de acesso e qualidade do servi&o prestado, de forma que sua organiza&&o vai al&m dos interesses pol&ticos e econ&micos.
Com base em revis&o realizada, verifica-se no Brasil uma transi&&o demogr&fica acelerada e uma situa&&o epidemiol&gica de tripla carga de doen&as, em que as pessoas convivem com a persist&ncia das doen&as infecciosas, das causas externas e principalmente das condi&&es cr&nicas. Tal fato exige uma reestrutura&&o do sistema atual em forma de Redes de Aten&&o & Sa&de17.
&E ineg&vel a import&ncia de propor a&&es de sa&de adequadas a essa transi&&o demogr&fica e epidemiol&gica, e interligadas aos princ&pios e diretrizes do SUS e da ESF18.
Percebe-se, in loco, a necessidade de tecnologias para que a atual rede de aten&&o permita o feedback entre o usu&rio, os pontos de comunica&&o e os servi&os de refer&ncia e contrarrefer&ncia. Para tanto, & essencial implantar prontu&rios eletr&nicos e servi&os de alta complexidade, atendendo ao cidad&o com base nos pressupostos do SUS, na perspectiva da universalidade, integralidade e equidade.
Na &rea de sa&de, h& um movimento nacional para substituir o modelo tradicional de organiza&&o do cuidado em sa&de, historicamente centrado na doen&a e no atendimento hospitalar, por um modelo de aten&&o centrado na sa&de, na fam&lia e no atendimento domiciliar. Alguns autores defendem as Redes de Aten&&o como um novo modelo17.
Para Starfield19, a Aten&&o Prim&ria & aquele n&vel de um sistema de ser vi&os de sa&de que oferece acesso para todas as novas necessidades e problemas, e fornece aten&&o sobre a pessoa (n&o direcionada & enfermidade) no decorrer do tempo, bem como aten&&o &s condi&&es de sa&de. A Aten&&o Prim&ria deveria cumprir tr&s fun&&es essenciais17: a primeira, de resolu&&o, que visa resolver a grande maioria dos problemas de sa&de da popula&&o; a segunda, de organiza&&o, com o fim de organizar os fluxos e contrafluxos dos usu&rios pelos diversos pontos de aten&&o & sa&de no sistema de servi&os de sa& e a terceira, de responsabiliza&&o, que visa se responsabilizar pela sa&de dos usu&rios em quaisquer pontos de aten&&o & sa&de em que estejam.
O Conselho Nacional de Secret&rios de Sa&de (Conass)20 traz uma defini&&o clara da Aten&&o Prim&ria & Sa&de ao considerar que esta & um conjunto de interven&&es de sa&de no &mbito individual e coletivo que envolve: promo&&o, preven&&o, diagn&stico, tratamento e reabilita&&o.
A APS & desenvolvida por meio de atividades pr&ticas gerenciais e sanit&rias, democr&ticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas na Estrat&gia de Sa&de da Fam&lia (ESF) a popula&&es de territ&rios (territ&rio-processo) bem delimitados, das quais assumem o desafio e a responsabilidade da concretude na pr&tica. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade para resolver os problemas de sa&de de maior frequ&ncia e relev&ncia das popula&&es. AAPS deveria ser o contato preferencial dos usu&rios com o sistema de sa&de, mas se observam outros pontos de aten&&o como porta de entrada desse sistema, principalmente a sala de espera dos prontos-socorros ou as recep&&es dos hospitais p&blicos ou conveniados.
Orienta-se pelos princ&pios do SUS de universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabiliza&&o, humaniza&&o, v&nculo, equidade e controle social. Estes traduzem os princ&pios inspirados no movimento sanit&rio, que teve forte influ&ncia das bases filos&ficas do movimento da Reforma Sanit&ria italiana. A It&lia & um dos pa&ses precursores do movimento na Europa no in&cio do s&culo 20 e, tamb&m, dos modelos de sistemas de sa&de ingl&s e cubano. A Reforma Sanit&ria no Brasil nasceu na luta contra a ditadura, com o tema "Sa&de e Democracia", e se estruturou nas universidades, no movimento sindical, em experi&ncias regionais de organiza&&o de servi&os, sendo Montes Claros um dos locais de destaque. Esse movimento social se consolidou na 8? Confer&ncia Nacional de Sa&de, em 1986, garantindo na Constitui&&o, por meio de emenda popular, que a sa&de & um direito do cidad&o e um dever do Estado21.
Observa-se que existem contradi&&es entre o idealizado e a realidade institu&da. Quem controla o controle social? Em muitas equipes, ainda & incipiente a participa&&o nos conselhos locais e municipais.
Diversos autores t&m apontado que a busca de parcerias entre universidades, servi&os de sa&de e organiza&&es populares & uma das propostas que se tem mostrado uma potente estrat&gia para fortalecer a democracia a partir do estabelecimento de rela&&es horizontalizadas entre os parceiros18.
A APS deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inser&&o sociocultural, e buscar a promo&&o de sua sa&de, a preven&&o e tratamento das doen&as e a redu&&o dos agravos que estejam comprometendo suas possibilidades de viver de modo saud&vel. Nesse sentido, a universidade reconhece sua miss&o e seu papel como institui&&o formadora comprometida com a transforma&&o social ao desenvolver projetos que integram a tr&ade ensino-pesquisa-extens&o.
Os estudantes receberam material disponibilizado pela Ger&ncia Regional de Sa&de/Secretaria de Estado da Sa&de de Minas Gerais (SES/MG) com conte&dos das oficinas do Plano Diretor da Aten&&o Prim&ria & Sa&de. Tamb&m participaram de semin&rio com o tema "As Redes de Aten&&o & Sa&de", apresentado pelo Dr. Eug&nio Villa&a Mendes. Foram discutidos ainda temas sobre diagn&stico local, an&lise das fichas "A", classifica&&o das fam&lias por grau de risco, visitas domiciliares, conceito ampliado de sa&de e outros conte&dos relacionados & sa&de da fam&lia.
Ressalta-se, ainda, a relev&ncia das a&&es desenvolvidas na constru&&o do curr&culo do estudante inserido nesse cotidiano da APS. Ao conhecer a realidade das fam&lias, o estudante apreende de forma significativa, o que repercute positivamente em sua qualifica&&o profissional.
Espera-se avaliar, por meio de pesquisas, os benef&cios e o impacto do programa junto & popula&&o nesses territ&rios. Entretanto, observamos no dia a dia a satisfa&&o na fala dos usu&rios, das fam&lias, dos grupos de educa&&o em sa&de e dos gestores.
Os grupos de aprendizagem tutorial do PET-Sa&de na Estrat&gia Sa&de da Fam&lia se caracterizam como um instrumento de educa&&o permanente com aperfei&oamento em servi&o, bem como de inicia&&o ao trabalho, est&gios e viv&ncias, dirigidos, respectivamente, aos profissionais e aos estudantes da &rea da sa&de, de acordo com as necessidades do SUS.
Pretende-se, ainda, aprimorar as atividades desenvolvidas pelos membros do PET-Sa&de, atuando como massa cr&tica em atividades t&cnico-cient&ficas em padr&es de qualidade de excel&ncia, mediante grupos de aprendizagem tutorial de natureza coletiva e interdisciplinar.
Assim, a forma&&o dos profissionais de sa&de gera servi&os e condi&&es de provimento e/ou fixa&&o de profissionais, possibilita o trabalho em equipe, o desenvolvimento e avalia&&o de tecnologias do cuidado e da assist&ncia, compreens&o cr&tica e sensibilidade no enfrentamento das desigualdades sociais e regionais, intervindo na organiza&&o do sistema de sa&de22. Nesse cen&rio, Montes Claros, cidade polo do norte do Estado de Minas Gerais, & refer&ncia para v&rios munic&pios com baixo &Indice de Desenvolvimento Humano (IDH), considerada uma das regi&es mais pobres do Estado.
Na Unimontes, as principais dificuldades vivenciadas dizem respeito, principalmente, & interdisciplinaridade, & incompatibilidade curricular e & falta de flexibilidade, com maior integra&&o te&rico-pr&tica. A conquista da interdisciplinaridade entre ensino, pesquisa e extens&o representa hoje um dos maiores desafios das universidades brasileiras, e a discuss&o desse tema assume renovada import&ncia neste momento, em que se prop&e uma reforma universit&ria23.
Outro aspecto que chama a aten&&o & a fragmenta&&o da cultura escolar em disciplinas isoladas. Esse fato originou um movimento pedag&gico a favor da interdisciplinaridade, em dire&&o contr&ria & fragmenta&&o24. Por&m, o seu alcance parece incipiente nas universidades brasileiras no que se refere & operacionaliza&&o e concretude na pr&tica.
Em an&lise epistemol&gica, Leite25 afirma que "disciplina" tem o mesmo sentido que ci&ncia, instru&&o, ensino. O prefixo "inter" est& relacionado com troca, reciprocidade. Assim, interdisciplinar se refere & troca entre &reas de conhecimento. Para atingir esse objetivo, deve-se estabelecer entre os membros da equipe uma nova concep&&o de trabalho que admita a diversidade de a&&o que busque constantemente o consenso e que esteja baseada na interdisciplinaridade. O trabalho interdisciplinar tem como significado a possibilidade de a pr&tica de um profissional se reconstruir na pr&tica do outro, transformando ambas na interven&&o do contexto onde est&o inseridas26.
Batista et al.27 destacam que aprender com pessoas de diferentes &reas de conhecimento parece ser uma experi&ncia que amplia a compreens&o do trabalho coletivo e da ambiguidade da realidade que se apresenta nos cen&rios em sa&de.
Os cursos de Odontologia, Enfermagem e Medicina ainda n&o est&o integrados de forma a permitir o desenvolvimento conjunto de atividades extracurriculares em fun&&o do quadro de hor&rio dos cursos. Este & um desafio que vem sendo superado pela dedica&&o de todos os envolvidos no programa, uma vez que hor&rios alternativos (noite e finais de semana) s&o utilizados para os encontros tutoriais. Destaca-se a realiza&&o do I Semin&rio Integrado PET-Sa&de e Pr&-Sa&de da Unimontes, com o objetivo de estabelecer o debate nas inst&ncias colegiadas.
Quando se procura favorecer o ensino de forma interdisciplinar, h& que se perguntar at& que ponto a medicina est& realmente aberta a uma mudan&a paradigm&tica dessa ordem, aceitando compartilhar com a educa&&o, a filosofia, a antropologia, a hist&ria da ci&ncia, a psicologia, entre outras, a constru&&o de novos significados para o ensino m&dico e a pr&tica m&dica28. A cultura m&dica institu&da & centrada na doen&a, no exame, no diagn&stico e no tratamento.
Frente a esse desafio, o Minist&rio da Sa&de instituiu a educa&&o permanente como proposta para a forma&&o de recursos humanos e, por consequ&ncia, o fortalecimento do SUS. Essa estrat&gia deveria possibilitar, em um trabalho articulado entre o sistema de sa&de e as institui&&es de ensino, a reorganiza&&o dos servi&os e processos formativos, transformando as pr&ticas educativas e as de sa&de. Por&m, esse processo vem ocorrendo de forma lenta e com baixa resolubilidade na pr&tica. Ceccim e Feuerwerker29 apontam como alternativa de supera&&o desses problemas a aten&&o integral na necessidade do trabalho interdisciplinar e multiprofissional para o estabelecimento de v&nculos com todas as dimens&es do processo sa&de-doen&a.
Para melhor qualidade na assist&ncia diante das mudan&as que se processam no setor da sa&de, que exigem hoje, inclusive, um atendimento mais humanizado, & necess&rio que as institui&&es se preocupem com a capacita&&o de seus profissionais. A educa&&o dos profissionais de sa&de deve ser entendida como um processo permanente30.
Para a &rea da sa&de, entretanto, a forma&&o n&o gera apenas profissionais que possam ser absorvidos pelos postos
& um trabalho de escuta, em que a intera&&o entre profissional de sa&de e usu&rio & determinante da qualidade da resposta assistencial. A incorpora&&o de novidades tecnol&gicas & premente e constante, e novos processos decis&rios repercutem na concretiza&&o da responsabilidade t&cnico-cient&fica, social e &tica do cuidado, do tratamento ou do acompanhamento em sa&de.
A interioriza&&o n&o pode ser apenas do trabalho, mas tamb&m das condi&&es de provimento, fixa&&o e educa&&o permanente. Por isso, iniciativas de pol&tica formativa e de pol&tica em sa&de - em rela&&o &s responsabilidades da &rea da sa&de com a mudan&a na gradua&&o, a intera&&o forma&&o-sistema de sa&de e a integra&&o ensino-servi&o no &mbito da gest&o participativa na pol&tica nacional de forma&&o e desenvolvimento para o SUS - s&o francamente desej&veis e respons&veis31.
Cabe ressaltar que, na Estrat&gia Sa&de da Fam&lia, h& dificuldades na execu&&o do trabalho local, escassez de recursos na comunidade e problemas advindos de infraestrutura f&sica inadequada das Unidades B&sicas de Sa&de (UBS). Muitas delas funcionam em casas alugadas, adaptadas para o funcionamento como unidade de sa&de, sem inspe&&o dos riscos e insalubridade para a certifica&&o em termos de qualidade.
Outro obst&culo importante reside nas rela&&es trabalhistas expressas no v&nculo dos profissionais, sem garantia de estabilidade, sem progress&o na carreira profissional, sal&rios desiguais, demiss&es frequentes e substitui&&es dos profissionais capacitados, prejudicando a continuidade do trabalho de forma sistematizada.
O trabalho nos cen&rios dos servi&os envolve, necessariamente, negocia&&es com o poder pol&tico local, em especial no contexto de municipaliza&&o da sa&de em curso no Pa&s14. Para tanto, & essencial repensar a gest&o e a governan&a locais, adotando atitudes proativas junto ao controle social para melhorar a qualidade do atendimento prestado & popula&&o.
&E ineg&vel que a constru&&o do SUS, a implanta&&o da LDB e as mudan&as no mundo do trabalho v&m incrementando os setores da educa&&o e da sa&de com processos coletivos de discuss&o, redefini&&o de pap&is, cria&&o de novo arcabou&o jur&dico, altera&&es nos curr&culos e projetos pedag&gicos escolares, no sentido de melhorar a qualidade da forma&&o de recursos humanos em sa&de.
Essa mudan&a requer sustentabilidade operacional, vontade pol&tica e novos arranjos tecnol&gicos para sua constitui&&o e governan&a, merecendo tamb&m intenso debate acad&mico nas &reas da sa&de e da educa&&o, j& que os profissionais a serem formados dever&o ter, em sua gradua&&o, enfoques direcionados &s demandas da pr&pria sociedade.
CONSIDERA&C&OES FINAIS
A an&lise preliminar deste relato de experi&ncia evidencia o PET-Sa&de e sua implanta&&o em uma universidade p&blica e desvela os fatores potencializadores e dificultadores. Recomendam-se estudos avaliativos para medir o impacto de forma mais abrangente. Considera-se, entretanto, que a implanta&&o do PET-Sa&de possui visibilidade na satisfa&&o acad&mica e no servi&o, e contribui para a transforma&&o das pr&ticas de sa&de no contexto da APS, tendo em vista as a&&es desenvolvidas pelos estudantes e preceptores junto & comunidade, tais como visitas domiciliares, atendimentos individuais, a&&es de educa&&o em sa&de com grupos operativos - tabagismo, diabetes, hipertens&o, aleitamento materno, entre outras. Tais a&&es favorecem o acolhimento e o atendimento humanizado na presta&&o de servi&os & popula&&o nos territ&rios que desenvolvem o programa.
Os resultados da experi&ncia de implanta&&o do PET-Sa&de permitem visualizar outro aspecto importante do programa na pr&tica: a possibilidade de integra&&o ensino-servi&o, visando reorientar a forma&&o profissional na &rea da sa&de, o que permitiu adotar a&&es interdisciplinares e multiprofissionais no territ&rio das equipes de sa&de da fam&lia. O contato sistem&tico com a comunidade promoveu a troca de experi&ncias em processo cr&tico e de m&tua aprendizagem e uma atua&&o de acordo com as diretrizes da aten&&o b&sica no SUS. Permitiu, ainda, que os estudantes conhecessem com mais afinco a realidade de sua clientela e identificassem situa&&es-problema para propor interven&&es resolutivas. Nesse sentido, observa-se o grau de satisfa&&o dos participantes como "muito satisfeito".
O desenvolvimento de a&&es conjuntas na inicia&&o cient&fica e na pr&tica com inicia&&o ao trabalho tem sido propiciado por meio do est&mulo & atua&&o interdisciplinar da equipe multiprofissional. Nesse processo, observamos estudantes motivados, participativos e &vidos em aprimorar sua performance profissional. Dessa forma, & importante destacar as contribui&&es de Snyders32 para a educa&&o, em que os educadores devem resgatar a "alegria na escola".
A universidade precisa dar o exemplo, ousar construir o futuro. Inovar & mais importante do que reproduzir com qualidade o que existe. A mat&ria-prima da escola & sua vis&o do futuro. As Institui&&es de ensino superior enfrentam o desafio de mudar a l&gica da constru&&o do conhecimento, pois a aprendizagem & um ato cont&nuo ao longo da vida. Por dedicarem grande parte de suas vidas ao processo ensino-aprendizagem, os professores e estudantes devem ser felizes nesse ato. A felicidade na escola n&o & uma quest&o de op&&o metodol&gica ou ideol&gica, mas, sim, uma obriga&&o essencial dela. Para isso, precisa-se de uma nova "cultura da satisfa&&o" e da "alegria cultural"32 (p. 5). O mundo de hoje & "favor&vel & satisfa&&o", e a escola tamb&m pode s&-lo33.
A implanta&&o do PET-Sa&de constitui um avan&o rumo aos pressupostos das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de gradua&&o na &rea da sa&de, representando uma proposta inovadora para a consolida&&o do SUS na reorganiza&&o do modelo pela estrat&gia de sa&de da fam&lia. Conclui-se que o programa apresenta potencial para a transforma&&o da realidade local e do SUS, visto que h& possibilidades de superar os desafios apresentados.
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Endere&o para correspond&ncia:
Maisa Tavares de Souza Leite
Rua Luxemburgo, 155 Bairro Ibituruna
Montes Claros CEP
Recebido em: 31/03/2010
Reencaminhado em: 15/07/2010
Aprovado em: 11/08/2010
CONFLITO DE INTERESSES: Declarou n&o haver.
Apoio: Ministério da Saúde e Ministério da Educa??o, que, por meio do Programa de Educa??o pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), durante o desenvolvimento deste estudo, forneceram bolsas de apoio ao Desenvolvimento da Gradua??o em ?reas Estratégicas para o SUS.
CONTRIBUI&C&AO DOS AUTORES
Todos os autores participaram da constru&&o e das an&lises e reflex&es deste relato de experi&ncia e s&o autores do texto deste artigo.
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