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文档介绍：
使用人类辅助生殖技术治疗不育症
申请日期年月日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会
一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。
二、申请书各项内容,必须实事求是,逐项认真填写,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。对填写不符合要求,资料不完备的申请书将予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
三、本申请书一式15份,复印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册(其中一份用反尾夹夹好,申报时供审批办扫描用)。
四、本申请书应负如下资料:
可行性报告
计划生育技术服务机构执业许可证(复印件)和医疗机构执业许可证(复印件)
计划生育技术服务机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
计划生育技术服务机构伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图
与人类精子库的供精意向书
辅助生殖技术操作手册及各项规章制度(包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等)
人工授精技术:丈夫精液人工受精( )
项目总负责人
执业医师资格
□专职□兼职
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
专业工作简述:
执业医师资格
专职□兼职□
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
专业工作简述:
专职□兼职□
专业工作简述:
专业培训时间、地点
候诊室________平方米
诊室________间________平方米
检查室_______间________平方米
人工授精实验室________平方米
授精室_______平方米
取精室_______平方米
取卵室_______平方米卫生标准________类
I V F实验室_______平方米卫生标准________类
胚胎移植室________平方米卫生标准________类
B 超室________平方米卫生标准________类
总面积________________平方米
妇检床________张
B超仪________台(配***探头)
生物显微镜________台
解剖显微镜________台
倒置显微镜________台
程序冷冻仪________套
离心机________台
百级超净台________台
二氧化碳恒温箱________台
负压吸引器________台
精液分析设备________套
恒温平台________个
保温试管架________个
纯水制作装置________个
液氮保存灌________个
液氮运输灌________个
冰箱________台
妇科内分泌测定有□无□
细胞/分子遗传学检查有□无□
生殖免疫学检查有□无□
影像学检查有□无□
常规临床检查有□无□
工作量: 周期/年
临床妊娠率:
工作流程图:
计划生育技术服务机构伦理委员会意见:
计划生育技术服务机构意见:
负责人: 公章
自治区专家组意见:
所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见:
负责人: 公章
计划生育技术服务机构
广西南宁市桃源路35号
丈夫精液人工授精技术
1969年12月
研究生学历
执业医师资格
专职□√兼职□
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作,独立完成了数十个周期的人工授精和试管婴儿的临床工作,2005年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作现担任中心主任,主持中心全面工作。
专业工作简述:
1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。1995年~1996年在中山医科大学附属医院进修妇产科学。2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学,此后一直从事生殖医学相关工作。2006年在华中科技大学同济医院生殖中心进修学习6个月并结业。曾主持和参与两项国家级科研课题,两项省级科研课题,在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文,曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。曾参与《全国高等医药院校配套教材——妇产科临床教学查房并按精选》、《妇产科诊疗手册》、《妇产科常用诊断技术及特殊检查》等书籍的编写。
经过多年工作积累,再专科建设和学术方面获得同行们的认可,2001年至2002年担任XX医院产科主任;2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作;2005年至今在XX医院从事生殖医学工作,现担任中心主任。
副主任医师
生殖医学、细胞生物学、妇科肿瘤
执业医师资格
副主任医师
专职□√兼职□
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作。1998年始从事生殖内分泌及妇科肿瘤专业工作。2002年在美国路易斯安那州立大学医学中心进行基因治疗方面的研究。2003年开始在XX医院从事生殖医学工作,2006年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作,现担任中心主任,主持中心全面工作。
专业工作简述:
1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作,具有扎实1
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人类辅助生殖的技术申请书.doc 7页
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人 类 辅 助 生 殖 技 术
卫生部科技教育司
二○○一年五月
申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术
管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。
申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、
严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申
请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，
则取消申请资格。
本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。
本申请书应附如下资料：
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证（复印件）
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员
情况、设备和技术条件情况等）
4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、
专业、职务、职称等情况）
5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图
6、与人类精子库的供精意向书
7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、
材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制
度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行
为准则等）
申请单位 名
质 综合性医院（
）专科医院（
申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工授精（
）供精人工授精（
体外受精/胚胎移植及其衍生技术（
执业医师资格
兼职 □ 电话
何时何地开始从事生殖医学专业工作：
专业工作简述：
执业医师资格
兼职 □ 电话
何时何地开始从事生殖医学专业工作：
专业工作简述：
专业工作简述：
其它人员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点
人工授精实验室
平方米 卫生标准
平方米 卫生标准
平方米 卫生标准
平方米 卫生标准
情况 妇检床
台（配阴道探头）
生物显微镜
台 解剖显微镜
倒置显微镜
台 程序冷冻仪
台 百级超净台
二氧化碳恒温箱
台 负压吸引器
精液分析设备
套 恒温平台
保温试管架
液氮保存罐
个 液氮运输罐
台 其它设备
其它检查 妇科内分泌测定 有 □
细胞/分子遗传学检查 有 □
生殖免疫学检查 有 □
影像学检查 有 □
常规临床检验 有 □
以往开展此项工作情况 开
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等待您来回答国家卫生计生委关于规范人类辅助生殖技术与人类精子库审批的补充规定_百度百科
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国家卫生计生委关于规范人类辅助生殖技术与人类精子库审批的补充规定
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为贯彻落实《》、《》（以下简称两个《办法》），严格执行相关规范和标准，规范辅助生殖技术行政审批行为，制定本补充规定。
国家卫生计生委关于规范人类辅助生殖技术与人类精子库审批的补充规定
国卫妇幼发〔2015〕56号
　　各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：　　为贯彻落实《》、《》（以下简称两个《办法》），严格执行相关规范和标准，规范辅助生殖技术行政审批行为，制定本补充规定。
国家卫生计生委关于规范人类辅助生殖技术与人类精子库审批的补充规定一、审批相关要求
　　（一）关于审批主体。申请开展人类辅助生殖技术或设置人类精子库的医疗机构（以下简称申请机构），向所在省（区、市）卫生计生行政部门提出申请。各省（区、市）卫生计生行政部门受理后，按照相关规定确定评审时间，通过国家辅助生殖技术管理信息系统随机抽取评审专家，组建评审专家组进行实地评审。省（区、市）卫生计生行政部门根据专家组评审意见进行审核，在规定时限内作出批准或不予批准的决定，并书面告知申请机构，同时报国家卫生计生委备案。　　（二）关于业务开展权限。严禁未获得批准的机构开展辅助生殖技术。经批准的机构应当在批准范围内，按照有关规定开展相应的辅助生殖技术。经批准开展辅助生殖技术的医疗机构仅限在批准的执业地点开展相关技术服务。　　（三）关于整改时限。未获批准的申请机构拟再次提出开展人类辅助生殖技术申请的，应当按照专家意见和整改时限认真进行整改。整改期间，省（区、市）卫生计生行政部门不再受理其再次申请；整改完成达到要求的，申请机构可以向所在省（区、市）卫生计生行政部门重新提出申请。　　（四）关于工作基础。申请开展常规体外受精-胚胎移植技术、卵胞浆内单精子显微注射技术的机构至少实施夫精人工授精技术或供精人工授精技术满1年。申请开展植入前胚胎遗传学诊断技术的机构至少实施常规体外受精-胚胎移植或卵胞浆内单精子显微注射技术满5年。经批准开展植入前胚胎遗传学诊断技术的机构方可开展植入前胚胎遗传学筛查技术。
国家卫生计生委关于规范人类辅助生殖技术与人类精子库审批的补充规定二、评审专家及评审要求
　　（一）组建专家库。评审专家从国家辅助生殖技术管理专家库（以下简称专家库）中抽取。专家库由第三方机构建立，纳入国家辅助生殖技术管理信息系统进行管理。专家库由生殖医学临床、辅助生殖实验室、生殖男科与精子库，以及管理与伦理学等方面的专家组成。国家卫生计生委对第三方机构进行指导。　　（二）评审专家组组成。各省（区、市）卫生计生行政部门通过国家辅助生殖技术管理信息系统提出申请，由信息系统随机选派5或7名评审专家，组成评审专家组。评审夫精人工授精技术、供精人工授精技术的专家组由5名专家组成，评审常规体外受精-胚胎移植技术、卵胞浆内单精子显微注射技术、植入前胚胎遗传学诊断技术和人类精子库的专家组由7名专家组成。评审专家推举产生评审专家组组长。申请机构所在省（区、市）的专家或与申请机构有利益冲突的专家不得作为专家组成员参加评审工作。　　（三）现场评审。评审专家组审阅申请机构相关申报材料，听取技术与伦理报告。实地考察设施设备条件，核查相关材料，重点考察申请机构妇产科的整体业务和管理水平，重点考核相关技术人员的资质，以及辅助生殖相关理论、知识、技能水平。　　（四）内部评审。评审专家组组长组织内部评审，评审专家依次发表意见，组长最后发表意见。评审专家采取无记名投票方式，提出是否批准申请的建议意见。评审专家组评审意见由组长统一反馈，并现场向申请机构公布专家组关于建议批准申请或不予批准申请的评审意见。评审夫精人工授精技术、供精人工授精技术的5名专家中，如有3名及以上专家同意批准申请，则专家组应当出具建议批准申请的评审意见，否则出具建议不予批准申请的评审意见。评审常规体外受精-胚胎移植技术、卵胞浆内单精子显微注射技术、植入前胚胎遗传学诊断技术、人类精子库的7名专家中，如有5名及以上专家同意批准申请，则专家组应当出具建议批准申请的评审意见，否则出具建议不予批准申请的评审意见。　　（五）撰写报告。评审专家组按照两个《办法》及辅助生殖技术相关规范与标准的规定撰写评审报告。报告应当详细描述涉及相关政策和社会伦理等方面的内容，包括适应证掌握、胚胎移植数、减胎术应用，是否滥用促排卵药物、性别鉴定技术，以及供精、赠卵情况等。针对申请机构存在的问题，应当明确提出具体整改措施。
　　国家卫生计生委　　日[1]
．1[引用日期]}