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医院门诊一卡通预交金模式的比较研究
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　　近几年，卫生主管部门多次明确提出，医疗机构应以病人为中心，科学、合理设计医疗服务流程，采取有效措施创新、简化门急诊就诊程序。各级医疗机构纷纷响应，以信息技术为支撑，不断优化门急诊服务流程。其中门急诊预交金模式得到了很多综合性三级医院的认可。
　　其主要模仿住院预交金流程，即病人在门急诊诊疗时，先预缴押金，在接受每项诊疗服务时确认收费，待本次所有诊疗过程结束后再统一到财务窗口进行结算并打印发票。
　　这种服务模式实现了对门急诊流程的重组，可以减少患者多次往返结算处排队的次数和时间，基本上解决了原有门急诊缴费流程中的弊端，使病人真正成为受益者。
　　沈阳军区总医院目前医院内部未使用院内就诊卡，也未实现基于“互联网＋”的预约及支付模式，现有流程依旧按挂号→分诊→诊疗→缴费→取药、化验、检查模式，随着门急诊量的不断增长，患者挂号缴费排队时间长的问题日益突出。
　　为更好地改善患者就医体验，2016年医院下决心通过信息化建设全面优化门诊就医流程，其中一项重要就是使用门急诊预交金模式实现诊间付费。在项目的调研阶段，从HIS中提取了门急诊量和门急诊收费次数的数据进行分析（见表1）。从数据中，可以反映出急诊患者人均缴费次数为2.29次高于门诊人均缴费次数1.64次，如果急诊先实现预交金模式，可以有效地减少患者往返收款处的次数，部分改善患者就医体验。再有就是急诊就诊人次远低于门诊就诊人次，作为试点运行预交金模式相对更加稳妥。
　　沈阳军区总医院现有的急诊医学信息系统是与上海米健信息技术有限公司联合研制开发的，其中患者已实现实名制挂号，但缴费流程依旧采用HIS原有的门诊模式完成，在急诊实现预交金模式出ECIS系统需要进行改造外，主要是HIS、LIS、RIS、自助就医系统的伴随改造。
　　就诊卡载体形式对比
　　目前绝大多试实现门急诊预交金模式的医院均采用了就诊卡（院内诊疗卡或居民健康卡）为患者基本信息的载体，一般情况下经实名认证的院内诊疗卡内可以支持就诊患者预交金的存取。但由于院内诊疗卡实名制认真繁琐、没有密码保护、医院自制诊疗卡安全性得不到保障等因素，其风险性也不可控。采用居民健康卡为载体时，因其本身具有金融功能，人员信息经金融体系认证后是非常准确的，支持患者预交金的存取有很高的安全性，但大多数医院在使用居民健康卡实现预交金模式是也依旧未启用金融功能实现，主要是考虑POS设备的维修及维护成本等原因。加之居民健康卡开卡与注销流程相对较为繁琐，以至于医院开卡率不高。我院现有模式就未实现患者的持卡就医，现有患者构成中基本医疗保险患者持卡比例也越来越高，如在急诊使用院内诊疗卡，则患者一人多卡的现象就会非常的严重，加上就诊卡遗失、补办等情况的发生，也会给医院管理和患者带来诸多不便。通过对现有就诊卡模式利弊的分析，我院拟定在急诊依旧不使用就诊卡模式。
　　预交金的缴纳形式对比
　　传统的预交金缴纳模式主要是现金支付和银行卡支付模式两种，随着移动支付的兴起新型的基于微信或支付宝等形式的预交金支付也逐步得到广泛的应用。银行卡支付是T＋0模式，移动支付是T＋1模式，其本质基本相同，即均会完成实质的转账交易，支付金额会落到我院的账户中并形成收入，退费时也需要按支付类型原路返回，造成操作上的不便。即便使用身份证作为院内就诊卡流通，在无法校验身份证真伪、是否被注销等信息的前提下，使用最简单的现金支付模式对医院管理现金账户存在很大风险。为了规避以上四种支付模式存在的风险及操作上的不便，我院采用了与商业银行合作，利用银行卡预授权模式作为急诊预交金缴纳唯一方式，急诊各区可根据ECIS系统分诊时对患者病情的评估结果设置不同的预授权金额，最大限度地避免患者及其家属多次往返。
　　银行卡预授权指特约医院通过POS或其他方式，就持卡人预计支付金额向发卡行索取付款承诺的过程。预授权交易成功，打印交易单据，医院核对单据上打印交易账号和卡号是否相符后交持卡人签名确认，对信用卡交易核对签名与卡片背面签名是否一致后，将信用卡、签购单回单联等交持卡人。在预授权确认之前，预授权涉及金额并未实现扣除或转账行为，极大地避免了医院资金管理的风险。特殊情况下，如患者做完预授权后没有进行确认就离开医院，医院也可以向银联提出预授权完成的申请并提供患者的消费单据和预授权单据，利用银联将患者的卡里把钱划入医院账户，这种特殊情况，医院可以定期清理这部分账务信息，确保医院账务准确。
　　ECIS和HIS改造
　　ECIS和HIS按传统模式并不记录患者预交金相关信息，新模式中两个系统均需要对每次银行卡预授权相关的金额、卡号、持卡人等信息进行记录并共享。ECIS系统除需要生成预交金额、判定患者预交金额余额、控制余额不足时无法下达医嘱等的功能之外，还需要对医嘱执行情况、离院患者预交金余额、结算状况等进行记录并于HIS共享，以保证急诊预交金模式在急诊内部流程和HIS的缴费流程中不存在死角。
　　辅诊相关系统改造
　　辅诊相关系统按传统模式是就诊流程中患者凭发票或费用明细单进行检查，新模式中病人没有缴费凭证后，辅诊科室比较难以适应。我们分别对检验科的LIS系统、检查相关科室的RIS、门急诊药局系统等系统进行了改造，当患者出示腕带或条码时系统就能判断患者是否是急诊科的患者，并判断其是否属于新模式。
　　利用银行卡预授权实现急诊患者预交金模式是医院管理理念及管理思路的创新，这种模式降低了医院的制卡成本，规避了现有预交金模式财务管理存在的风险，较少了患者往返缴费的次数，改善了患者的就医体验，特别是方便了持社保卡就医的医保患者，减少了退费操作次数。新模式启用后，我们发现几个问题，一是不是所有银行的借记卡均支持预授权功能，由于各商业银行内部处理上的不一致，可能造成银联接口提示预授权成功的问题。二是未确认的预授权在30天后将自动撤销，医院需要确保患者没结账后的30天内，手工处理预授权信息。依旧在应用的过程中不断地发现和解决问题，以保证此模式可以在门诊流程中使用。
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医疗保险现收现付模式是什么意思？
&&& 答：由于人体疾病的发生是随机的、突发性的，导致医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的，所以医疗保险基金的筹集模式不实行积累制而实行的是“现收现付”制的模式。这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在的病，每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出基本平衡。
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选择"允许阻止的内容",允许ActiveX脚本运行.现收现付制和完全积累制这两种养老金筹资模式的区别是什么？
一、现收现付制的特点和不足
　　概括地讲，现收现付制度是在职的一代赡养已退休的上一代、在职的交费直接用于支付当期退休者的退休金。这种制度有利于低收入者，同时由于基金实行现收现付，不会出现基金积累受经济波动的影响而使退休金遭遇损失，但是由于人口老龄化问题，它给政府带来的财政压力将越来越大。
　　(一)现收现付制的主要特点
　　一是代际转移，在职职工为上一代人支付养老金，自己的养老金则由下一代人支付。二是以支定收，需要多少养老金就征收多少。三是收入均等化，一般根据统一的退休条件决定退休待遇，人人平等，并且能够实现代际之间和同一代人之间收入的再分配。四是管理简单，不存在基金的营运和保值增值问题。
　　(二)现收现付制的不足
　　1。现收现付制下的风险。一是现收现付制要求人口结构稳定，而人们的退休年龄提前、出生率不断下降、人口老龄化等不确定性，均会给现收现付制带来风险。二是现收现付制要求经济和政治稳定。因退休金具有待遇支出刚性，在经济景气时可以提高退休待遇，在经济不景气时却不能降低退休待遇，这将导致财政支出不断上升，阻碍经济结构调整和经济发展，会出现缴费比例过高、资金筹集困难等问题。
　　2.现收现付制下出现意外收益的效应较小。在引入现收现付制时，最早退休的工人不用付出任何代价就可以得到好处；在扩张现收现付制时，即将退休的工人付出少而收益多。在一个没有资本收入税的经济体系中，这种意外收益会使现收现付和基金积累制这两种制度下当前一代的收益率差不多。但由于在现实中存在资本收入税，对各代而言，其消费的现值都是在基金积累制下的更高。
　　3.现收现付制会对税收造成扭曲。因为现收现付制下增加的收益的现值，要小于所付额外税的现值，所以提高了边际税率。工资税可能会减少劳动供给，这意味着效率损失。目前中国社会保障的主要问题是，不景气的国有企业越来越无力为即将退休的工人支付基金，而且那些已经关门的工厂没有为原来的工人提供基金。来自工资的缴款不足以满足需要，尽管有个人账户，但有些只是概念上的，里面没有钱。结果是要么无法满足未来的退休金要求，要么在时期里不得不提高现收现付制所需的税率。
　　二、完全型基金积累制的特点和不足
　　基金积累制是国家强制实施的个人养老储蓄制度，通过建立个人账户，企业和个人缴费全部进入个人账户，退休待遇水平完全取决于账户基金的积累额，账户基金可以进行投资。这种模式可以较好地解决人口老龄化问题，并为经济建设提供大量资金。同时，从现收现付制到基金积累制，养老基金将产生巨额积累，面临着保值增值压力。
　　(一)完全型基金积累制的特点
　　完全积累制是为克服现收现付制的弊病而发展起来的一种新的筹资模式，其特点：一是以收定支，在职时完全积累，退休后按月支付，支付水平取决于过去的积累数额；二是激励缴费，由于支付水平与本人在职时的工资和缴费直接相关，个人有缴费积极性；三是强制储蓄，使个人一生的收入和消费均等化，能够实现自我保障，不会引起代际冲突；四是坚持效率优先原则，有利于资本市场的发育和经济发展。
　　(二)完全型基金积累制的不足
　　一是要求币值稳定、物价稳定、经济稳定，否则基金保值增值的风险较大；二是要求市场发育良好、基金管理水平较高，否则基金收益很不确定；三是不能实现转移支付和收入再分配。
　　三、部分型基金积累制的优势和挑战
　　(一)部分型基金积累制的优势
　　部分积累制是以上两种模式的结合。在部分积累制情况下，退休人员的养老金一部分来自于现收现付式的筹资方式，另一部分来自于完全积累式的筹资方式。与其他两种方式相比，部分积累制的特点有四：一是既能够保留现收现付制养老金的代际转移、收入再分配功能，又能够实现完全积累制刺激缴费、提高工作效率的目的。二是既能够减轻现收现付制福利支出的刚性，又能够克服完全积累制个人年金收入的过度不均，并保证退休人员的基本生活。三是既能够利用完全积累制积累资本、应付老龄化危机的制度优势，又能够化解完全积累制造成的企业缴费负担过重与基金保值增值的压力。四是投资基金制的风险则来自市场的收益率不确定，投资基金制需要的税较少，因而效率损失较少。
　　(二)部分型基金积累制的挑战
　　1997年，《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的规定》进一步明确了基本养老保险制度的统一模式。这是一种混合模式，要求从传统的现收现付制，向部分个人积累制过渡。这种养老保险制度在实施过程中，采用了养老基金社会统筹和个人账户混帐管理，从一本帐中支出，剩余部分留作积累。由于有的个人账户因历史等因素存在“空帐”问题和社会统筹基金不足，养老保险基金绝大部分用于当年养老金发放，实际积累额小于职工账户记账额，这就使养老保障制度改革后的个人账户基本上是名义上的，实际上整个养老保障体系仍然是现收现付制。实际上，如果没有财政的补贴和挤用个人账户资金，养老保险基金每年支出大于收入的数额将是巨大的，长期积累下去则会形成一个大缺口，现收现付制难以为继。2001年国家开始在辽宁省进行分账管理试点。因此，完善养老保障体系的关键是做实个人账户，实现由现收现付制向部分积累制的转化。
　　此外，部分积累制的挑战还来自如下方面，包括：中国地区经济发展不平衡，社会统筹后困难企业的养老金交纳有问题，因此确保养老金的发放成了劳动保障部门的工作重点；由于中国的人口包袱和人口老龄化过程不断加快，目前尚能维持现收现付制养老保险体系均衡的地区，在不远的将来也将面临养老基金收支不平衡的严峻挑战。因此，1997年确定养老体系的目标模式在现实中并没有完全实施，一些地方的现收现付制的养老保险体系继续运行至今。
　　四、养老保险融资方式的政策选择
　　(一)中国实施的实际上是固定收益的现收现付制与固定缴款的现收现付制的混和
　　目前，我国社会保障体系在形式上是固定收益的现收现付制与固定缴款的基金制的混和，但事实上是固定收益的现收现付制与固定缴款的现收现付制的混和，因为固定缴款的账目只是概念上的。
　　(二)应当改变固定缴款的现收现付制度，实现真正的部分型资金积累制，由政府支付目前的养老金债务
　　社会保障体系按两个维度可以分为四种类型，中国属于其中一个比较独特的类型。第一个维度是现收现付制还是投资基金制(个人账户制)。现收现付制下征收和支付是同时发生的；投资基金制是将征收的基金用于投资，投资收益用于支付未来的个人养老金。另一个维度是固定收益制还是固定缴费制。固定收益制是指工人退休时的收益由某些公式确定，比如根据他们的工作年限，他们工作时的平均所得等；固定缴费制是指个人有养老金账户，缴款进入个人账户，退休时收益根据个人账户积累的多少来决定。两个维度组合有四种可能的社会保障体系。其中固定缴款的现收现付制似乎是不可能的，但它确实存在，而且就存在于中国。
　　(三)选择现收现付制和资金积累制的最优混和，需要考虑收益和风险、税收、意外收益效应三个方面因素
　　其一，资金积累制的收益高。资金积累制的收益是全国资本的边际收益，在美国实际的资产组合收益率为7%，中国资本边际收益率比美国高。另外，现收现付制下隐含的收益率应为人口增长率和生产率，也是实际工资增长率之和，在美国约为3%，在中国更高一些。现收现付制下的收益总是低于资金积累制下资本的边际收益。
　　其二，现收现付制扭曲了税收，而基金积累制下税制需要完善。在现收现付制下，退休后雇员平均能得到其工作时最终所得的60%，其中的25%来自现收现付的社保统筹收益：对那些已工作40年的人，其个人账户的年金占35%，这部分是可以遗赠的。而在部分积累制下，社会保障基金从工资中扣除，雇主大约付出工资的20%，个人付出工资的8%，这是非常高的工资税。中国所付税率是美国的两倍，却仍感觉资金不足。原因何在?因为所谓28%税率实际征收的只有其1／3。社保资金并不是作为税来收取，逃避它并不违法，所以执行是很弱的。而且计算税基是根据正式工资，这比实际现金收入要少得多。同时，在非正式的部门很难征收到社会保障税。此外，在缴款的28个百分点中，只有8个百分点是直接对个人有益的，而且这部分的收益率很低，其它20个百分点进入社保统筹。大部分资金进入统筹意味着支付社保基金是一种所得税，因此不论个人还是工厂都有动机逃税。
　　(四)可能的解决方案有三种
　　一是工资税只限用于个人账户基金，并实现投资回报的高收益率，这样会提高缴款的激励。二是在长期内对新退休工人的社会统筹部分基金不应与工资联系，而应从增值税中提取。三是有关部门应认识到，在转型期向现在和即将退休的工人支付退休金，是国家债务的一部分，政府应当或者在长期支付债务的利息，或者变卖资产或从其它收入来支付这笔债务
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现收现付制和完全积累制两种养老金筹资模式的区别是什么
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