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院感管理制度
日期： 09:47 来源：区计生站作者：人事综合股 浏览次数：
渭临计生站发【2016】7号
为加强我站院感工作的管理，现将院感管理制度印发给你们，请大家认真学习，严格按照医院感染管理制度执行。
第一章 & 医院感染概论
第一节 & 医院感染的基本概念
&一、医院感染的定义
医院感染又称为医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属于医院感染。
二、医院感染定义的内涵
1、医院感染的对象 &是指在医院范围内活动的所有人员，包括住院病人、门诊病人、探视者、陪护家属、医院各类工作人员等，这些人员在医院内所遭受的感染均应称&医院感染&。但是门诊病人、探视者、陪护家属及其他流动人员在医院内停留时间较短，院外感染因素较多，难于确定感染是否来自医院内。医院工作人员也不易排除医院外感染，故医院感染的对象通常仅限于住院病人。
& & &2、医院感染的时间界限 &医院感染是指病人在住院期间和出院不久发生的感染，不包括病人在入院前或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染还包括以下情况的感染：病人出院后48h内发生的感染、潜伏期不明确但发生在入院后的感染、这次入院的感染与前次住院有关的感染。
& & &3、医院感染的疾病学 &从疾病角度来看，医院感染的诊断有些是明确的疾病诊断，如肺炎、胃肠炎、骨髓炎等，而有的只能称为感染，如外科切口感染、泌尿道感染、血液感染等，因此要根据诊断标准来准确判断。
三、医院感染的分类
&1、按病原体来源分类
（1）内源性医院感染：内源性医院感染又称为自身医院感染，是指病原体来自病人自身体内和体表，多数为在人体定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力，当它们与人体之间的平衡被打破时就成为条件致病菌，造成各种内源性感染。如细菌的移位、宿主的局部或全身免疫功能下降、菌群失调、二重感染等。
（2）外源性医院感染：外源性医院感染又称为交叉感染，指病原体来自病人自以外的环境和人员，如由其他病人、工作人员、物品以及医院环境引起的直接或间接感染。
2、按医院感染的部位分类 &
3、按引起感染微生物的致病特点分类
（1）致病微生物感染：主要指引起传染病的病原菌，随着社会的进步和发展，致病微生物引起的感染逐步减少，目前军团菌、结核菌、艾滋病毒、肝炎病毒等引起的感染有上升的趋势。
（2）一般致病微生物感染：在某种情况下对健康人有较强的致病性，如金黄色葡萄球菌、甲型链球菌等。
（3）条件（机会）致病微生物感染：条件致病菌是指人体的正常菌群，当机体抵抗力减低时可能致病。机会致病菌是指广泛存在于自然界中的腐生菌，如一些真菌、病毒、原虫等，对正常人体无致病性，当人体抵抗力显著下降时，可遭受此类菌感染。人们习惯将两者统称为条件致病菌或机会致病菌，目前条件致病菌已成为医院感染的主要致病菌。
（4）多重耐药细菌的感染：主要指在抗生素的高压力下，产生的对多种抗生素耐药的病原菌引起的感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。此类病原菌引起的感染发病率和死亡率较高，是医院感染监控的重点。
四、医院感染的危险因素
1、宿主方面的危险因素 &如年龄因素（老年和婴幼儿），基础疾病（各种肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化等），意识状态（如昏迷和半昏迷）等。
2、侵入性诊疗操作方面的因素 &如器官移植，血液净化，动静脉插管，留置尿管，气管切开或气管插管，人工机械辅助通气等。
3、直接损害免疫系统功能的因素 &如放疗、化疗、肾上腺皮质激素的应用等。
4、其他因素 &如住院时间、抗菌药物应用等。
第二节 & &医院感染的流行机制
医院感染是由病原微生物经过一定的传播途径，进入易感宿主体内引起的。因此，医院感染的发生必须要具备三个环节，即感染源、传播途径和易感宿主，又称为感染链。只有当三个环节都存在时，才能构成医院感染。医院感染的流行病学除具有一般传染病共同的流行规律外，还有自身的特点。
& &一、感染源
感染源是指病原体生存、繁殖、储存并排出的场所或有机体。按病原体的来源，可分为生物性感染源、非生物性感染源、自身感染源。
1、生物性感染源 &指携带病原体的患者、工作人员、陪护者、探视者以及动物等，属于外源性感染。在医院感染中最主要的感染源是感染患者，因感染患者体内排出的微生物的毒力强，数量多，而且此类患者都接受过抗菌药物治疗，所排出的微生物很可能具有耐药性。
2、非生物性感染源 &指感染来源于被微生物污染的环境，如污染的空气、医疗设备等，也属于外源性感染。
3、自身性感染 &指感染是由患者自身的正常菌群引起，属于内源性感染。在人体的口腔、呼吸道、胃肠道、尿道及皮肤&储存&很多正常菌群和外来定植的微生物，一旦机体免疫功能受损或机体抵抗力减低，这些微生物就会移位至易感部位，引起感染。
二、传播途径
传播途径是指病原微生物从感染源排出后侵入到新宿主的途径和方式。感染源必须有侵入机体的条件，才能引起感染，大多数感染要依赖外界环境中某些媒介物的携带和传递，才有可能侵入人体某一部位，引起定植或感染。而患者自身的感染源则通过特殊的途径引起感染。如口腔的正常菌群被误吸入下呼吸道，胃肠道的正常菌群通过创伤侵入腹腔，皮肤上定植的细菌随动、静脉插管而被带入血管等。
1、接触传播
（1）直接接触传播：指病原微生物从感染源直接传播给易感宿主，没有外界环境的传播媒介参与，如母婴垂直传播。
（2）间接接触传播：病原微生物通过媒介物转移给易感宿主，常见感染源通过医护人员的手或医疗器械设备、病室内用物等传播。
（3）飞沫传播：含有病原微生物的呼吸道粘膜分泌物，在咳嗽、打喷嚏或谈笑时喷出，易感宿主通过&吸入&而引起感染。
2、空气传播 &以空气为媒介，空气中带有病原微生物的微粒，随气流流动传播，又称为微生物气溶胶传播，有以下四种类型：
（1）飞沫型：它的媒介是飞沫形成的气溶胶，病原微生物由口或鼻腔喷出后，直接通过易感者的黏膜、皮肤、手、衣物等侵入体内，甚至直接落入伤口或被吸入呼吸道，引发感染。
（2）飞沫核型：从感染源排出的带菌飞沫，表层水分蒸发后，形成脱水的蛋白质外壳，内含病原体，称为飞沫核或细核，粒径小于5微米。能长时间在空气中悬浮并可随气流漂浮，造成多人感染，甚至导致医院感染的暴发流行。
（3）菌尘类：病原菌附着于细小的尘粒上，随气流飞扬，可通过吸入或降落于伤口区域而引起直接感染，也可通过媒介物间接导致感染。
（4）医源性：各种治疗设备以及空气调节系统等在运行时，均可能造成特殊类型的空气传播。例如，氧气湿化瓶 、呼吸机湿化器、雾化器等在使用时都可产生直径小于5微米的雾粒，形成悬浮于空气中的带菌气溶胶，引发医院感染。
3、共同媒介传播
（1）饮水和食物传播：是造成肠道传染病、如痢疾、伤寒、沙门菌感染及柯萨奇病毒感染的主要传播途径。尤其是污染的牛奶常引起新生儿胃肠道感染的暴发流行。
（2）血液及血液制品传播：因对献血员检测不严格而造成的乙型肝炎、丙型肝炎、巨细胞病毒、弓形体、疟疾、艾滋病毒等感染，因采血、保存、运输、输注等操作的疏忽而引起的血源性细菌感染等。
（3）输液制品的传播：多因药物及设备在制作、包装、运输、储存过程中遭污染，在输注前检查不认真而造成感染。
（4）医疗器械和设备：由于消毒不彻底，保管不善等原因造成医疗器械和设备污染，而引起感染。
4、生物媒介传播 &是指某些动物（主要是昆虫）携带病原微生物的传播。如蚊子传播疟疾、乙型脑炎、登革热等，苍蝇、蟑螂、鼠类播散污染物质而造成感染。
三.易感宿主
&易感宿主是指对感染性疾病缺乏免疫力而容易受感染的人.免疫力低下的易感宿主存在,是医院感染发生和流行的主要环节之一.在住院病人中有以下易感人群:
1、患严重影响或损伤机体免疫机能疾病的病人 &如各种造血系统疾病、淋巴组织及网状内皮系统疾病、各种肿瘤、糖尿病、肝硬化等。
2、老年及婴幼儿 &因老年人的生理防御功能衰退，婴幼儿的免疫功能尚未成熟。
3、营养不良者 &营养不良对皮肤黏膜的防御功能、抗体生成功能以及粒细胞吞噬功能均有影响。
4、接受各种免疫抑制剂治疗者 &如抗癌药物、激素治疗及放疗等。
5、长期使用抗菌药物治疗者 &长期使用抗菌药物治疗可造成机体正常菌群失调以及促使耐药菌株生长。
6、接受各种介入和损伤性操作者 &如手术可直接破坏防御屏障，器械消毒不彻底可将病原体直接带入体内。
7、住院时间长者 &医院是各种病原微生物集中的场所，住院时间长可增加感染的机会。
第二章 & 医院感染管理
第一节 & 医院感染管理的组织机构
医院感染管理组织机构网络示意图
第二节 & 医院感染各级组织及人员职责
一、医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理各方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
& & &2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
& & &3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
& & &4、 研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
& & &5、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
& & &6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
& & &7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
& & &8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
二、医院感染管理科职责
& & &1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
& & &2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
& & &3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。
& & &4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
& & &5、对传染病的医院感染工作提供指导。
& & &6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
& & &7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
& & 8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
& & &9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
& & &10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
& & &11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
三、医院感染管理科科长职责
& & &1、在主管院长领导下，负责本科的业务及行政管理工作。
2、负责组织医院感染监测控制计划和制度的制定、实施、监督、检查。考核科室各项任务的完成情况。
3、负责医院感染发病情况的监测，考评医院感染管理的效果，并定期向医院感染管理委员会汇报。
4、定期深入科室，检查医院感染各种监控制度和措施的执行情况，作出质量评价，发现问题及时提出改进措施。
5、负责全院医用消毒药械、一次性医疗用品和卫生用品采购的监督及质量控制。
6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助药剂科拟定合理应用抗菌药物的规章制度，并参与监督实施。
7、负责组织医院感染管理人员的业务培训，普及医院感染知识，进行预防医院感染的宣传教育并提供技术咨询。
8、组织开展新业务、新技术革新和科研工作。
四、各科室医院感染管理负责人职责
1、负责本科室医院感染管理各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
& & &2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告控感科并积极协助调查。
&3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
&4、组织本科室预防，控制医院感染知识的培训。
&5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
五、医务科在医院感染管理中应履行的职责
& & &1、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院控感科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
六、护理部在医院感染管理中应履行的职责
& & &1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒、灭菌与隔离，一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
4、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
5、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家&污水排放标准&。
6、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
七、检验科在医院感染管理中应履行的职责
& & &1、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时承担相关检测工作。
八、医务人员在医院感染管理中应履行的职责
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
5.积极参加预防、控制医院感染知识的培训。
6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
第三节 & 医院感染管理的相关制度
一、医院感染管理会议制度
&1、医院感染管理委员会每年召开2-3次会议，由医院感染管理委员会主任主持，医院感染管理委员会全体委员和感染管理科专职人员参加，遇有重要问题随时召开会议。
2、医院感染监控员会议每月召开一次，由感染管理科主持，各科室感染负责人参加。
3、感染管理科例会每月召开一次，由科主任主持，有关人员参加。
二、医院感染管理科工作制度
1、在主管业务副站长领导下,负责医院感染管理的日常工作。
2、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章，拟定本单位预防和控制医院感染制度、医院感染暴发事件应急预案等，经医院感染管理委员会批准后实施。组织、协调各科室开展医院感染控制工作，检查相关制度的落实情况，提出整改措施。
3、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生规范等执行情况进行指导和监督。
4、负责组织医院从业人员开展预防和控制医院感染相关知识、技能的培训、考核，指导、监督医院从业人员开展职业卫生安全防护。
5、负责组织并协调质控、医务等相关科室，联合开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预工作。
6、负责开展耐药性监测。督促并配合临床微生物实验室定期发布医院感染病原体及耐药信息，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。
7、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督检查。
8、根据预防医院感染和卫生学要求，参与本单位的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程的卫生学评价工作，对其是否符合医院感染控制要求提出意见。
9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。
10、定期将医院感染管理信息反馈给各科室。
三、医院感染监测制度
&（一）医院感染病例监测
1、开展医院感染病例监测，掌握本站医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
&2、感染管理科每日进行感染病例调查，每月对监测资料进行汇总、分析，定期向主管站长及感染管理委员会汇报，向全站医务人员反馈，资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。
& & 3、开展医院感染的漏报调查，漏报率应低于20%。
& & 4、根据本站的特点、医院感染的重点和难点，每年开展1~2项目标性监测，定期对目标性监测资料进行汇总分析、反馈，对其效果进行评价，提出改进措施，监测结束应有终结报告。
（二）消毒灭菌监测
1、定期对消毒、灭菌效果进行监测，不合格物品不得进入临床使用。
2、压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作监测；预真空压力蒸汽灭菌器每日进行一次B&D试验。新灭菌器必须先进行生物监测，合格后才能使用。
& & 3、等离子体灭菌器，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。其他类别的灭菌器按照相应的要求进行监测。
& & 4、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。消毒剂生物监测每季度一次，灭菌剂生物监测每月一次。根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行化学监测，含氯消毒剂、过氧乙酸等每日检测。
& & 5、紫外线灯管消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间记录，累计使用时间不得超过1000小时；照射强度监测每半年一次，新灯管应&90uw/cm2 ，旧灯管应&70uw/cm2 ，＜70uw/cm2的紫外线灯管不得使用；生物监测必要时进行。
& （三）环境物品卫生学监测
&1、对全院各科室空气、医务人员手、物表、使用中的消毒、灭菌剂、消毒后（灭菌后）物品以及透析液等进行监测。
2、手术室、产房、供应室等每季度进行监测一次；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。
3、定期对消毒、灭菌的器械、物品进行抽查监测，发现问题及时查找原因。
4、医院排放的污水监测：总余氯每次排放前监测，每月进行微生物学监测。
四、消毒灭菌制度
1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的用品必须消毒。
2、使用后的医疗用品应先彻底清洗，再消毒或灭菌；感染病人用过的医疗用品应先消毒，彻底清洗后再消毒或灭菌。所有医疗器械检修前应先经消毒或灭菌处理。
3、根据物品的性能选择合理的消毒灭菌方法。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油剂、粉剂、膏剂等首选干热灭菌。各种导管、精密仪器、人工移植物等不耐热物品，可用低温（环氧乙烷或等离子体灭菌器）灭菌；内窥镜需要灭菌选用2%戊二醛浸泡灭菌或低温灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。
4、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择灭菌剂和高效、中效、低效消毒剂。使用时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度。更换消毒剂时必须对容器进行灭菌处理。
5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
6、地面应湿式清扫，保持清洁：当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即以含氯消毒剂局部拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、清洗，再晾干。
五、抗感染药物应用管理制度
1、药剂科和抗感染药物专家组，负责全院抗感染药物应用的技术咨询和指导。
2、药剂科应利用各种方式向临床医务人员提供抗感染药物信息；检验科和控感办定期公布医院主要致病菌及其药敏实验结果，以提供合理使用抗感染药物的依据。
3、控感科对抗感染药物应用率进行监测和统计。
4、临床医师应根据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗感染药物。科室感染病例标本送检率&50%，抗感染药物使用率力争控制在&50% 。
5、抗感染药物的使用实行高、中、初三级医师权限负责制，临床医师应严格根据使用权限，合理使用抗感染药物，需使用高一级的抗感染药物时，必须经上级医师批准签字，方可使用。
6、护士应了解各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，配合医师做好标本留取和送检工作。
7、抗感染药物使用应遵守以下原则：①严格掌握抗感染药物应用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应；②严格掌握抗感染药物的预防应用和联合应用指正；③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间及途径；④密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用；⑤注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
六、手卫生制度
（一）手卫生管理制度
1、严格执行《医务人员手卫生规范》，加强全院医务人员手卫生管理工作，预防和控制医院感染。
& & 2、对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握手卫生知识及洗手指征和方法，保证洗手与手消毒效果。
& & 3、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：
& & （1）、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应 &5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括：洁净手术室、普通手术室、产房、新生儿、供应室洁净区、重症监护病房等。
& & （2）、Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应&10cfu/cm2。Ⅱ类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。
& & 4、定期对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。
（二）一般手卫生
1、洗手的指征
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。
（2）接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。
（5）手上有可见的污染物或被病人的血液、体液污染后。
2、洗手方法
（1)采用流动水洗手，使双手充分浸湿。
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
（3）认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤，彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等。
& & 具体揉搓步骤为：①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑦必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
3、手消毒的指证
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
4、手消毒方法
（1）当手上无可见污染物时，可直接使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（2）当手被感染性物质污染及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
（3）使用手消毒剂进行消毒的具体方法：①取适量的速干手消毒剂于掌心；②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，是双手达到消毒目的。
（三）外科手消毒
（1）洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲。
（2）取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1／3，清洁双手时应清洁指甲下的污垢。
（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1／3。
（4）使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1／3。
（1）将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1／3，充分揉搓2~6min，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1／3，用无菌巾彻底擦干。
（2）如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥。
3、注意事项
（1）医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指。
（2）摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
（四）手卫生设施
1、一般手卫生设施
（1）采用流动水洗手，手术室、产房等重点部门应采用非手触式水龙头开关。
（2）用于洗手的肥皂或者皂液应置于洁净容器内，容器应定期和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。
（3）配备洗手后的干手物品或设施，干手物品或设施应避免造成二次污染。
（4）手卫生设施的位置应方便使用。
2、外科手卫生设施
（1）外科洗手池设在手术间附近，水龙头数量不应少于手术间的数量。
（2）外科洗手可使用肥皂、皂液或抗菌肥皂、皂液。
（3）盛装肥皂或皂液的容器应每周进行清洁消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应保持干燥。
（4）用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具一用一灭菌或一次性使用，洗手池每日清洁。
（5）外科手消毒剂应符合规定，手消毒剂的出液器应采用非接触式。
（6）外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应干燥、灭菌。
七、消毒药械的管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，验收进货产品的质量，并按感染办有关要求进行登记。
4、、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告药剂科、器械科和感染管理科予以解决。
八、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗企业经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国家药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
2、采购部门应对所有采购物品进行质量验收，核对订货合同、发货地点、及货款汇寄账号，是否与生产企业／经营企业相一致，查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标志及失效期，进口一次性使用无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标志。
3、保管部门应专人负责建立账册，记录每批次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
4、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm以上，距墙壁5cm以上。定期检查，器材科供应室不得将包装破损、过期失效、霉变的产品发放科室使用。
5、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
6、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，及时报告感染管理科和器材科，并报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。
7、使用中若发现有热原反应、感染或其他异常情况时应留取样本及时送检，详细记录，并报告感染管理科及器材科。
8、一次性使用无菌医疗用品用后按医疗废物处理，严禁重复使用和回流市场。
9、感染管理科对医院一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、管理及处理，实施监督。
九、医疗废物管理制度
1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标志的规定》的包装物或者容器内。
2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。
3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，应当在标签上注明。
（1）感染性废物：各种携带微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。①被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。②隔离传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。③病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。④各种废弃的医学标本。⑤废弃的血液、血清。⑥使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
（2）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。①手术及其他诊疗过程中废弃的人体组织、器官等。②医学实验动物的组织、尸体。③病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。
（3）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃医用锐器。①医用针头、缝合针。②各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。③载破片、玻璃试管、玻璃安瓿等。损伤性废物应装入锐器收集盒或指定的硬纸盒内，以防穿透医疗废物袋或刺伤工作人员。
4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
5、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
6、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
7、特殊病理性废物如肢体、胎盘、死婴、脏器等须由工作人员直接送至医疗废物贮存地低温贮存，并办理交接手续。不能交由患者家属交接。
8、各科室医疗废物产生地点应有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。
9、盛装的医疗废物达到包装物或者的容器的3／4时，应使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
10、包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。
11、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应有警示标志，在包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
12、负责收集医疗废物的工作人员，必须定时下科收集，不得积压。收集时应扎好医疗废物袋封口，密闭运送。医疗废物车每日清洁、消毒。对医疗废物的种类、数量、交接时间、交接人员、运送人员进行登记。危险废物转移联单保存三年。
13、收集医疗废物的工作人员应做好个人防护，工作时衣帽整洁，戴手套，必要时戴口罩，运送医疗废物时严禁背、扛。
14、必须按以上规定严格执行，违者视情节严重程度和所造成的后果，予以处罚。
十、医院感染报告制度
& & &1、科室医生及感染监控员必须熟练掌握医院感染的诊断标准，及时发现住院患者中的感染病例并上报，科室监控员应指导并督促经治医生及时填报。科室感染病例漏报率&10%。
2、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内以&感染病例上报卡&的形式报感染管理科。
3、科室发现有医院感染流行趋势、3例医院感染暴发、3例疑似医院感染暴发时，应以最快的通讯方式向感染管理科报告，同时填写&医院感染病例登记表&，并及时留取有关标本，尽快查明原因，采取有效的隔离控制措施。
4、医院在短时间内发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发应于12小时内上报卫生行政部门及疾控中心；发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染应于2小时内上报上级卫生行政部门及疾控中心。并及时留取有关标本，尽快查明原因，采取有效的隔离控制措施。
5、确诊为传染病的院内感染病例除报医院感染报告卡外，还应按《传染病防治法》的有关规定报疫卡。
6、病人出院时，在住院病案首页的医院感染名称栏填写医院感染名称及感染日期。
7、科室发现多重耐药菌感染病例要上报感染管理科，同时采取相应的隔离措施。
8、感染管理科应定期向医院感染管理委员会汇报全院感染管理工作情况，并提出解决问题的方法，同时以&医院感染简报&形式向全院反馈医院感染的监测情况、预防感染的规章制度以及落实情况。&
十一、医院感染培训制度
　 & 1、控感科每年年初必须制定出该年度的培训计划，并按培训计划组织全院职工进行医院感染管理政策、法规、职业防护、医疗废物处理等相关知识的培训和考试。
　　 2、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;
　　 3、每年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少于3学时。
　　 4、控感科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
　　 5、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
　　 6、控感科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
　　 7、控感科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
& & &8、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文并踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
十二、医院感染暴发的控制方案
当发生医院感染暴发时，在进行流行病学调查、迅速查找传染源的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：
1、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。
2、切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。
3、对易感人群实施保护措施（特别是新生儿）。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可对易感病人采取必要的个人防护技术。
4、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。
5、分组治疗与护理
(1)已经感染者进行隔离治疗，所有用物进行处理，污物烧毁;
(2)未感染者，超过感染潜伏期的先出院。
(3)有条件的进行保护性隔离(特别是新生儿)
6、病人、工作人员、密切接触者全面调查。
7、采取大量的样本 (物表、空气、手、体液、医疗器械等)。
8、进行有效的消毒隔离工作。
9、组织人员接待宣传，把自己正在进行的工作及时向上级汇报，并及时告知家属。
10、在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。&
十三、医院感染暴发的预防措施
（一）、临床科室
1、健全临床科室感染管理组织，由科室医院感染管理小组的监控医生、监控护士负责本科室医院感染的监测和控制。
2、临床医生：
(1)24小时内向控感办报告散发的医院感染病例，并及时送标本查病原菌。
(2)短时间内发现3例以上可疑或同种同源感染病例应于最快通讯方式报告控感办。
3、临床护士：
(1)在日常消毒、灭菌、隔离工作基础上，做好使用中消毒剂的浓度监测，并按《医院感染管理办法》要求做好消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测。
(2)灭菌物品包一经打开(包括棉签、敷料等)使用时间不能超过24小时，防止再污染，直接进院的无菌物品开包前逐个查环氧乙烷灭菌标志。
(3)换药室专人管理，防止无菌物品再污染。
(4)发生输液反应，及时报告控感办并送检标本。
4、当疑有医院感染爆发:临床科室必须查找引起感染的原因。对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
5、查找感染源:对感染病人、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员进行流行病学调查。
6、制定和组织落实有效的监控措施:包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
（二）、临床微生物室
1、设有医院感染监控员，配合控感办做好消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测。
2、负责全院的微生物学监测，发现某病区有同种菌感染达3株或3株以上者及时通知控感办。发现有耐药菌者应立即通知控感办。
3、应积极配合流行病学调查中的微生物监测。
（三）、药械科
1、按正规渠道采购消毒剂，查检卫生部卫生批件，省级生产许可证。
2、消毒剂首次进院之前，应由控感办进行消毒效能监测，合格后才能购进。
3、配合控感办进行输液反应调查。
4、按正规渠道采购消毒剂、器械和无菌物品，检查生产许可证、经营许可证、产品注册证、卫生许可证、产品合格证和委托授权书等。
（四）、控感办
1、完成日常医院感染监测任务，掌握各科室，各部位，常见病原体的感染率。
2、每日到病区督导和检查医院感染管理制度和控制措施的落实和实施，每月对病区医院感染工作进行质量检查。
3、当疑似有医院感染爆发或医院感染爆发时，应立即调查证实、统计、分析原因，上报院领导，调查证实后在12h内上报市卫生局和疾控中心；督促检查和指导消毒灭菌和隔离无菌技术操作；指导做好个人防护；及时开展环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关危险因素进行分析和反馈，针对问题提出控制措施，并督导实施。&
（五）、医院行政
1、成立医院感染暴发应急领导小组和相应的职能组，明确责任，当发生医院感染暴发时，参与紧急预案启动的决策，快速反应、正确指挥、积极应对。协调和处理应急中的相关事宜。&
2、成立医疗护理专家组，当发生医院感染疑似暴发和医院感染暴发时，组织相关专家进行讨论，提出防护预案，对医院感染暴发的控制工作进行医疗技术指导；执行消毒隔离和无菌技术操作；根据需要进行医护人力调配、负责院内外会诊、病例讨论、治疗护理等相关事宜的协调工作。配合控感科调查处理善后事宜。
十四 、污水管理制度
1、医院应建造合格的污水处理站，设专人负责，按规定要求配药消毒，监测登记。
2、医院污水经过严格消毒处理，达到相应的排放标准后方可排放。
3、医院污水消毒选用的消毒剂应安全可靠，操作简单、效率高。
4、污水排放采取分类处理原则，化学毒物的废水废液要单独收集，分别处理，防止大量的有害物质进入综合排水系统。
5、按环保部门要求，每年对污水排放情况进行监测，并达到医疗卫生机构污水排放的消毒指标和理化指标。
6、为保证污水处理系统正常进行，应定期检查维修。
十五、传染病管理工作制度
（一） 成立传染病领导小组 &由主管业务副院长、控感科科长、 疫情管理人员、医务科科长、护理部主任、质控科科长，相关科室主任组成。小组成员负责对传染病管理工作进行监督，每年对上年度传染病管理工作进行检查，根据最新情况制定相关传染病有关制度。
（二） 疫情管理的内容 &根据传染病法规定的39种传染病为报告病例。
（三） 具体实施
1、 每年新职工岗前培训必须有学习传染病防治法的内容，学习结束必须进行考试。
　 2、要求每个科室每年至少学习传染病法一次，并有签到及每人学习后考试成绩或学习心得存档。每个科室的副主任或科聘主治医生为传染病监控医生。
　 3、门诊医生有完善的门诊日志。（如就诊病人较多的情况下，可以由护士帮助填写相关内容，待病人就诊结束，再补充诊断等）门诊日志内容包括：姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）、性别、年龄、详细家庭地址、就诊时疾病临床表现、就诊后初步诊断、诊疗情况、处理等。
　 4、出入院登记本的管理。病人入院后，必须填写完整的相关内容（病人的姓名，性别，年龄，详细家庭地址，入院诊断）；出院时，必须根据病历所书写的最后诊断填写病人的出院诊断。
　 5、检验科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检验项目、检验方法、检验结果、检验科检验人员签名。
　 6、 放射科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检查项目、放射结果诊断、放射科医生签名。
　 7、门诊医生接到病人结果报告单后，做出诊断，如有传染病报告病例，则按传染病报告卡要求填写完整疫报卡后通知控感科，由疫情管理人员报卡。
　 8、 病房内，要求每位上班医生对新送到科室的所有化验或检查单结果进行分析、诊断，如有诊断传染病例，则按传染病报告卡时限认真填写完整疫报卡，上报控感科。
　 9、建立传染病卡签收登记，明确疫情管理人员责任；并在签收的同时审核填报内容，保证内容完整；对伤寒、狂犬病等某些特殊病例可及时对病人进行调查；对于结核病、乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，可排除一年内重复上报的可能，保证传染病上报质量。
　 10、每日疫情管理人员到放射科及检验科查看前一天所报出的结果进行检查，建立反馈机制，如有应上报的传染病病例而没有上报的，应积极与开单医生联系，确保传染病按时限上报，防止漏报。
　 11、每旬对门诊日志、病房出入院登记以及传染病登记本进行漏报检查，对有漏报、迟报的病例除补报外，按照医院有关规定对责任医师进行处罚。
　 12、每月在质量控制检查考评反馈中将疫情报告情况通报，对有迟报漏报现象的给予处罚。
十六、传染病防治工作管理制度
& &1、传染病人做到早发现、早诊断、早治疗，及时检查诊断出传染病人或疑似传染病的患者。
2、发现传染病病例，必须按规定时限进行报卡，对发现的麻疹、流脑、乙脑等要做血清学检查。
3、要加强对肺结核、艾滋病的监测，发现肺结核病人，对符合转诊要求的要转定点结核病院进行正确治疗。
4、对传染病、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处置和预防措施。
5、建立传染病登记本，定期检查有无漏报，对发现的传染病均实施网络直报。
6、做好传染病宣传教育工作，根据传染病的季节发病特点，进行宣传。
十七、传染病报告管理制度
1、院内成立传染病疫情管理小组，全面负责本院的疫情管理和报告工作。
2、严格执行传染病管理制度及消毒隔离管理制度，做好传染病的管理及防治工作。
3、各科室要有规范、完整的门诊日志、住院病人登记及门诊、病房传染病登记，控感科有健全的疫情卡登记。
4、首诊医生发现传染病患者应在规定的时限内填写传染病报告卡，上报控感办，控感办及时收集并按规定做好网络直报工作。
5、定期组织对院内疫情管理报告检查，对于传染病漏报和迟报的科室、负责人按有关规定给予一定经济处罚。
6、传染病管理小组加强对控感科的管理，对其各项工作及制度落实情况进行督导检查，对工作中存在的问题予以指导纠正。
7、传染病疫情资料分类保存，传染病报告卡及传染病报告记录纸质资料保存3年。
8、每月对传染病监测信息汇总分析，并将汇总分析结果呈报院领导及通报相关科室。如发现甲类或按甲类管理的传染病、其它法定传染病的异常波动，疫情报告人员应及时向报告医生核实，并报告主管院领导，同时在2h之内报告卫生管理部门及区疾控中心，及时向本院相关科室发出预警信息。
十八、肺结核可疑者、肺结核病人转诊制度
为了加强我院结核病的管理，使结核病人得到正确、有效的治疗，特制定以下肺结核转诊制度：
1、各临床科室发现肺结核病人或肺结核可疑者应及时填写传染病报告卡，并按要求填写结核病人转诊单。
2、认真填写转诊单，一式三份，一份随传染病卡交控感科，一份由病人带往临渭区结核病定点医院，一份由控感科送往区疾控中心。
3、首诊医师为转诊责任人，任何部门及个人不得中途截留结核病人或可疑结核病人。
4、门诊发现肺结核病人或疑似病人，不需住院治疗，直接转往临渭区结核病定点医院就诊。&
5、对合并并发症、外科适应症、病情复杂的住院治疗的肺结核病人，按疾控中心要求也转往临渭区结核病定点医院就诊。
6、发现漏报、漏转一例，按医院相关规定进行处罚。
7、控感科每旬对院内各科室转诊情况进行监督检查。
8、化验室、放射科做好结核病人登记工作，及时和控感科联系，不得遗漏。
第三章 & 各部门医院感染控制
第一节、一般病房的医院感染控制
一、环境及用物消毒
1、一般情况下每日对常用物品的表面进行清洁擦洗2次，抹布专室专用。
& 2、当病室物品的表面受到病原菌的污染时必须进行严格的消毒处理。可以用500mg/L的有效氯消毒液擦拭或喷洒各种物品表面 。
& 3、床头柜每日用清水擦拭2次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭床头柜内，每月彻底擦拭一次，病人出院后用500mg/L的有效氯将床、床头柜、床旁椅擦拭消毒。
& 4、浴室、厕所、水池、门把手、水龙头等每日用洁净水擦拭，每周用500mg/L的有效氯擦拭消毒。
& 5、抹布和床刷（小毛巾）要做到一桌一巾一床一套湿扫法，用后要浸泡在250mg/L的有效氯消毒液中30分钟，再清洗干净晾干备用。办公室、治疗室、换药室、病房的抹布应分别放置，不得混用。
& 6、拖把：办公室、治疗室、病房、厕所等专室专用，标志明确，悬挂晾干。 &
&（1）一般情况用后清水冲洗干净悬挂晾干备用；
（2）当地面有血迹、分泌物、排泄物时，应先用1000mg/L的有效氯适量倒在污染的地面作用30分钟，再将地面拖干净，拖把应用500mg/L的有效氯消毒液浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用；
（3）传染病房拖把使用后先用1000mg/L的有效氯消毒液浸泡30分钟后，再用清水洗干净，然后再用500mg/L的有效氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备用。
& 7、便器的消毒：主张用一次性便器，个人专用，保持清洁、无味，消毒1次/d。病房配置便器应做到每次用后即消毒，便器的消毒方法：
（1）一般病人的便器消毒：用毕倒掉粪便，用清水冲净，有污垢室应先用消毒剂去污，再浸泡在1000mg/L的有效氯中30分钟，取出冲洗干净，干燥保存备用。
（2）重症病人的便器消毒：个人专用保持清洁，每天按以上消毒方法消毒一次。
（3）消化道传染病人的便器消毒：①先将便器内的粪便加2倍量10%-20%的漂白粉乳液；呕吐物加1/5倍量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h再倒入厕所；②便器用1000mg/L的有效氯消毒液浸泡30分钟后用清洁刷刷洗干净，然后再次浸泡500mg/L的有效氯消毒液中30分钟，取出后冲洗干净备用。消毒液应每日更换。
（4）公用座便器的消毒：每日用1000mg/L的有效氯消毒液擦拭消毒，再用清水将便器的表面冲洗干净。
&二、空气消毒
& 1、自然通风 & 定时打开门窗自然通风每日至少2次，可有效降低空气中微生物数量，改善室内空气质量 ，是最简单、行之有效的室内空气消毒方法。
2、一般病室每周紫外线消毒一次，每次60分钟 ，必要时随时消毒，并有记录。
& 3、传染病病房每日紫外线消毒一次 ，每次60分钟 ，传染病出入院或死亡 、终末消毒。
&三、病室一般诊疗用物的消毒
&体温计、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳、药杯、吸引器、引流瓶和橡胶管、氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机胃管、尿管等。
1、接触未破损皮肤的器具消毒方法
& （1）体温计用后浸泡于500mg/L的有效氯消毒液中，也可浸泡在75%酒精中30分钟，清洗干净，擦干备用，每日测试消毒液浓度。
& （2）血压计应保持清洁,定期消毒，袖带浸泡在250-500mg/L的有效氯消毒液中30分钟后，再清洗干净，晾干备用，当被血液、体液污染后应立即消毒。
& （3）听诊器可在清洁的基础上75%的酒精擦拭消毒。
2、接触未破损粘膜的器具消毒方法
& （1）耐高温的器具如开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌保存备用。
& （2）口表、肛表等在清洁的基础上浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中，也可浸泡在75%酒精中30分钟，清洗干净，擦干备用。每日需更换消毒液。
3、与浅表体腔粘膜接触的器具清洁和消毒方法
& （1）氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、胃肠减压器吸引瓶、引流瓶等，在清洁的情况下完全浸泡于500mg/L含氯消毒剂中30分钟消毒后，再清水冲净，干燥备用 ，耐高温的器具、管道、引流瓶等可采用压力蒸汽灭菌。
& （2）不耐高温的器具如麻醉机面罩，在500mg/L的有效氯消毒液中，浸泡30分钟后，再清水冲净，清洁干燥，封闭保存备用。
4、经血传播病原体污染器具的消毒灭菌方法
当器具被如炭疽菌、气性坏疽军、分枝干菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等污染，应先用mg/L含氯消毒液浸泡30-60分钟，清水冲净，擦干后可用压力蒸汽灭菌。
5、一般诊疗器具清洗消毒的注意事项
（1）任何器具与用物在消毒灭菌前均应清洗干净，清洗时采取流动水冲洗，清洁剂去污。
（2）管道消毒可先用酶制剂消毒后用流动水冲洗干净，然后再次浸泡在相应的消毒剂种浸泡消毒或者灭菌。
（3）使用消毒剂时应严格检测其浓度，注意有效期限，确保消毒效果。
（4）经消毒灭菌后的医疗器具、诊疗用品必须保持干燥，封闭保存。在封闭保存过程中避免污染，如发现有污染必须经再次消毒灭菌后方可使用。
（5）严格执行消毒灭菌有效期限规定，有效期限一旦超过应重新灭菌。
&四、病人常用物品消毒
& 1、餐具清洁与消毒
（1）一般病人的餐具消毒 & 个人用过的餐具清洗干净后晾干，自己保存。&
（2）婴儿奶瓶的消毒 & 详见新生儿科医院感染控制。
（3）传染病人的餐具消毒 & 餐具应执行单独处理、个人专用的原则，消毒处理的程序是：①餐具煮沸15-20分钟，然后清洁去污处理；②再煮沸30分钟，也可用流通蒸汽消毒30分钟。
（4）餐具消毒处理后不可用抹布重新再擦拭，应将餐具存放在干净的容器内，防止再次污染。
&（5）餐具消毒处理后要求清洁、干爽、无油腻、无油垢、无污物，不得检出大肠菌群、致病菌。
& 2、病人床单位的消毒 & 病床、床垫、枕芯、毛毯、床单等。
（1）阳光照射消毒：一般情况下，在阳关充足时可将被褥、毛毯等置于阳光下曝晒。
&（2）臭氧消毒：可以采用紫外线照射消毒，也可采用床单位臭氧消毒器进行消毒。消毒时将床垫、被褥、枕芯等打开，尽量使其充分接触消毒剂。
（3）过氧乙酸熏蒸：用1%过氧乙酸熏蒸衣物、被褥、床单等。
第二节、输液室、治疗室的医院感染控制
一、输液室消毒隔离措施
1、输液室应宽敞明亮，室内保持干燥，墙壁、地面质地光滑，便于消毒，室内每日用清水擦拭，地面湿式清扫，如有污染随时清洁，每周彻底清洁一次。有空气消毒装置，每日空气消毒两次，上、下午各通风一次。每季度空气、物表细菌培养一次，记录监测结果。
2、工作人员必须严格执行输液室各项规章制度，衣帽整洁，严格手卫生管理，操作前后用洗手液、流动水洗手，戴好口罩可进行各种治疗。
3、严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度及治疗查对制度，保证各项治疗操作准确无误。用过的一次性注射器和输液器按医疗废物管理要求处理。
4、室内的桌、椅、门、窗，每日用清水擦拭1-2次。传染性疾病患者输液治疗后，应立即用1000mg/L有效氯消毒液擦拭患者接触过的物品。
5、在门诊输液的患者，应按病种相对分开安置。
6、止血带做到一人一用一更换，用后的止血带置于500mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟，清水冲洗晾干备用。
二、治疗室消毒隔离措施
1、治疗室应宽敞明亮，室内保持干燥，墙壁、地面质地光滑，便于消毒。有空气消毒装置，有流水洗手装置。备有各种治疗车，车上物品统一固定，排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。
2、严格执行治疗室的各种规章制度，有菌、无菌物品存放应严格分开。
3、治疗室的灭菌物品应在有效期内使用，消毒液应按规定更换，保持有效浓度。
4、室内每日用清水擦拭，地面湿式清扫，空气消毒两次。每周彻底清洁一次。每季度空气细菌培养一次，记录监测结果。
5、严格执行无菌技术操作规程及治疗查对制度，保证各项处置准确无误。
6、治疗室应有专人管理，保持清洁整齐，抹布、拖把等卫生洁具应专用，悬挂晾干。
7、每季度对治疗室医务人员手进行监测，细菌菌落数&10cfu/cm2,室内空气监测的细菌菌落数&500cfu/cm2，手不得检出致病微生物。
第三节 &门诊部的医院感染控制
& & 一、工作人员管理
& & 1、工作人员工作时应穿戴工作服、鞋、帽，并注意服装的整洁。
2、为病人做治疗、检查前应戴好口罩、洗手。连续治疗、检查、护理病人时，应每接触病人后均用抗菌皂液和流动水洗手。或用快速抗菌消毒剂搓擦2min。
3、工作人员检查完传染病患者后应先用速干手消毒剂消毒双手，再用抗菌皂液或流动水洗手3遍 。
二、环境管理
（一）门诊诊室物体表面的消毒
包括门窗、检查床、桌子、凳子、候诊室、浴室、厕所、水池、墙壁等。
1.一般情况下每日对物体表面只进行清洁卫生即可，擦洗时用清洁湿抹布或含氯消毒液，每日2次。
2.当物体表面受到病原菌和传染病污染时必须进行严格的消毒处理。 A、可用有效氯500mg/L的消毒液擦拭或喷洒各种物体表面；B、用紫外线消毒病室物体表面，每次30-60分钟。
3.桌、椅、候诊椅、检查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯擦拭，每月彻底擦拭一次。检查床床罩定期更换，污染后立即更换。
4.浴室、厕所、水池、门手把、水龙头、墙壁等每日用清水擦拭，每周定期应用500mg/L的有效氯擦拭消毒，
5.抹布用后要先浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，再清洗干净，晾干备用。办公室、治疗室、换药室，各诊室的抹布应分别放置，不得混用。
6.拖把：办公室、治疗室、换药室、抽血室、各诊室、厕所等分别使用，并有明显标志。A、一般情况用后清水冲洗干净，悬挂晾干备用；B、当地面有血迹、分泌物、排泄物时应先用1000mg/L的有效氯适量作用于污染的地面30分钟后，再将地面擦拖干净。拖把用500mg/L的有效氯浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用；C、用于处理传染病污染物的拖把使用后先用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。
（二）、空气消毒
1.治疗室、换药室、抽血室可选用悬挂式或移动式紫外线灯消毒，照射时间不少于30分钟。
2.诊室空气采用自然通风，保持空气清新。
3.如需对诊室进行封闭消毒，用过氧乙酸1-3g/m3封闭熏蒸60-90分钟后开窗通风。
& & 三、诊室诊疗用物的消毒
体温计、听诊器、血压计袖带、压舌板、叩诊锤、手电筒、诊脉枕等。
& &1、体温计用后在500mg/L的有效氯消毒液中浸泡30分钟，清洗干净，擦干备用，每三天更换消毒液1次，每日监测消毒液浓度，并有记录。
& &2、血压计应定期用含氯消毒液擦拭，袖带浸泡在250-500mg/L有效氯消毒液中30分钟后洗净晾干。
3、听诊器、手电筒可在清洁的基础上定期用75%酒精擦拭消毒。
4、压舌板一人一用一消毒，用后浸泡在1000mg/L有效氯消毒液中，作用30分钟，清水冲洗干净并擦干后，再行高压蒸汽灭菌。
5、诊脉枕应定期清洗更换消毒。
6、如被炭疽菌、气性坏疽菌、分枝干菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷等病毒感染，应立即消毒。 可根据诊疗物品不同先用含氯消毒剂mg/L浸泡30-45分钟后清水冲净、擦干，再行高压蒸汽消毒灭菌。
&四、儿科门诊医院感染控制
1、儿科门诊诊室物体表面的消毒：门窗、桌、椅、候诊椅、检查床、厕所、水龙头等应每日用500mg/L的有效氯消毒液擦拭，每周彻底擦拭一次，检查床床单须定期更换，污染后立即更换。
2、认真做好分诊工作，传染病患儿应在专用检查室检查，防止交叉感染
3、对传染病患儿用过的物品，待患儿离去后诊室用过氧乙酸1-3g/m3密闭熏蒸60-90分钟消毒。
4、消化道传染疾病患儿便器内的粪便应加2倍量10%-20%的漂白粉乳液；呕吐物加1/5倍量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h再倒入厕所。
第四节 & 检验科的医院感染控制
一、工作人员
1、穿戴 & 工作人员衣帽应穿戴整齐，工作时应戴口罩。为传染病如急性肝炎、艾滋病等患者检查时应穿隔离衣甚至防护服、戴防护镜等。
2、手的消毒
（1）一般检验前后，或检查同类标本后再检验另一类标本前，必须用肥皂和流动水洗手，再用流动水冲洗。如果手上有伤口，必须戴手套接触标本。
（2）水龙头应用非手触式开关；肥皂应保持干燥或用瓶装洗手液，洗手后采用自动烘干机将手吹干或用消毒纸布擦干，不应设置公用擦手巾。
（3）下班前应再次用肥皂和流动水洗手1-2分钟。
3、更换衣帽 & 工作衣帽应每周更换，如遇工作衣等污染，应立即更换。
二、环境及用物
1、检验科的工作区分为清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括办公室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区是卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检验室。
2、清洁区、半污染区、污染区的消毒方法和重点有所不同，各区的所有清洁消毒用物（拖把、抹布、容器等）应固定，不可混用。
（1）清洁区：无明显污染时，可每日开窗通风，对桌椅、门把手、地面等只进行清洁卫生即可，擦洗时用清洁的湿抹布。定期大扫除，整理卫生。
（2）污染区：A. 每日工作开始及工作结束后，将台面、桌、椅、门把手用500mg/L有效氯消毒液擦拭；地面用500mg/L有效氯消毒液湿拖两次，用后洗净悬挂晾干；B.当有污染、传染病患者检验后，环境应用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒；C.空气可于一日工作结束后用紫外线照射消毒30min，每日一次；微生物室每天紫外线照射消毒二次，每月做细菌培养一次，有记录。
3、接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30min，趁热将琼脂倒掉，再刷洗。如为一次性的应一次性使用，用后经高压灭菌后按医疗废物处理。
4、贵重仪器如显微镜、离心机、天秤、细胞计数器械等局部污染，可用2%戊二醛溶液擦拭。
5、夹取标本的工具如钳、镊、接种环、吸管等用后均应清洁消毒，进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌。
6、化验后的尿、腹水、胸水等废弃物每100ml加入漂白粉5g搅匀后作用2h&4h倒入厕所；痰、脓、血、粪及其它固形标本，焚烧或加入2位量漂白粉溶液，搅匀后作用2h&4h；若为肝炎或结核病者则作用时间长至6h后倒入厕所。
7、医疗废物按医疗废物规范要求分类处置。
第五节、药房的医院感染控制
1、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前应用肥皂和流动水洗手3遍。不允许穿工作服入厕所，便后重新洗手后方可工作。
2、室内应保持清洁整齐，定期打扫卫生。桌、椅、门把手、调剂台、投药的窗口等应每日用清水擦拭一次，如有污染可用500mg／L有效氯消毒液擦拭。
3、药剂人员在配制口服药、软膏类药物时，应保持药品和装置容器的清洁。
4、调剂用具如软膏刀、两杯、桶、分药小勺等每日应在500mg／L有效氯溶液中浸泡消毒30min，清洗干净备用。
5、经配方后的药物应独立包装，注明药名、剂量、有效日期及储存的方法。
6、发放前必须核对患者姓名、药名、有效日期、外观，药物如有沉淀、变色、过期或污染时禁止发出；若已发出，必须迅速追回。
7、患者用后的药杯，应先在500mg／L有效氯溶液中浸泡消毒30min，清洗干净，晾干备用。
第六节、洗衣房的医院感染控制
& & 1、洗衣房的工作现场应有良好的通风设施，其中包括送风、过滤、交换、排气等设备。
2、洗衣房要严格划分污染区与清洁区。分类区和清洗区应视为污染区；烘干区和压烫区、折叠区、库房等视为清洁区。处理、存放污染和清洁的衣物必须分开；收集、清点污衣时应在指定地点进行。
3、洗衣中心工作人员需做好个人防护，穿戴好工作衣帽、口罩及鞋，下班前应洗手、更衣。进餐不得在工作区内，尽量避免在污染区和清洁区互相穿梭。非洗衣中心人员，未经允许不可进入工作区。
4、不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内送洗衣房统一处理，避免抖动布单。
5、分类区的工作人员应穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。分类时避免抖动衣物、被单，应先将被排泄物污染的衣物、被单等分离出来。接触污染衣物的手应用肥皂洗3遍，再用流动水冲洗干净。
6、认真执行清洗、消毒规则，一般患者的衣物必须加温清洁，温度70℃以上，持续时间30min以上。成人、儿童、婴儿、手术室、产房、传染病室的衣物应该分类、分批清洗。
7、被血液体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用500mg/L含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，或煮沸消毒20-30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，先消毒后清洗。
8、消毒清洗后的被服专区专柜存放。
9、洗衣房对使用过的污衣袋，随脏物消毒洗涤。收取和发放车辆应分开，并有明显标志，车辆须随时保持清洁、在接物后及送物前均用清水或洗涤剂擦拭一次，接送传染病房、明显污染被服后用500mg／L含氯消毒液或0.5%过氧乙酸擦拭。
10、洗衣房污染区上班时应开窗，保持良好通风，下班将污染地面用500mg／L含氯消毒剂拖地一次；清洁区上班时开窗通风一次，每日对门、窗、椅、地面用清水进行擦拭，下班时关门窗，地面清水拖一次。每周大扫除1次。
第七节、放射科的医院感染控制
1、工作人员衣帽应穿戴整齐，检查治疗前应洗手、戴口罩。为传染病如急性肝炎、艾滋病、传染性非典型肺炎（SARS)等患者检查时应穿隔离衣甚至防护服、戴防护镜等。
2、工作间应经常保持清洁整齐，室内桌、椅、门把手等应每日用清水擦拭一次，地面拖擦1~2次。
3、室内每日紫外线照射消毒2次，每次30min.每日开窗通风2次，保持室内空气新鲜。&
4、调钡的用具应使用一次性口杯，并做到一人一杯。
5、为传染病的患者做检查前，应在检查床（台）上垫一清洁床单或一次性床单、床罩，检查完毕，将用过的床单、床罩用1000mg／L有效氯消毒液浸泡60min后再送洗衣房清洗消毒。
6、传染病患者检查后，检查床（台）应用1000mg／L有效氯消毒液擦拭后方可为第二名患者检查。
7、工作人员接触一般患者后，应用肥皂或洗手液和流动水洗手。接触传染病患者后，应将手浸泡在有效氯消毒液中2~3min，也可用0.5%碘伏溶液涂擦，作用1~3min后再用肥皂或洗手液流动水洗手。
8、医护人员应每年体格检查一次，包括结核、病毒性肝炎及血液造血系统的检查。
第四章 & 重点部门的医院感染控制
第一节 &手术室的医院感染控制
一、手术室环境管理
（一）布局
1、区域划分 & &符合功能流程和洁污分开原则。手术室分为污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确，空气流向由洁到污。洁净手术部分为洁净区与非洁净区，两区之间设缓冲室或传递窗。
2、通道 & &应符合便于疏散、功能流程短捷、洁污分明的原则。
（1）单通道：应具备污物可就地消毒和包装的条件；
（2）双通道：洁污分开各行其道；
（3）多通道：具备对人和物均可分流的条件，中间通道一般为洁净走廊，外廊宜为清洁走廊。
(二）空气净化与消毒
1、空气净化 & &手术室的空气净化常采用空气过滤净化系统来控制空气中细菌的含量。空气过滤器根据滤尘或菌效率的大小，将其分为初效过滤器、中效过滤器、亚高效和高效过滤器，使用时根据不同要求，采用相应等级的过滤器。
2、空气消毒 & &对未采用过滤净化系统进行消毒与净化的手术室，可采用下述方法进行消毒。
（1）循环风紫外线消毒器：循环风紫外线消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效地过滤空气中的尘埃，并可将进入消毒器的空气中的微生物杀死。按产品说明书安装消毒器，开机器30min后可达到消毒要求，以后每过15min开机1次，消毒15min，一直反复开机、关机循环至预定时间。此机采用低臭氧紫外线灯制备消毒环境中臭氧浓度低于0.2mg／ m3，对人安全，故可在有人的房间内进行消毒。
（2）静电吸附式空气消毒器：静电吸附式空气消毒器采用静电吸附原理，加以过滤系统，不仅可过滤和吸附空气中带菌的尘埃，也可吸附微生物，在一个20~30m3的房间内，使用一台大型静电式空气消毒器，消毒30min后，应达到国家卫生标准。可用于有人条件下室内的空气消毒。不管是哪一个种类的空气消毒器，所用消毒器的循环风量（m3／h）必须是房间体积的8倍以上。
（3）如选用其他消毒方法，必须遵守可连续消毒且对人无毒无害的原则。
（4）药物熏蒸或喷雾消毒：①过氧乙酸。将过氧乙酸稀释成0.5%~1.0%水溶液，加热蒸发，在60%~80%相对湿度，室温下，过氧乙酸用量按1~3g／m3计算，熏蒸2h。②复方过氧化氢。过氧化氢复方空气消毒剂以过氧化氢为主要成分，配以增效剂和稳定剂等，一般用量按过氧化氢50mg／m3计算，采用喷雾法，在相对湿度60%~80%，室温下作用30min。
& & &药物熏蒸或喷雾消毒法消毒时室内不能有人，进而只能用于终末消毒。
（三）日常管理
1、手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间放置一张手术台。无菌手术与污染手术分室进行，无条件时应先行无菌手术，后做污染手术，两台之间应做好环境净化和清洁消毒。
2、手术室入口处洁污交替区域要有隔离带，接送病人应采用双车法或使用交换车。
3、手术间只允许设置必要的器械和物品，如手术床、无影灯、器械桌、麻醉机等设施。
4、隔离病人手术通知单上应注明隔离种类和感染诊断，在隔离手术间进行手术，严格隔离管理。
5、手术时手术间的门窗应严密关闭，严防污染空气进入。接台手术时，两台之间应做好环境净化与消毒。
6、落实&一日三清洁、三消毒&制度，即：术前术后清洁消毒及每日全部手术结束后清洁消毒。每周对手术间内四壁进行彻底清洁一次，每月对全室进行卫生大打扫一次，二类环境手术室每月封闭消毒一次。
二、人员管理
（一）工作人员的管理
1、遵守工作流程：由工作人员通道进入，先更鞋&进入清洁区&更衣、戴口罩、帽子&进入手术区域。帽子应将头发全部盖住，口罩应覆盖整个口鼻部，手术衣裤以不脱纤维、不落尘的材料为宜。外出接送病人，须更换外出衣、帽及外出鞋。
2、手术人员的控制：人员的频繁流动，会将大量的细菌带入手术间，因而手术间内应严格控制人流量，非手术者禁入内。禁止患病工作人员参与手术。
3、认真按外科刷手程序进行，严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。接台手术人员在两台之间要严格实行刷手、消毒手臂，更换无菌手术衣、手套。
4、工作人员在手术过程中尽量减少活动，尤其避免大声说话、交谈、打喷嚏等，保持室内肃静和整洁。
5、每月对医务人员手进行微生物学监测，结果符合卫生学标准。
（二）无菌操作管理
1、打开无菌包前先检查无菌包的灭菌标志、有效期及包装是否完整，一次性灭菌物品及气体灭菌物品使用之前应检查小包装有无破损、失效及产品有无不洁净。
2、铺在台上的夹层包布想四周下垂，下垂部分30cm以内视为相对无菌区。无菌台面铺有四层以上的无菌单，刷手护士移动无菌台时不可手握边栏，巡回护士移动无菌台时不可手握下垂台布。
3、手术开始后，无菌台上的一切物品不得再用于另一手术或作他用。已铺好的无菌台若4h未用，应重新做灭菌处理。
4、无菌台上摆放的无菌器具、敷料等不可伸出台缘外。湿纱布、敷料应放在无菌碗盘内、不可直接放在无菌台上。弄湿了的手术衣、巾应视为已被污染，应立即更换。
5、手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作常规。手术人员的脐平面以下，肩部以上，背部均视为有菌区，手术器械触碰以上位置后即视为污染，必须立即更换。手术间内不得做与本次手术无关的任何活动。
6、手术人员有必要调换位置，应稍离开手术台，背对背地进行互换，并注意不得污染手臂及无菌区域。
7、凡已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得重新放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能再使用。器械护士不得从术者身后传递器械，巡回护士不可用手越过无菌台传递物品。
8、手术中用过的器械要及时擦净血迹，以减少细菌污染增生。无菌台上备用的器械盖以无菌巾（特别是时间比较长的大手术），以减少灰尘污染。手术中已应用的切开胃肠腔等的刀箭应视为污染，必须与其他器械分开，单独放置和处理。
9、手术开始后通向室外的正门不再开启。手术间的人员应避免不必要的活动，手术的参观者要与手术区保持30~40cm以上的距离。给手术者擦汗时，术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦。
10、手术者手套破损时应立即更换，凡怀疑物品器械被污染时，应立即更换。
11、为缩短手术时间，手术器械和用具应使术者得心应手。在仔细操作的基础上，手术完成得愈快愈好，因为手术后感染的发生率与手术暴露的时间密切相关。
（三）病员管理
1、进入手术室前应脱去鞋、袜，换穿清洁衣裤。
2、尽量减少病人在手术台上的翻动，需要翻动时应尽量轻柔，以免带菌漂浮物沉降在手术区域。
3、手术前护士应仔细检查病人术野皮肤是否清洁，有无疖肿、红肿及皮肤损伤，一旦发现，及时与手术医师研究补救措施，必要时延期手术，以防术后感染扩散。
三、物品的消毒灭菌及管理
1、术后物品的处理
（1）器械处理原则：尽快清洁，就地密闭运送处理。
清洗原则：先初洗、再精洗、精洗过程应使用超声清洗装置。
处理程序：一般污染手术器械&清洗&擦干&上油&打包&灭菌&。
器械的初步消毒，对于一般感染用500~1000mg／L有效氯消毒液浸泡30min；乙肝、艾滋、气性坏疽、破伤风等感染用mg／L有效氯消毒液浸泡30min。
（2）敷料：普通手术用物就地密闭打包运送处理，可回收敷料送洗衣房处理，不可回收敷料按医疗废物处理；特殊感染手术用物先消毒再按普通用物处理。
（3）其他物品：用含有效氯500~1000mg／L的消毒液擦拭。特殊感染手术后所有物品分别浸泡于消毒液内或密闭熏蒸消毒后，再行分类消毒或灭菌处理。
（4）注意事项：清洗擦干后的器械和用品尽快打包，以免再污染；清除污染前后的器械及盛装容器和运送工具，必须严格区分，并有明显标志，不得混用；盛装器械的容器和运送工具应每日清洗消毒，遇污染立即消毒。
（5）分类处置：用过不可回收的物品按医疗废物分类处置。
2、物品的灭菌方法 & 根据物品的性质选择不同的灭菌方法。
（1）金属手术器械的灭菌 & 首选压力蒸汽灭菌。
（2）手术缝线的灭菌 & &可采用环氧乙烷等低温灭菌法，对1号丝线等张力较高的非吸收型手术缝线，可采用快速压力蒸汽灭菌。
（3）不耐热手术用品的灭菌 & 近年来大量高分子材料被作为手术用品广泛应用于手术，包括心脏起搏器、人工心肺机、人工瓣膜、整复手术材料、外科手术刀具、麻醉器材、各种导管内镜等，这类用品不能采用热力灭菌，只能用冷灭菌方法和化学灭菌处理，可采用环氧乙烷、等离子体、戊二醛等方法灭菌。
（4）手术敷料的灭菌 & &除不宜用湿热灭菌的敷料外，手术敷料首选压力蒸汽灭菌；对凡士林纱布、纱条的灭菌，采用干热灭菌，厚度不超过1.3cm，温度160℃，2h。
3、物品的管理
（1）无菌物品与非无菌物品严格分开放置，并注有醒目标志以免混淆。
（2）无菌物品的外包装要有灭菌标志和有效期。无菌物品必须存放于无菌敷料间，按消毒日期先后顺序排列放置，按先后日期取用，专人负责。储存的有效期：压力蒸汽灭菌棉布类包装的物品在温度25℃以下10~14d，炎热潮湿季节缩短天数，其他包装材料和灭菌方法的物品根据使用说明。超过灭菌有效期的物品必须重新灭菌后方可使用。
（3）一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm以上，距墙壁5cm以上。外包装不应进入无菌间。
（4）无菌持物钳（罐）采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套经灭菌的干燥持物钳及罐，如手术时间超过6h，应重新更换。
（5）洗手刷一用一灭菌。
（6）每月对灭菌器材、灭菌物品及使用中消毒剂进行微生物学监测，并符合卫生学标准。
四、隔离手术间的管理
对传染性疾病及特殊感染患者的手术，应在隔离手术间进行。特殊感染目前在临床上通常指三类疾病，一类是破伤风和气性坏疽等革兰阳性厌氧芽孢菌的感染，二是炭疽杆菌引起的感染，三是近年来不断增多的乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病毒感染患者，这三类患者的手术应在隔离手术间进行。
1、凡需进入隔离手术间的手术。手术通知单应注明隔离种类和感染诊断。
2、隔离手术间的设置应远离其他手术间，距手术室人口较近处。室内设备力求简洁实用，并挂有隔离标志。
3、隔离手术间专人配合，谢绝参观和实习。
4、参加手术人员要有明确分工，避免混乱。室内配合人员需穿隔离衣、戴手套，手术人员需戴双层手套。手术用具如手术衣、手术单、注射用具等尽可能使用一次物品。
5、手术间备有浸泡消毒物品及消毒手的消毒液。手术完毕工作人员离开手术间前要用消毒液泡手，脱去污染衣物，在门口换清洁鞋才能外出。
6、术后器械和物品双消毒，手术后将一切污染物品分别泡于消毒液内进行初消，或置于室内密闭熏蒸消毒后再分类消毒或灭菌处理。
7、手术间地面及1m以下墙壁、手术台、器械车等物品均用消毒液擦洗，手术间内所有物品及环境严格终末消毒。
五、麻醉操作的感染管理
1、麻醉人员应严格遵守手术室感染控制的相关规章制度。
2、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。
3、麻醉车台面应相对区分清洁区与污染区，备用无菌物品及药品应放在铺有无菌治疗巾的治疗盘内，治疗盘应保持整洁，无菌巾每日更换。
4、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有物品及设备使用后必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。清洗时应将器械的关节打开，有管腔的器械应特别注意管腔内的冲洗，清洗、包装、干燥均要有一定的区域划分。
5、接触病人的物品应一人一用一消毒或灭菌。耐高压、高温的物品应采用高压灭菌；畏湿、怕热物品采用等离子体或化学消毒剂灭菌或消毒。
6、气管内插管、吸痰管等最好一次性使用，重复使用的气管插管、吸痰管使用后应彻底清洗，再行消毒灭菌。
7、鼻导管、面罩等物品如需重复使用，应在每次使用后用含氯消毒剂消毒（250mg／L的含氯消毒液浸泡30min），再用无菌溶液冲洗后悬挂晾干，存放于清洁柜内备用。
8、麻醉机、呼吸机管道（螺纹管）使用后应先清洁，再行等离子体灭菌备用。
9、喉镜使用后，先彻底清洁，再用酒精或碘伏擦拭消毒备用。
10、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内，每一份仅给一位患者使用一次，多余的应视为被污染。
11、遇特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。使用过的所有物品均应做到双消毒或灭菌，即消毒（含氯消毒液浸泡）&清洗&消毒或灭菌。
12、呼吸道感染患者使用的各种呼吸导管、螺纹管、贮气囊等先用含氯消毒剂消毒（1000mg／L的含氯消毒液浸泡30min），清洗后再行等离子体灭菌。
13、特殊呼吸道感染患者使用后的麻醉机，将碱石灰倒净，并在密闭容器中用环氧乙烷消毒10h后取出备用。
第二节 &消毒供应室的医院感染控制
消毒供应室的感染管理应严格执行《医院消毒供应室验收标准》。
一、环境管理
（1）建筑布局应分为工作区域或办公区域。工作区域分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障。办公区域设置工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间等。各区、室清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均有明显标志。
（2)去污区主要进行污染物品回收与分类、清洗，下收下送车辆、塑料箱冲洗消毒等工作；检查与包装区主要进行物品的检查与包装、敷料制作、灭菌等工作；灭菌物品存放区主要进行灭菌物品的储存与发放。灭菌物品存放区不宜设洗手池。
2、设施要求
（1）清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台，机械清洗消毒设备，手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。机械清洗消毒设备应符合国家有关规定。
（2）检查包装设备：配有辅助照明设备和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜、包装材料及清洁物品装载车等。照明设施应满足器械检查等功能的需要，洗手设施应符合《医疗机构医务人员手卫生规范》。
（3）灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器，低温灭菌装置、无菌物品卸载车、蓝、筐等，根据需要配备干热灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并设有配套的辅助设备。
（4）储存发放设施：灭菌物品存放架及下送车等。
（5）根据需要配备相应的个人防护用品。
3、环境管理要求
（1）消毒供应室应相对独立，环境清洁，通风采光良好，周围环境无污染源。
（2）保持室内清洁整齐无灰尘。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。每日湿式清洁，每周彻底打扫卫生一次。
（3）工作区域空气流向由洁到污，温度为20℃~25℃，检查包装区与灭菌物品存放区的相对湿度不宜大于60%。
（4）物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
（5）灭菌物品存放区应清洁干燥，并每月进行环境微生物监测。
二、人员管理
1、从事消毒供应的各类人员必须经过相应的岗位培训或岗前培训。新上岗人员经培训合格后方能上岗，压力容器操作人员必须有岗位专业培训。
2、掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。
3、工作中遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。
4、不同区域的工作人员应按区域要求进行着装，不能随意到其他区域。
5、工作人员根据其岗位的不同，按规定采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应穿工作服、防水围裙、戴手套、袖套、防护屏或面罩等。
6、工作人员每年应进行消毒供应相关知识的培训与学习，并有记录。
7、所有工作人员每年体检，患有传染病（活动期）、皮肤病、精神病者不得上岗。
三、物品管理
1、灭菌物品的储存及管理
（1）灭菌物品应存放于专门区域由专人管理，并有清洁与消毒措施，其他无关人员不得入内。此区域的工作人员要按规定着装，并注意手卫生。
（2）所有灭菌物品均应仔细检查，达到包装完整、包布干燥、化学指示胶带变色均匀，符合要求后方可进入灭菌物品的存放区。一次性使用无菌医疗用品须拆除外包装后方能进入灭菌物品存放区。
（3)灭菌物品应存放于洁净的橱柜内或存放架上，物品必须离地20~25cm，离墙5~10cm，距天花板50cm。
（4）灭菌物品应分类放置，位置固定，避免挤压、弯曲，标记清楚，并按有效期顺序排列，严禁过期。灭菌物品的贮存、周转、取用应采取&先进先出&原则。
（5）灭菌物品存放的有效期，受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。压力蒸汽灭菌的物品，在温度低于25℃，湿度低于60%的条件下，棉布包装材料和开启式容器，有效期为10~14d，其他存放环境应为7d。对于其他包装材料，如一次性无纺布，一次性纸塑包装材料，如证实该包装材料能阻挡微生物渗入，其有效期可相应延长。其他灭菌方式灭菌的物品，其有效期按相应的要求进行。
2、灭菌物品的发放
（1）根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人，用封闭式运送车或容器进行发放或设特定通道或窗口进行发放，并做好发放记录。
（2）从无菌存放区发出的物品不能再退回存放区。
（3）发放物品的运送车、容器等工具应每日清洁、消毒后存放。
3、一次性使用无菌物品的管理
（1）专人管理，建立登记账册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、产品批号、检验合格证、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号、有效期限及供需双方经办人的姓名等。
（2）检查包装是否符合标志清楚、包装清洁，无污渍、水渍、霉变、包装无破损、变形等要求。
（3）一次性无菌物品的库房应清洁、干燥、物品置于货架上，摆放有序、并定期盘点与记录，存放与发放按灭菌有效期的先后顺序进行。
四、物品清洗、消毒、灭菌操作
（一）物品处理流程
1、一般物品处理流程 &应遵循&回收& 清洗 & 消毒 & 检查 & 包装 & 灭菌 & 储存 & 发放&的基本工作流程。
2、特殊感染病人使用后物品的处理流程 &特殊感染包括破伤风、气性坏疽、炭疽和朊毒体感染。这类病人使用后的物品，应先高水平消毒，再清洗，再按一般物品处理。
（二）污染物品的回收
1、使用后物品由使用科室及时清除物品上明显的污物，并用清水或多酶液湿式暂存。特殊感染性疾病污染的器械和物品应放在防污染扩散的容器内，标明感染类型，尽快送供应室处理。
2、供应室用封闭式回收车按规定线路定时下科室收集。尽量避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少污染几率。
3、收回的污染器械、物品，及时进行清点、核查和记录，并尽快进行去污处理。
4、回收车和收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。
（三）物品的清洗
清洗包括分类、清洁剂浸泡、清洗、漂洗与干燥。根据物品的不同材质、形状、精密程度与污染状况进行分类。
& & 清洗分为手工清洗和机械清洗。
1、手工清洗
（1）适用于严重污染的初步处理，精密、复杂器械以及不能采用机械清洗方法处理的器械。
（2）手工清洗的操作流程：初步冲洗&清洁剂浸&泡刷洗（超声清洗）&漂洗&干燥。
（3）应使用专用的器械清洗水槽，专用酶清洁剂与专用的刷子或海绵。
（4）清洗过程中应将器械轴节完全打开，复杂的组合器械应拆开。精密、复杂器械的清洗包括冲洗，清洁剂浸泡、冲洗（刷洗），再采用机械方法清洗。
（5）操作中注意在流动水中进行冲洗，在清洗液面下进行刷洗，防止产生气溶胶。
2、机械清洗 & 包括超声清洗、喷淋清洗，适用于大部分器械的清洗。设备的操作按照厂家的使用说明进行。
（1）超声清洗方法：适用于金属器械、玻璃器皿等硬质材质的器械，不适宜橡胶和软塑类材质器械的清洗。
（2）喷淋清洗方法：其程序包括初洗、清洗剂清洗、漂洗（润滑）和消毒，适用于金属、塑料、橡胶、玻璃、乳胶等多类材质器械的清洗消毒。
&(3)超声喷淋自动清洗机清洗方法：由单舱或4~5个清洗舱串联组成，清洗程序包括预清洗、超声波主洗、漂洗或至最终漂洗、消毒、干燥，清洗消毒温度与喷淋清洗机相同。
（4)注意事项：①超声清洗用水根据污染情况及时更换。②器械上有锈渍时必须先除锈，然后再进行机械清洗。③器械轴节必须充分打开，容器、管状类放在专用冲洗架上清洗。器械表面和管腔内必须充分接触水流。④设备清洗仓或水槽每天用后须清洗。⑤每周检查自动添加清洗剂泵管是否通畅，准确控制清洗剂用量。⑥带电源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵进行清洁。
3、清洗用水原则 & 应根据清洗方法和程序使用不同水质的水，包括自来水、软化水、去离子或蒸馏水。
（1）机械化清洗应使用软化水}