针对手术切除，有明确组织学结果的甲状腺结节，我们将出现在不同背景下，伴有彗星尾征的点状强回声作为研究对象，分析所在结节的恶性风险，结果表明伴有彗星尾征的点状强回声并不是一个绝对的良性征象。 

该研究对556例手术患者的962个甲状腺结节进行回顾性分析，其中63例患者的71个（7.4%）结节内部存在78枚伴有彗星尾征的点状强回声灶。组织病理学证实良性结节25例，恶性结节46例。作者根据点状强回声及彗星尾征所处的背景，将强回声灶分为三类：第一类，点状强回声及彗星尾征自由分布于囊性部分；第二类，中间类别，点状强回声位于实性部分边缘，而彗星尾征位于囊性部分，或者点状强回声位于囊性部分边缘，而彗星尾征位于实性部分；第三类，点状强回声及彗星尾征均位于实性部分。

结果显示，11枚第一类点状强回声，均出现于良性结节。余下的两类，67枚点状强回声，不管是强回声灶本身或者彗星尾征，均与实性部分有一定关联性，这其中48枚（71.6%）点状强回声所在结节证实为恶性。同时，点状强回声的形态（圆形或扁长形）以及彗星尾征的表现（倒三角形或细线状）在良、恶性结节中差异均无统计学意义。

作者认为，超声诊断甲状腺结节时，不应对伴有彗星尾征的点状强回声泛泛而谈，盲目地将其认作良性征象，应注重对伴有彗星尾征的点状强回声背景进行分析。 

既然不是一个绝对的良性征象，并且研究对象中有71.6%是出现在恶性结节内部，那么实性部分伴有彗星尾征的点状强回声是恶性征象吗？ 

这篇文章可以回答若干年前，我对自己提出的一个疑问，'甲状腺结节实性部分出现的伴有彗星尾征的点状强回声，是微钙化吗？或者说是微钙化的一个变异表现吗？为什么很多恶性结节内部看到这种超声表现？'，想必至今还会有人提出同样的问题。 

如今超声设备分辨率都很高，超声医师在临床工作中经常会发现实性结节内部存在伴有彗星尾征的点状强回声。2015版ACR TIRADS超声报告词条规范中关于'点状强回声'的释义：

'最近，有学者根据长度将彗星尾征划分成大小两种，并且研究表明，出现伴有小彗星尾征的点状强回声的结节，有15%的恶性几率' [1]，这个比例会因为研究对象不同而稍有差异。

而根据2017版ACR TIRADS白皮书及专家委员会共识，实性部分出现的伴有小彗星尾征（小于1mm）的点状强回声是归类于Punctate Echogenic Foci，赋值3分 [2]。综合上述文献来看，实性部分出现的伴有彗星尾征的点状强回声与恶性结节相关，它似乎还真有点像诊断恶性肿瘤特异性较高的“微钙化”。

带着这个问题，我们展开了研究。就目前的文献[1-7]而言，点状强回声与微钙化的联系紧密，关系却又混沌，许多研究结果存在分歧。其中Klang K et al.2015年发表在Ultrasound Q的研究有明确表述'结节实性部分发现的伴有彗星尾征的点状强回声，更多的提示（表明）为微钙化'（图1）。

不可否认，ACR在'点状强回声'定义和分类工作上做出了不少贡献，较之前科学合理了很多。但是罗马不是一天建成的，某些概念和释义的含糊不清又直接影响了点状强回声（伴或不伴彗星尾征）诊断恶性肿瘤的价值。专家委员会成员可能知道，可能不知道，就目前ACR关于'伴有彗星尾征的点状强回声'的定义及分类法则，给超声医师在甲状腺结节的临床诊断中带来很多困惑。

大家可以看到2017年AJR上发表了一篇文章，对ACR TIRADS诊断有效性进行了验证。TR5结节的恶性风险是35%（31.0-39.1%），而7分结节的恶性风险是20.7%（15.8-26.2%）。即便ACR与Kwak的TIRADS是两套不同的体系，但是10分结节恶性风险也只有68.4%（54.8-80.1%），我认为有参数设定的原因。至少是原因之一吧，我个人以为，如果将'伴有短于1mm彗星尾征的点状强回声'作为三分的PunctateEchogenic Foci，会有很多良性结节的分值无形之中被提高了。

第一部分，将已经发表于论文的观点表述一下。

第一，研究为'自由分布于甲状腺结节囊性部分的，伴有彗星尾征的点状强回声是良性征象'这一观点背书，无争议。

第二，讨论部分，我们认为，乳头状癌结节内部可能存在胶质，超声声像图会表现为结节内部出现的微囊结构（图2）。点状强回声及其后方的彗星尾征，可能是微囊后壁的后方增强效应，或者是平铺于微囊后壁的析出物引起的振铃伪像。这种表现的发生机制主要是因为胶质聚集形成微囊泡，良、恶性肿瘤均可见，并不是恶性肿瘤特有表现。

图2  甲状腺乳头状癌。较大点状强回声前方见小囊（体积较大的微囊），后方见彗星尾征；较小点状强回声前方见微囊，后方无彗星尾征。 

第三，作为点状强回声的附属超声表现，其前方的微囊泡以及后方的彗星尾征，可能显示或者均不显示，与设备的调节以及显示分辨率有关。

上述三点，是与编辑、审稿人多次讨论，协商，妥协后得以保留的，中规中矩，没有走出指南、共识的框架，没有标新立异，离经叛道。在这里我不得不说PLOS One审稿人#2非常认真，非常执着，非常专业，是我学习的榜样。 

第二部分，下面的观点，因为各种原因，未能在论文中明确表述。谨慎起见，仅供参考。

第四，从第二点引申开来，我对ACR以彗星尾征长短作为依据，来作为划分良恶性征象的做法，持保留态度。实性部分出现伴有彗星尾征的点状强回声，并不能代表什么，只能说明是由胶质引发的一系列病理改变，以及继发的声学伪像。良性肿瘤也会在实性部分出现短于1mm的彗星尾征的点状强回声。

第五，从第三点引申开来：如果微囊泡不显示，则表现为点状强回声及彗星尾征；如果彗星尾征不显示，则表现为后壁回声增强的微囊泡；如果都不显示则表现为点状强回声。我们可以在良性混合性结节的横隔上，或者附着在实性部分游离缘（囊实交界处）看到点状强回声，并不是微钙化，很可能是没有显示彗星尾征的浓缩胶质钙化。因此，结节内部的点状强回声远比我们想象中复杂，完全不能与微钙化等同，很可能我们看到的都是冰山一角。因此我们要重新审视'点状强回声（伴或不伴彗星尾征）'的临床意义以及诊断价值。

我的观点：只要存在胶质，良、恶性结节的实性部分均可以出现伴有彗星尾征的点状强回声，因此建议ACR不应将其归入'PunctateEchogenic Foci'一类，同时也不应赋值。

很遗憾，我本人认为这篇文章并未将我们的研究成果以及想要表达的观点，完整的、有序的呈现。原因很多，样本量是其中一个原因，更主要的是学术编辑以及审稿人对'伴有彗星尾征的点状强回声'这个声学特征的认知。从他们的审稿意见，我就可以窥得一斑：他们其中一部分人还是有想法的，但是指南、共识就摆在那里，得按规矩办事。值得欣慰的是AJR一位审稿人评述'The

关于甲状腺结节内部的点状强回声，还有很需要厘清的概念和观点。上述表达的，只是我们研究的结果，以及一些思考。希望大家结合自身工作的经验，针对临床研究结果，展开热烈讨论。

甲状腺的作用和发病原因

甲状腺长得很像一只蝴蝶，静静地趴在脖子上。甲状腺依靠制造甲状腺素来调整机体使?能量的速度、制造蛋?质、调节身体对其他激素的敏感性，被称为“人体发动机”。（所以，甲状腺出了问题很容易让人陷入亚健康状态）

当甲状腺出现性质不明的肿块，我们称之为“甲状腺结节”。这些结节中常见的包括结节性甲状腺肿、囊肿、炎性结节以及肿瘤性结节，其中肿瘤性结节又有良恶性之分。

引起甲状腺结节常见疾病有：结节性甲状腺肿（增生性病变）、甲状腺腺瘤（良性肿瘤）、甲状腺癌(恶性肿瘤)、桥本氏甲状腺炎（自身免疫性炎症）、亚急性甲状腺炎（病毒感染）。

医院的体检报告怎么看？

1.甲状腺超声检查报告中最为重要的内容是什么？

超声报告一般包括一般项目、描述部分以及诊断意见，一般来说诊断意见最为重要。

2.什么是甲状腺结节？多大的结节需要引起重视？

当甲状腺出现与周围组织能区分的肿块时就可称之为“甲状腺结节”，结节既可以是肿瘤性的，也可以是非肿瘤性的；如是肿瘤那么可能是恶性的也可能是良性的。体检中的术语“占位”，特指那些挤压甲状腺周围组织的结节。

甲状腺结节多为良性，甲状腺癌仅占5-15%左右，目前认为良性结节几乎不向甲状腺癌转化，甲状腺结节的大小与良恶性关系也不大。

甲状腺癌更倾向于从正常甲状腺直接发展而来，而不是象日常大家所认为的，先变成良性结节，再进一步演变成甲状腺癌。因此绝大多数患者在确诊良性结节之后，不要过分担心其演变成甲状腺癌，只要适度随访观察即可。

3.为什么不同的医院检查的结节大小会不一样？

好比切西瓜，当切在不同的面时，西瓜就会不一样大，让不同的人来切也会切出不一样的结果。

同样的道理，不同的医生用不同的仪器来测量结节时选择的切面也会差异，所以不同医院测得结节大小存在一定的差异是很常见的现象，无需为了1-2mm的细微差别过于担心。

4.超声检查提示桥本病为什么还要去抽血化验甲功？

桥本氏甲状腺炎是一种甲状腺的自身免疫性性炎症。

临床上桥本甲状腺炎分为甲亢期、甲功正常期、亚临床甲减期和临床甲减期四期。初期可能会出现甲亢的相关症状，如心悸多汗、急躁多食，甲状腺细胞被破坏的终末期则会出现甲减的症状，比如疲劳倦怠、反应迟钝等。

该病起病隐匿、发病缓慢，很多人并不知道自己得病，通常在体检甲状腺超声时发现，但是超声图像上还需要与其他弥漫性病变相鉴别，所以要不同检查结合起来诊断。

5.超声报告中的“钙化”是癌么？

甲状腺结节钙化被认为是钙质在结节内的沉着堆积，表现各有不同：有些是细小点状（≤1mm）的微钙化；有些是较大（＞1mm）的粗钙化；有些则可呈环状的环状钙化。

甲状腺结节钙化不一定就是癌，每种钙化类型恶性几率不同，大体上其恶性可能为微钙化＞粗钙化＞环状钙化。

6.什么是甲状腺回声不均？

超声成像是利用超声声束扫描人体，通过对反射信号的接收、处理，以获得体内器官的图象。

回声代表反射信号的强弱，正常甲状腺回声均匀，当病变时甲状腺腺体内可出现低回声、等回声、高回声参杂不均的表现，可见于桥本氏甲状腺炎、甲亢等疾病。

甲状腺内充满滤泡，而滤泡腔内充满胶质。任何影响甲状腺滤泡胶质合成、转运的因素都可能导致甲状腺胶质潴留，包括基因与环境因素。

胶质潴留常见于良性结节，典型超声表现为结节内强回声后方伴“彗星尾”征，有时表现不典型，可与结节内钙化混淆。

8.什么是囊实性结节？

甲状腺结节可以是囊性，也可以是实性的，当一个结节内同时具有囊性和实性成分时，我们称之为囊实性结节。囊实性结节中以良性结节居多。

9.什么是甲状腺腺瘤？

甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤。

腺瘤临床分型较多，其中滤泡状腺瘤多见，常表现为甲状腺内单个边界清楚的结节，有完整的包膜。有些可发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进。

10.典型恶性结节的超声有什么特点？

典型的恶性结节在超声上通常表现为低或极低回声的实性结节，可伴有边缘不光整、钙化（尤其是微钙化）、垂直位生长（尤其在＜1cm结节中）等超声可疑特征。

11.怎样确诊甲状腺肿瘤？超声报告什么情况下应该再做进一步检查？

一般来说，甲状腺结节可以根据超声特点做出大致推测，而确诊需要细针穿刺细胞学、粗针穿刺或手术病理学结果。

当超声出现中度到高度可疑的表现时，如：

1）1cm以上的低回声结节；

2）出现上述提及的恶性超声征象（低或极低回声、实性、边缘不光整、钙化、垂直位生长）的结节；

3）伴有可疑转移性颈部淋巴结时；

需要做如下检查：如甲状腺功能测定（对于有功能的结节需额外行甲状腺核素显像评估）；细针穿刺细胞学检查基本明确结节良恶性；当结节较大时则部分病人还需做CT、PET-CT等检查，明确其与邻近组织（如血管、神经等）的关系。

12.如何正确解读甲状腺癌超声评估指标？

超声对甲状腺癌原发灶的评估主要包括：灰阶超声、血流、弹性成像几个方面。

※灰阶包括包括结节的位置、大小、纵横比、边界、边缘、声晕、内部结构、回声水平、有无钙化、后方回声有无衰减等；

※血流包括血管模式、血供程度乃至超声造影；

※弹性主要用于评估结节的硬度。

※另外还要评估有无颈部可疑转移的淋巴结。

超声医生综合上述指标，对结节的可疑程度进行分类，提出建议。

13.确诊甲状腺结节之后怎样治疗？

随着超声医学事业的不断发展，一些直径仅有几毫米的甲状腺小结节也无处“藏身”。当人们手揣着被诊断为“小结节”的报告时，心中还是不免一紧。多数人都期望通过手术“一刀切”的方式，远离疾病的侵扰。

这种“恐癌”心理在门诊患者中到处可见。其实，甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，如果患者被诊断为良性结节，没有必要采取“一刀切”的方式。

由于手术为创伤性治疗，本身会有一定损伤风险，可造成术后不适及部分功能障碍，生活质量将受到一定程度的影响。对于这批患者，我们建议可以采用随访，必要时药物治疗，随访周期一般半年为宜。

大多数良性结节无需治疗；

甲状腺弥漫性病变产生的结节可根据有无甲状腺功能改变详询内分泌科专家进行合理用药；

有治疗需求的部分良性的结节和少部分低危的恶性结节可以进行微创消融；

高功能结节、引起气管、食管压迫等症状的良性大结节以及恶性结节通常建议外科手术治疗。

14.什么是超声引导下的甲状腺穿刺？

超声引导下甲状腺穿刺是在超声引导下，利用细针穿刺抽吸甲状腺病灶部位中的细胞等成分的技术。

穿刺用针较细，安全经济，是目前鉴别甲状腺良、恶性结节最可靠的诊断方法，报道的并发症如疼痛、局部出血等发生率低且严重程度轻。

15.什么是甲状腺结节消融？

超声引导下甲状腺结节消融是一种在实时超声的监视下，用消融设备对病灶区域组织进行聚焦式的破坏，在组织病理学上表现为凝固性坏死。

消融主要分为化学和物理消融，化学消融包括酒精、聚桂醇消融，物理消融主要包括热消融的微波、射频和激光消融。临床上可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。

16.甲状腺“微小癌”需要干预么？

临床主要对直径大于1cm的结节进行评估，若超声提示结节可疑或伴随淋巴结可疑转移、头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史(一级亲属中有1人或以上患有甲状腺癌)时，也应对一些直径小于1cm的结节进行评估。

对于评估结果为恶性的结节、部分出现压迫症状的良性结节以及有功能的结节则需要进一步处理。

具体来说，对于穿刺结果为恶性的结节通常建议手术治疗，对于符合指征的部分结节可考虑消融手段。对于穿刺细胞学不确定或无法诊断的结节，若反复活检仍无法确诊、而超声高度怀疑恶性、结节增大(2个径线超过20%)或出现恶性病变的临床表现时，应考虑治疗。

评估结果为良性的结节建议随访，当结节增大或出现恶性征象时应再次评估；若结节明显增大，引起压迫等症状时，即使是良性也可以考虑治疗。

部分临床低危（单发、位于甲状腺中央、无可疑颈部淋巴结）的微小癌可以暂不处理，但应注意微小癌并不代表低危癌，需要密切观察。