您的姓名 [填空题]*

您的手机号码以忣收货地址

您现在的维度数据（腰围、腹围、臀围、胸围、大腿维、小腿围、臂围） [填空题]

您的体脂称体重数据图片（截图请包括关键信息：体重、体脂率、肌肉含量、水分、蛋白质等） [上传文件题]

目前的三餐是否规律能够保障一日三餐吗 [填空题]

最近一个月的一日三餐当Φ，每餐都能够吃一个拳头以上的米面类食物吗 [填空题]

一日三餐是来自自己制作、家人制作、食堂还是外卖 [填空题]

是否能够保证每天早晨大便*

• ○非常严重6天以上需要辅助药物

日常喜欢喝水吗，饮水量大概在多少毫升 *

日常起床和入睡时间睡眠质量好吗 [填空题]

日常工作是？是否需要有比较大的体力勞动比如要带娃疯跑或其他体力消耗较大的工作 [填空题]

您上次体检时间是什么时候 [填空题]

请问您是否有家族遗传病史，包括但不限于高血压、低血压、糖尿病、低血糖、心脏病等 [填空题]

请问您是否有其他慢性疾病如甲状腺疾病、肠胃、肝脏、肾、胆功能疾病等 [填空题]

请問您现在是否有日常需要服用的药品、保健品及保养品（如燕窝等） [填空题]

是否有过敏问题（如荨麻疹），对哪些东西过敏吗（如蛋白质） [填空题]

是否饮酒需求喝酒的频率大概是怎样的，每次饮酒量大概在多少 [填空题]

您的月经是否规律，量多量少最近一次月经结束时間是（男性忽略此问题） [填空题]

如果您是哺乳期妈妈，您现在是哺乳的第几个月每天哺乳几次？奶量大概多少毫升（非哺乳期及男性忽略此问题） [填空题]

其他特殊要求及问题反馈 [填空题]