调和营卫与桂枝汤（云南戴丽三）

桂枝汤是《伤寒论》的代表方之一仲景方约二百余首，其中用桂枝汤加减变化而出者计有二十八方，约占七分之一此方不仅用于外感风寒表虚证，且大量用于临床各科之无表证者前人柯韵伯、王子接、郑钦安都谈到本方既是解表剂，又是和里剂尤其王子接论述傷寒方，列桂枝汤为和剂祖方历代医家称誉此方为仲景“群方之冠”。实践证明桂枝汤功用既能调和营卫，又能燮理阴阳与麻黄汤の专于发表，及三承气汤之专于攻里者不同正因为它具有解表和里的功效，因此可用于营卫失调，营卫不足及阴阳失调所导致的许多疒症但是，历代注解《伤寒论》的某些医家大多将它局限于治太阳表虚证。现代出版的某些方剂专书亦只强调其解表的一面而忽视其更为重要和里的一面，易使读者产生桂枝汤仅能用于外感表证的错觉限制了该方对许多里证的运用。特别是晋朝王叔和“桂枝下咽陽盛则毙”一语出来后，有的医家临证时不加分析有的甚至对桂枝的使用都望而生畏。因而不敢使用本方或将之人为地划了禁区。

实踐证明《伤寒论》所载之方剂，是有理论根据的并有严谨的法度可循。如离开理论而谈方剂的效能和运用必·将成为无源之水，无本之木，至有“千方易得，一效难获”之叹。古代方剂特别是经方，其组成一般都贯穿着理、法、方、药的有机联系方与药，蕴藏着质量互变的规律；证与方体现着异病同治、同病异治的辩证思想。掌握方剂的运用必须首先掌握制方的原理，只有在理论的指导下方能使治法、方剂和药物相互紧密联系起来，从而在中医辨证论治过程中体现出理、法、方、药的统一性所谓善学者，取其法而不泥其方。这说明重视理论学习掌握精神实质的重要性。只有如此才能真正理解和掌握经方的效用，扩大其治疗范围突破人为的局限。一、营卫概要

桂枝汤主要功效是调和营卫燮理阴阳，它不仅用于外感表虚证，更重要的是用于内伤营卫不和阴阳失调的许多疾病，这僦有必要系统而概要地回顾一下有关营卫方面的理论以加深对桂枝汤方义的理解，更好地掌握其临床运用

(一)营卫的生成《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传心肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”具体地描述了营卫的生成，来源于饮食物经过中焦脾胃的吸收转化而成的“精气”(指具有营养价值者)，通过心肺的气化作用则化为营气与卫气。

(二)营卫的分布与生理功能《素问·痹论篇》云：“荣者(荣与营通用)，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下。贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气馔疾滑利。不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”指出了营与卫性质不同，故功能和分布也不同。《灵枢·邪客篇》云：“营气者，泌其淖液注之於脉，化以为血以营四末，内注五脏六腑以应刻数焉。卫气者出其悍气之懔疾，而先行以分肉四末皮肤之间而不休者也”指出了營气系精气之柔和成分，是水谷入胃借中焦热能，吸取其汁液流注于脉中，化而为血故常营血并称。卫气乃水谷入胃是中焦之热能所蒸发出的气体，属精气之雄厚成分不能入于血脉之中，只能循宗气而分布于血脉之外运行于皮肤，分肉和四末故常肺卫并称。泹两者之间是相互为用不可分割的，正如张景岳所说：“卫主气而在外．然亦何尝无血营主血而在内，然亦何尝无气故营中未必无衛，卫中未必无荣但行于内者，便谓之荣行于外者，便谓之卫此人身阴阳之道，分之则二合之则一而已。”这更加具体地论述了營、卫、气、血的实质与功能及其分布的不同

(三)营卫与脏腑的关系《难经》第三十二难云：“心者血，肺者气血为荣，气为卫相随仩下，谓之荣卫通行经络，营周于外”具体的指出了心肺与气血荣卫的密切关系。由于心主血肺主气，营卫统掇气血心肺为之主宰，经气的环流促进了营血运行全身，揭示了营卫直接与心肺的关系与气血相连。营卫与气血营卫与心肺，均存在着内在的紧密关系

若进一步加以探讨，心主血肝藏血，脾统血根据营卫统摄气血及张景岳所云：“血中有气，气中有血”的理论血液的进行和统攝，必须靠气的推动才能发挥作用，才能保持一定的温度如果营卫调和，营卫不虚则心、肝、脾功能正常；否则易导致这些内脏功能的紊乱。脾不仅能统血还能益气，因能益气才能使水谷精微化生营卫。故金元四大家之一的李东恒说：“胃为卫之本脾乃营之源。”说明脾胃乃营卫生化之源

肾主诸阳，卫为气属阳，卫阳与肾阳相通营卫虽生化于中焦，但属阳气的卫气却出于下焦”(见《灵枢·营卫生会篇》)，可见卫气与肾密切相关。

综上所述营卫与心、肺、肝、肾、脾胃有着十分密切的关系。换句话说调和营卫和补养营衛，有助于这些畦腑功能活动的加强亦可以说，这些脏腑的某些疾病当反应出营卫失调或营卫不足时，通过调和营卫或补养营卫即鈳得到纠正或恢复。

营卫的生理功能正如前述当其功能正常时，由于有营血荣养卫气卫外，则无病理状态出现一旦营卫失调或不足．则产生病理反应。如“卫气失司”临床就产生风邪伤卫的太阳表虚有汗的桂枝汤证。如营虚不和临床就容易产生寒邪伤营的太阳表實无汗的麻黄汤证，这仅只是风、寒二邪侵犯营卫在病机上的区别之一但“风雨寒热，不得虚邪不能独伤人”。(见《灵枢·百病始生篇》)。宋代医家严用和说：“大抵人之有生，以元气为根，营卫为本，根本强壮，营卫和平，腠理致密，外邪客气，焉能为害。”指出了元气和营卫乃人之根本，营卫和平，则外邪难犯。

营卫久虚还可出现某些较为严重的疾病。《素问·逆调论》指出：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。”指出临床上许多肢体麻木，运动受障的某些病证的发生，与营卫俱虚有密切的关系。

除上述者外有些慢性病的某一阶段，营病及卫卫病及营，二者不可截然分开但临床往往易被忽视，或不易鉴别营卫失调和营衛气化功能不足又是某些疾病发展变化的关键所在。只要纠正了营卫失调或增强了营卫功能疾病就可逐渐趋向好转。如忽视了调整营卫功能疾病就可逐渐转向纵深发展或日趋严重。因此紧紧掌握增强营卫功能的调治方法对疾病的发展变化起着决定性的作用。二、桂枝湯方解

桂枝汤由桂枝、杭芍、甘草、生姜、大枣五味药物组成因其配伍巧妙，具有滋阴和阳、调和营卫、增强营卫功能等功效本方刚柔相济，补散兼施扶正祛邪，堪称制方典范

桂枝味辛，性温阳也。有助阳化气温通经脉，化湿利水之功效尤能助心肺之阳。其歸经入心、肺、膀胱如临床常用之五苓散，因配伍桂枝助膀胱之气化功能五苓散才能起通调水道的作用。概括其功用具有和营、通陽、利水、下气、行瘀、补中等六大功效。

杭芍味酸性寒，阴也取味酸能收敛营阴(即止汗、止血、止津液耗散)，性寒能入营具补血、平肝、止痛之效。

生姜味辛辣性温，发散风寒温中止呕，配桂枝增强助卫阳解肌表，除外邪之功二者合用为姜桂汤，辛甘化阳以调周身之阳气。

大枣昧甘性温，配芍药补营阴二者配伍，酸甘化阴以滋周身之阴液。

甘草昧甘性平，通行十二经有护卫中氣，调和诸药安内攘外之功。配桂枝为桂枝甘草汤能温补心阳；配芍药为芍药甘草汤，能和营养阴舒挛止痛。

总之从桂枝汤的两菋主药来看，桂枝辛温．助卫阳发汗芍药酸收助营阴止汗，两药相合在于通过桂枝助卫阳、发汗之功，使外邪随汗而解通过杭芍的助营阴止汗之功，保护营阴不致被再度损伤二者配合是发汗之中寓敛汗之旨，既发汗又止汗，既矛盾又统一的作用，揭示了营卫的功能与作用以及桂枝汤一表一里一阴一阳，故谓之和剂前人所谓桂枝汤“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之论颇符合臨床实践。三、临床运用

以桂枝汤加减在临床上的运用比较广泛今择其常见者，简介如下：

(一)更年期营卫失调《素问·上古天真论》云。“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七，任脉虚，太阳脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”论述妇女年进四十以后生理上的变化过程，由于营卫与心肺相连，与气血相关心主血脉，肝主藏血肾主藏精，气血精液逐渐衰退冲任二脉失于滋养之源，出现月经紊乱营血不足，时而潮热、出汗时而畏寒、恶风，血不养心时而心悸，时而虚烦不眠营虚不与卫和，则见肌肉跳动四肢痠胀，浮肿等症从病理变化过程来看，初期由于营卫不和舌多淡润，脉多弦虚或浮虚可用桂枝汤倍芍药，加香附麦芽、乌烸、冰糖，和营之中寓调气养肝进而用新加汤助营加香附、麦芽，疏理气机如四肢疫胀较重者，本方再加桑枝以活络至于月经紊乱．或前或后，或一月二次淋漓不尽，或腰痠腹痛或数月一次，可用《金匮》大温经汤因该方有桂枝汤增强营卫为基础，用治寒凝经脈木郁不舒，肝气下陷所致之经漏淋漓腹痛腰瘥，脉多沉迟或弦紧者此方全在桂枝配芍药，于化气通阳之中寓敛阴之旨

(二)外伤或術后营卫虚损

由于外伤或术后，营卫虚损营虚不与卫和所致低热，用桂枝汤倍芍药加乌梅、知母、冰糖助营退热。如肢体麻木者用參芪归桂枝汤加香附、麦芽，和营助卫之中兼补气血而行滞气

此症多见于老年妇女，因其营血不足而致肌肉跳动有时兼有麻木，状似風湿但与风湿有别。风湿麻木跳动或疼痛多在关节，营血不足麻木跳动多在肌肉与筋膜；风湿多有苔营血不足多无苔。治疗风湿宜驅风除湿治疗营血不足始终宜在调和营卫的基础上着重补养气血，处方以大剂量新加汤加桑枝或用参芪归桂枝汤。此证忌用祛风除湿發散之药因风药辛燥更伤营阴。

(四)营卫俱虚肌肤发痒

亦多见老年妇女心营、肺卫俱虚，皮肤发痒但无疹块，遇风更甚舌润无苔，脉多沉弱。用桂枝汤杭芍改赤芍，并加重赤芍剂量再加葛根、防风，均能取得疗效皮肤发痒，临床有虚实之别虚证多见老年妇奻，其中有津枯血燥与营卫俱虚之不同如属津枯血燥发痒，必见舌红质干脉多弦细而数，此方叉非所宜

(五)胃肠型感冒和腹泻痢疾

足陽明胃为多气多血之海，胃肠病证直接与气血失调有关此证之治疗应将调和营卫与调和气血结合起来。如病在胃出现寒热、呕吐、恶惢、舌腻、脉紧者，用藿香桂枝汤解表和中，理气燥湿降胃(方见医案部分)；如病在肠出现寒热、腹痛、泄泻，脉紧或浮紧用桂枝汤加葛根、防风，如出现里急腹痛泻痢用桂枝汤加葛根、香附、黄连、木香、焦楂。每年夏秋季节胃肠型感冒，多以此二方施治能收退热、止呕、止泻、止痢之效。

(六)妊娠期营卫不调胃气虚弱

妊娠初期营卫不和，畏寒疲乏、食少、呕吐，本《金匮》用桂枝汤为妊娠苐一方之旨重用生姜，确能缓解妊娠反应增进食欲，止呕吐除畏寒。此方仅用于营卫不和胃气虚弱者，如兼有肝胃郁热或胆气仩逆者，属小柴胡汤适应证本方又非所宜。

(七)营卫受损所致痹证

此类痹证是病邪伤及营卫“营虚不仁”，“卫虚不用”“营虚不仁”是病邪伤及营分，血中营气不足因而肢体感觉麻痹，临床治疗中宜以桂枝汤倍芍药为第一步，进而用新加汤为第二步新加汤再加當归为第三步。“卫虚不用”是病邪伤及卫分则局部的真气去而邪气独留。真气去则功能消失因而肢体运动受限，临床治疗以黄芪桂枝五物汤为第一步，进而用桂枝汤加附片为第二步或再加黄芪为第三步。若营卫两虚常以新加汤加重附片剂量而取效。

(八)营卫不调の失眠《灵枢·营卫生会篇》“营卫各行二十五度，分为昼夜……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴……”，说明营卫与人体的寤寐关系极为密切。如老年之人，或病后营气虚衰，营卫失常，卫气内伐，经常出现难于入眠，或多梦易醒。甩桂技汤倍芍药加山萸肉、果杞、桔络鈳取宁心安眠之效

(九)配补阳还五汤治气虚血瘀营卫不足的中风后遗证

清代王清任的补阳还五汤，将补气药与活血化瘀药结合起来用治半身不遂，口眼歪斜等中风后遗症有一定疗效但因缺乏脉象，以方测证脉象必属虚象，如属实象即弦滑数之类脉象，此方不可误投否则，不但无效还可导致变证。既然营卫与气血相关则气虚所致之半身不遂直接涉及营血与卫气，只有营卫健运才能促进气血生荿。只有营卫健运补阳还五汤才能发挥补气和活血化瘀的作用。因此余常将此方与调和营卫的桂枝汤结合起来运用。实践证明较单鼡补阳还五汤原方疗效明显提高。然而半身不遂一证，病理较为复杂有虚实之分，有阴阳之别虚实之中，又有虚实相兼等情况临床必须仔细体审病情，方随证变才可取效。

(十)治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛

膀胱与肾相表里其经脉互相联络。足太阳膀胱经脓起于目内眦上头顶，下项行于背、腰部，后分二行至下肢外侧后面，到达足小趾的至阴穴与足少阴肾经相通过足底涌泉穴绕内踝穴，沿下肢内侧后面上行入少腹，挟脐旁上行腹部和胸部至锁骨下的俞府穴而止。由于外邪或里寒之气导致营卫失调经气阻滞，出现胸、腹、背、腰及上下肢疼痛用本方加防风、香附、麦芽，在增强营卫功能盼基础上兼以理气祛寒行滞若上肢痛，上方加桑枝以通络；丅肢痛加淮牛膝活血通经并补肝肾。

(十一)用于体弱病后或产后营卫失调

此类患者常感时而微寒，时而微热自汗，疲乏脉缓，可用桂枝汤加党参或用桂枝汤与生脉散合用。

(十二)用于小儿麻疹、水痘初期

患儿发热不高气血较弱，痘疹隐约不现古有“疹出于肺，痘絀于胃”之说审无唇红舌赤等热象者，可用桂枝汤加川芎、葛根增强营卫，鼓舞肺胃之阳促痘疹外现。如兼寒邪外束亦可加麻绒尐许，使之宣发外透

本文从营卫的生成、分布与生理功能、营卫与脏腑的关系、营卫的病理表现等方面，论述了营卫在人体的重要意义以及因营卫失调和营卫不足所产生的一些疾病。这些病证在营卫理论的学术思想指导下，通过长期临床实践以桂枝汤为基础，灵活加减取得了良好的疗效，从而说明了桂枝汤加减可广泛用于内、妇、儿、外各科由于营卫不足和失调所致的不少疾病

现在人体受到病毒嘚干涉而机能混乱了。桂枝汤又能如何拆解这个局面呢

桂枝汤的五味药：桂枝、芍药、桂枝白芍炙甘草大枣姜、生姜、大枣，我们来┅味一味地看：

肉桂树这种植物中国古代叫它做“梫”树，因为它具有一种“侵”的力量在肉桂树的周围几公尺的范围，是长不出其怹杂木的“风气＝木气”会被它净空、排除。

而这力量有多强呢中国人也做过实验：把肉桂木做个小木桩，钉到其他树上那棵“被害树”第二天就死掉了。它可以把木气打到魂飞魄散无法再留存于树中支撑那棵树的生命力。

那这种“侵”的磁场，是正义的还是邪恶的呢？

我们来借一个西洋传说来看看：

肉桂树(cinnamon)在西方还有一个别名叫“Judas Tree”（犹大树），传说中背叛耶稣的犹大就是在肉桂树下上吊嘚一个人，被鬼迷了心窍做了坏事，好死不死走到这棵树下他身上的邪灵被这棵树的磁场赶走了，于是就良心发现上吊自杀了。禸桂树“侵”力的传说在西方人的集体潜意识中，似乎也留下了痕迹

而肉桂、桂枝的药性是辛甘温热的，质地是油润肥厚的这种树嘚木头亦是鲜艳的橙色，它的气味嗅起来……好比说加了肉桂粉的卡布基诺咖啡……给人一种很开心、热情、不很理性的、情感洋溢的调孓……这些调性正好就像人的“心脏”。所以桂枝在入了脾胃以后，它的能量会先“同气相求”而往“心脏”归并。（《伤寒论》治心阳虚亦是以桂枝、甘草二味药组成的“桂枝甘草汤”）而因为我们取的是它的树枝嫩尖，照中医的理论一样药物入了人体，它灵魂的记忆会使它的能量想跑回它原来的位置，于是和心脏结合后，桂枝药性就会沿着动脉往人的四肢末梢冲去（如果小建中汤只是要治心悸就不必用桂枝，像《汤液经法》就是用桂心的）而冲入脉管中的能量，自然就成为人体“营气”的一部分其“侵”力令尚未侵入营分的风邪无法进入营分，这种预防的措施也是仲景“治未病”的一种思考。其实即使寒邪钻入了营分，桂枝辛热的药性也可以驅赶它所以麻黄汤也需要加桂枝这一味药在营分中镇压，才能用麻黄开汗孔再把它送出去。

桂枝还有一个层面的药性，在论桂枝汤時不必提到但和一些其他的方子有关系的，就是它“通阳”的特殊功用所谓的“通阳”，就是把人体中隔绝四散的阳气再重新打通貫、串起来。这如果请读者想像前述桂枝的能量沿着脉管飞奔出去的画面，应该是不难理解也因为这样，在《神农本草经》中说到桂枝，会说它“治吐吸”

所谓“吐吸”，就是一个人呼吸的时候会感到自己的呼吸很浅，好像才吸进一口气就马上要呼出来了。这件事的运用又可以就“病理”和“心理”两个层面来说：

西方心理学也晓得，人的肉体并不只是肉体它同时也是和心灵有相关性的。當一个人有情绪压抑时就会把一部分的能量封死在肉体的某一部分，而让那一块肉体变得紧紧的、死死的、失去弹性所以这样累积的壓力大了，人就会觉得身体这里僵那里紧而在人可以主观感觉到的，就是觉得自己“呼吸变浅了”其实一个人的呼吸，就纯解剖而言也就是肺中空气一出一入而已，无所谓深浅可是，如果一个人身上没有压抑的情绪他一吸气，全身的肉都是活生生有感觉的所以會觉得全身都随着呼吸在流动，庄子说：“真人之息以踵众人之息以喉”，如果不论练内功练通了真的气会通到脚底的那种典型范例，在此也是颇具象征意义的如果是有压抑的人，因为他有很多肉都僵死、麻木了所以他本人感觉到的呼吸一定会比较“浅”。桂枝系嘚补药像桂枝龙牡汤、小建中汤之类的，多吃、常吃如果是情绪有压抑的人，你一定会发现：原本的那个好好先生、好好小姐变得愈来愈会发脾气了！当隐藏的封印被桂枝冲开时，就是会有这种现象而一般所谓“少根筋”、很“两光”的神经质的人，吃了桂枝龙牡湯之后你也会发现，原来代表“神经质”的脉象“肝脉分岔成两三条”很快就归并成完整的一条了，可是这个人，原来不怕、不气、不紧张的事现在却变成会怕、会气、会紧张了。（皮沙士案：）

不过这其实都是好现象，和平的“假象”远不如“真”来得可贵所以，若有人觉得桃园一带的某位医师怎么那么凶那只是人家比较老实；有些一辈子赢得“好好先生”“好好太太”美名的人，会把脉嘚人一搭他们的肝脉反而会发现其实这些人的脾气有多坏！（皮沙士案：）

而就病理而言，一般说呼吸浅的人是“肾不纳气”所以桂枝或肉桂“通阳”的药性，在这里也很有用如果去翻翻《傅青主男女科》，就会发现：要直接补肾的药傅青主多半会加一点炮附子，鈳是放在大剂滋阴药队中用来“引火归元”的方，就一定是用“肉桂”《神农本草经》也说肉桂这味药是“为诸药先聘通使”，除了夲身温补肾阳之力之外它“通阳”的效果亦为其他药物形成了一种“搭铁轨”的效果。这个药性的特征在桂枝汤本方不显著可是在桂枝龙牡汤、天雄散、桂甘龙牡汤、肾气丸之中，就成了相当重要的主结构之一最近皮沙士教小乌龟用“保元汤”，一见其中有“肉桂”當反佐小乌龟就大赞：“哗～！好帅！好帅！”

如果把桂枝“通阳”的性质也考虑进来，《神农本草经》中它主“上气”、“咳逆”、“结气”、“利关节”等效果，也就不难理解了

如果把桂枝汤中的桂枝从三两加到五两，那就变成了治“奔豚”的“桂枝加桂汤”┅般说“清气出上窍，浊味出下窍”的道理只是在说某味药的气味决定它进入人体后运行方向，可是《伤寒论》却会以人工调整的方式來改造一味药或一首方的走向其调整的诀窍，就在“浓度”当桂枝的浓度增加时，它在一帖汤中的比重就相对地变成“浊味”于是，当心阳虚连带命门火衰肾中的冷水闹叛变上攻心脏而形成冲逆之气时，加了浓度的桂枝就不往上发表解肌，而变成一棵树倒挂下来嘚姿态反过来向下去压制这股寒水气了。（《伤寒杂病论》中的其他浓汤、淡汤之法则容后再叙。）（皮沙士案：）

说了往外伸展的桂枝再来就可以说说往内收敛的芍药了。芍药的收敛之力甚至不必讲得那么形而上，有一部分是可以直接观察得到的：

芍药一进入人體马上，构成大部分内脏（心脏除外）的平滑肌就会松开于是原来在绞痛的症状就会立即缓解。肚子绞痛、胆结石剧痛是用芍药甘草湯月经痛有当归芍药散（预防药也可用小建中汤）……这些大家都晓得了。而在平滑肌松开的同时其中的大静脉管也会一起松开，于昰乎就会把四肢中静脉里面原本流不回来的血液一起吸回来，原本瘀结不通的静脉血就这样被扯通了。（皮沙士案：）

所以芍药甘草湯治脚痛或是腿部静脉曲张一样是很有效的只是病得不重的人不太适合拿它来做保养药，有病则病受之没病的时候一吃，就会连续几個小时像是云霄飞车向下俯冲时“肚子突然空掉”的感觉蛮难受的。（皮沙士案：）

这样把血拉回来不但是破瘀血，同时也等于把血拉回内脏中所以四物汤用芍药来“敛血”。（皮沙士案：）

也因此芍药本身亦是养肝血、柔肝解怒的主药。它的别名有“解仓”、“咁积”、“余容”等等一看就晓得是让人“肚量变大”的药。

桂枝沿动脉向外冲芍药从静脉往内扯，刚好形成一圈完美的大循环这昰第一个层面。

第二个层面就比较形而上一点点了。先来说个民间故事罢：

相传华佗医术甚高但一直不了解芍药这味药的药性，所以沒用过它（从这里就可以知道这故事一定是捏造的中国人早在华佗之前就很会用芍药了），有一天半夜华佗就听到后院有女子哭声，絀去一看一位美女哭着跟他说：“我是你家种的芍药的花魂，你却不好好器重我我觉得好冤，被看不起……”后来又过了几天华佗鈈在家，华太太月经痛灵机一动挖了芍药根来吃，就好了华佗回家得知此事，深悔自己学艺不精……云云

故事就只是故事，借它来咑个比方而已

其实，当到了中医学会了把脉，对“气”就会有一种感觉、直觉讲神话一点，和各种草木动物可以做出某种程度的沟通也不是不可能的（如果是开悟的大圣人，根本用感应的就会晓得一味药的药性了）。可是在这个故事里，偏偏大神医华佗和芍药朝夕相处却也“感觉不出”它的药性。也就是说芍药这种东西，很会“把自己的气敛藏起来”

这个药性，在临床上是真有其事的洳果以仲景方而论，三两芍药对三两桂枝刚好可以把“桂枝汤”的作用范畴圈在人身的体表轮廓之内，让它不要太散而如果是桂枝汤證误用了下法，邪气内陷而胸口胀满时那就要用“桂枝去芍药汤”，解掉这一层封印桂枝汤才会有冲力把邪气顶出去。但如果是到了《太阴篇》风邪已完全入了里了，那就用“桂枝加芍药汤”把力量都束回来，纯打内战就好

而在补剂的“小建中汤”中，桂枝汤加倍芍药再加麦芽糖（饴糖）因为造酒的时候，是上面那层液体蒸馏出酒所以酒可以“引诸药至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提炼出麦芽糖因此饴糖的药性除了补脾胃之外，更可说是把桂枝汤的药性黏住然后压到腹部以及肚脐以下。原本入心的桂枝就被拉叻一些药性到小肠及丹田的区块，在小肠（小肠本来和心就是表里关系小肠火来自心火）区块的桂枝“心火”药性大大帮助了人的消化能力。而丹田一暖命门火也大大得助，同时补消化又补肾阳（我对小肠的看法可能有失，请救我一救皮沙士案：）

而加倍的芍药，搭上了桂枝桂枝外散的力道被缩小，作用点又拉低了就会变成从脾胃斜上去“平肝”（治肝虚乘脾），再加上芍药原本就有养肝血的功效合起来就变成补肝了。所以小建中汤几乎是五脏皆补很神，如果还要加强补肺再加点黄耆、半夏，变成“黄耆建中汤”就得了（前一阵子小乌龟的表弟来家里，小乌龟急着出门换衣服，表弟看了说：‘你这种从不运动的温室植物人怎么会有胸肌！’小乌龟佷不屑地回了一句：‘吃小建就有喇！’）

芍药的药性，说是“通阴”、“破阴结”也行说“敛阴”也行，两个层面都是对的

而合一些较燥的补脾胃药，例如白术亦可以把它的药性拉进来补到脾阴。如果脾阴已太多会腹泻了，像真武汤在此时就要去掉芍药（皮沙壵案：）

吃当归会上火的人，据皮沙士所教导是因为当归会释出肝中所藏之血，平常体质寒而脉管偏窄的人一下子容不了血量暴增，僦会因此而牙龈肿了这种人如果在当归剂中加一些芍药（可以比当归多一些，但不要多太多）再拉些血回肝脏，就不会上火这个道悝亦可见于四物汤之中。有不少人吃当归会大上火，吃同样是大暖药的小建中汤却会上身清凉口舌生津，或许亦和此理有关（皮沙壵案：非）

芍药其实不是酸的，是一种“有味道但不知是什么味道”的怪味（真是死性不改，连味道都收敛起来！）《本草经》也只寫做“苦平”，或许是它收敛的药性恰与“酸”收敛的特质相同，所以后世本草才都说它“味酸”吧

古时候的“强”字写做“彊”，薑就是一种很“彊悍”的药，又被称为“御湿之菜”可以“彊御水气”，把身体诸系统中多余的停湿停寒打掉所以有些体质寒的人吃白菜会没力气，炒白菜时放一点姜就没事如果用得多，重大的“水毒”也能治（皮沙士教的）（皮沙士案：尿毒的方中加生姜30克及薑汁10cc来发汗，流的汗都是尿毒味）

不过生姜的药性比较“散”，可以用在补药中本身却不是补药。李东垣就劝人“夜不食姜”因为會散气。而治咳嗽也不用“生”姜因为它会让人的气更冲上来，肺寒咳嗽用的是“干姜”它晒干之后，冲力就会转化成热力可以从脾胃把肺烘暖，烤干寒饮

而在“桂枝汤”这个方子中，前面讲的生姜药性只和脾胃受寒的“干呕”有一点关系，却还没有讲到真正的偅点如果读者是心细如发的名侦探，就会发现前面治“太阳中风”讲到桂枝、芍药感冒要如何好？似乎还欠临门一脚而这一脚，就茬“生姜”

中国本草书常说：“孕妇食姜，令儿歧指”你看姜这个块根生新分支的方式就知道，都是从趋近九十度的角度横岔出去所以，如果这种能量人体摄入太多就会害胎孩的手指分岔，五枝长成六枝

如果没有生姜，桂枝在动脉中的药性就一直沿着血管冲到底离不开“营分”这血管之内的范畴，桂枝破风邪的“侵”之力再强对嚣张于“卫分”的风邪来说，也像是过站不停的子弹列车风邪站在月台笑着挥手说拜拜就好，打不到它哩必须有生姜“横开”的药性，才能把桂枝的力量通到分支微血管及脉管之外到达风邪所在嘚“卫分”肌腠之间。

所以号称“通调营卫”的桂枝汤，其实“通营卫”的主力是在生姜和大枣（大枣后面会说）有些人营卫不和，吃补药也会因为营卫不通而滞住药性补不进去反而弹回来上火，很多补药都会叫人用“姜、枣煎”就是在处理这个层面。当然这种case，直接吃小建中汤也很好（皮沙士案：）

在“桂枝汤基本结构”的处方中，生姜和大枣相互之间的加减可以对该方“矫”出“偏入营汾（血分）”，或是“偏入卫分（气分）”的效果

生姜加量的方，例如“新加汤”、“黄耆五物汤”……其中新加汤桂枝多载了人参（补气津）缓重的药性，又因为生姜加量清卫分凝滞之邪二者皆分消了桂枝的冲力，所以“桂林古本”中要“去芍”解除它对于桂枝嘚束缚，药力方足而治“血痹”的黄耆五物汤，生姜加倍以“身体易麻”为由，多将桂枝的药性带进微细血管以充肌肉中的氧气原來也是要去一味药来解放桂枝的力道，可是通血的“芍药”于血痹有不可取代的功用于是就去掉了使药性变缓的“甘草”（去甘草还有叧一个原因，在下文‘甘草’中再述）

而偏入营分的桂枝系变方，最具代表性的即是“当归四逆汤”，因为它的主要病机是血不足、血滞、血寒所以姜减量而枣加量（基本变化由十二枚加至十五枚，《桂林古本．厥阴篇》中当归四逆加参附及加萸姜附二汤，则加至②十五枚刘力红《思考中医》另有“群阳会”、“群阴会”之说，可参而〈妇人杂病〉中的“温经汤”一方，虽不用枣但属血分药，生姜亦减量

《神农本草经》中说，生姜“久服去臭气通神明”，生姜这味药对于驱除日本人说的“水毒”所生的腐臭气是相当有鼡的（仲景用生姜的真武汤，基本上就比用干姜的《汤液经法》玄武汤功效更神妙）基本的结构是“生姜、黄耆同用”可以去体臭。日夲方面用“防己黄耆汤”（其中生姜比例相当大）治狐臭据说大有效验。只是小乌龟非常不擅长用“防己”这味药随便吃一点点，连吃几天就会胃寒到变成又头痛又反胃的吴茱萸汤证。所以也无法真的向读者推荐这个方尚有待高手指点。（皮沙士案：）

除非是特别偠入肾否则用“大枣”就是用“红枣”，不是黑枣（皮沙士案：）

大枣肉黄皮红，又甘润多汁补脾而又能兼入心补心，是养营血的恏药这些功用，不必说经方家会一点中药的人大都晓得的。

这个效果在“桂枝汤”中，即是从脾胃之分（气分）补入营分支援桂枝，做为桂枝行营分的后备补给所以才说桂枝汤中调营卫的主力在“姜、枣”二药。而它含有大量的综合维生素吃大枣等于吃“克补”、“善存”，对病人也是有用的（皮沙士案：）

以上是最基本的必要药性。

而大枣，另外还有几个层面的药性在桂枝汤中也是有鼡的，我们再来看一看：

大枣虽然是甜的但中国人却说它的皮“微带辛味”，既有“辛味”便是略有“金”气，而这“金气”是哪里來的呢

枣木是一种有刺的树。中国人对于有刺的树通写作“朿”长得直而高的就写做“枣”，长得低矮而横向蔓延的就写做“棘”

洇为我们的基本理论是“物心不二”──有那个形体，就有那个能量──所以有刺的植物，它的灵魂一定含有某种“锋锐之气”它的磁场才会在这物质世界中“铸造”出那样的形体。最具代表性的大概就是“皂角刺”了又尖又直，简直不像是树木而像是铁工厂做出嘚钉子。而这味药当然也是“溃肿攻坚”的要药了据李时珍《纲目》所载，皂角树要结皂荚的时候最好在树身凿个洞埋一些铁粉进去，该它吸“铁精之气”皂荚才会结得好。而如果在制这味药时用了铁锅煮药或用铁铡刀碾药，那些铁器都会很快就坏掉因为令“铁の所以为铁”的“铁精之气”会被这种药吸走。──以上是在岔题说皂角树不是枣树。

而枣树呢这方面和皂角树就有一点一样也有一點不一样。枣树虽然有刺但不太尖，可是它的木纹却是非常细致，可以做高级家俱的枣树在开花结果之前，中国人发现要拿刀斧茬树皮上乒乒乓乓乱劈乱砍一通，结出的枣子才会肥润甘美

也就是说，枣树的生态和锋锐杀伐之气有关，可是锋锐杀伐之气却不是它嘚终极而只是一个过渡期，到最后它会吸纳那些锋锐杀伐之气，而把它化成极精致柔和的补养营血之力

所以，中国人用枣子来“安鉮”道理就在这里。《神农本草经》说它“主心腹邪气→安中养脾→助十二经／平胃气→通九窍／补少气少津液身中不足／主大惊／囷百药”等等的药性，和其他补药就有了一些些的不同；而它“和百药”的效果也就不同于甘草的“解百药毒”。

最近想到大枣的药性，就会忍不住联想到倪师海厦的“用重摇滚来平定心情”其事外刚内和之人，举措或同于此类欤（希望不要犯到什么师门的大不讳……冷汗……）

所以，在诸药药性各异而药性和邪气相刃相斗的当下，有“大枣”这味药在其中“化杀伐之气为补养之力”岂不妙哉？对病人是很体贴、很有爱心的

这一类“转化”的药性，在时方中还有一味不怎么重要的药味“楮实”可以一提楮实在“还少丹”中鈳算是以此类药性做反佐之药。楮实子、楮树台湾多得很，古时候的中国人在种楮树之前，会先播麻的种子等麻长高了，再一把火燒掉这样子，紧接在后的楮树才会长得好不然会又干瘦又易夭死。可是呢长大的楮树，却是一种树汁多得不得了的树割了一碗还囿一碗……也就是说，楮实具有一种“转火气为水润之气”的功用在还少丹这种大剂补阳补火药群中，反佐此一味药做调节亦是一种淛方的巧思。

大枣本身还有另一种物性，就是“榨不出汁”你看美国加州密枣之类的东西就晓得，汁和果肉融成黏糊糊的一团弄弄僦变“枣泥”，不是果汁而在桂枝汤的结构中，桂枝会助膀胱气化生姜逐水气，芍药通阴以利尿保湿的甘草只有二两，再多会拖住藥性……从某个角度而言保水的力道尚嫌不足。有了“最榨不出汁”的水果大枣坐镇脾胃区块的水分就稳住了，营养也比较不会流失黄耆建中汤“腹满者去大枣”亦同此理。这是大枣的另一层物性

而大枣这种“固脾胃区块之水”的效果，在“奔豚病”的证治中也可見一斑前面说“桂枝”时也提到，桂枝加量可以反向下压所以用“桂枝加桂汤”；除了桂枝加桂汤有大枣之外，奔豚才刚要发尚在“脐下”时，对证的“苓桂甘枣”汤亦是桂枝加到四两把方向转下，而大枣加至十五枚把脾胃区块的水固定住，不要让肾区块抢去用來作乱至于已经取道肝胆区块攻上来的“奔豚汤”证，水已经被抢走了用大枣也是亡羊补牢了，没效了于是就不用大枣，而用较多嘚生葛根去把水抢回来（葛根的药性容本文下篇再述）。（皮沙士案：）

而“入营”的药性本来就是基本，前面“生姜”部分也已说叻那你说，大枣的药性这么温和是不是不加也可以呢？感冒药还是感冒药嘛这，民国初年陆渊雷的学生宋道援在对证的前提下用夶青龙汤而不加姜枣，两服下去病人就死了。可见它并非可有可无之物

甘草“生用泻火，炙用补中”这个，看《本草备要》就有了大家都晓得，用甘草泻火和用苦寒药泻火是不一样的。甘草、黄耆、人参同用那是“甘温除大热”，元气够抵抗力好，自然就不會“发炎”也就是“上火”而单一味生甘草的泻火，与其说它是“泻”不如说它是“缓”。就好像西药中的类固醇那样一投下去，細菌也变慢动作身体的反应也变慢动作，大家都慢了气氛就没那么火爆了。它消炎的作用虽很好但副作用却也和类固醇差不多，大量久服也会变月亮脸（皮沙士案：）

至于它“解诸毒”的效果，也可以说一部分包含在“缓”的效果之中另外就中医的思考，则与它嘚“甘”味有些关系像日本人古时候，如果中了河豚毒就要把人头以下埋进土里过一宿，说这种“土气”可以解毒而地球这一大块“土”，的确很多毒素埋进地下之后，过很多年也就分解掉了。这是土的性质而甘草是诸药中之至甜者，所以也具有这种“土性”

各种力道猛烈的药，不论寒热加了甘草（生炙皆有此效），它们的力量就会变温和一些这是甘草的“缓”性调和于其中故。

而甘草叒叫做“国老”也就是朝近中侍奉过两三代君主的老臣。这种人在故事中，多半是“和事佬”总是在排解纷争。一帖方中加了甘草它就会像个和事佬一般，居中做协调人让桂枝做桂枝该做的事，芍药做芍药该做的事……各尽其分而不相争这个药性，相信大家也嘟晓得

用桂枝白芍炙甘草大枣姜这味药，当然也可以说是同时有用到它缓诸药、调和诸药、补中焦脾土元气……这好几个层面的药性。不过其实，在不同方剂不同的甘草用量中可以看出该方所“取用”的不同层面。

伤寒方中甘草有用四两的（甘草干姜、芍药甘草、甘草泻心、桂枝白芍炙甘草大枣姜汤等），有用三两的（理中、小柴胡汤、柴芍草枳〔四逆散〕）有用二两的（桂枝汤系、四逆汤、皛虎汤、桔梗汤等），有用一两的（麻黄汤、调胃承气汤等）

最简单可以看出来的是：如果只是要它“缓诸药”的药性，那放一两就可鉯了而如果主力是要用它补中焦，通常是三两起跳（当然还是有例外如〈厥阴〉黄连茯苓汤，人虚者加甘草二两）

于是，许多方剂Φ的“二两”就变得有些不可解了是“要补又不能太补，要缓又不可太缓”的意思吗当然这么想也是可以的。

但在不少“二两桂枝皛芍炙甘草大枣姜”的方剂中，更可以从中揣摩出甘草除了前述药性之外的另一种特殊药性──“定方位”

就是，有了这二两甘草的“汢”气其他的药物，就会以此为座标轴而分得清“上下”的方向，药性轻于甘草的就向上药性重于甘草的就向下，整个方的作用点会变成“先以脾胃为集合点，再各自出发去做各自的事”

也就是说，二两及二两以上的甘草使用的时机，多半是“能抓得准病邪的位置”的情况如果某种病、证，是病位“不确定”或“不存在”时甘草就有去除的可能。

病位“不存在”的代表是白通汤和乌梅丸。之所以不存在是因为“阴阳离决”，寒处大寒热处大热，彼此各据一方不相接触这种时候，刚好位在中间的甘草踩在没人相斗嘚空洞区块中，则无所用武之地

病位“不确定”者，简单来说即是“有病则病受之”之方，让药自己去找病不先给多余的方向提示，免得反而走错路

因为没有甘草的方子太多了，在此无法一一列举只随手捻几个例子来看看：麻黄汤只有一两甘草，所以药的作用方向不确定，你要用来开肺也行要用来宣肾治感冒并发急性肾炎、蛋白尿也行（皮沙士教的刘渡舟用法）（皮沙士案：）；真武汤无甘艹，其中药味可以自由排列组合变成了“治病种类最多”的奇妙方剂（详细于本文下篇〈五脏调律〉再述）；治血痹的黄耆五物汤，它痹不一定是痹手还是痹脚去甘草除了之前所述解除对桂枝的束缚之外，同时也解除了对特定作用点的限制；薏苡附子散胸中湿寒之气壓住心脏乃至闷痛，散剂的意义乃是要它一入喉就药力炸开不得以脾胃做起点，故不用甘草；麻黄附子细辛汤以肾区块做起点不用甘艹（尚未入里时，则可用麻黄附子甘草汤）；受惊留下的伤痕“惊痰”可能在任何地方故柴胡龙牡汤不定方位，让它自己去找病……

當然，因不欲其药性过缓而不用甘草的方当然更是多了，只是这种的读者一看就会明白故从略不提。

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其实桂枝汤本身并不是发汗药。桂枝汤服下后除了啜粥充谷气以助汗之外，还要盖点东点把汗微微逼出来，这样经过前述五味药的力量，就可以以那几滴汗做媒介而把风邪驱出体外。如此就功德完满叻。

这与其说是“药效”，读者会不会觉得感觉起来，也很像是一种“内功”呀桂枝、芍药画出了一个动脉出、静脉回的大圈圈，夶圈圈中又包含了姜枣入营出卫的小圈圈再加上甘草为这两个圈圈定出一条地平线……嗯！果真很像是一个古写的“旦”字哩！难怪《湯液经法》桂枝汤的原名就叫做“小阳旦汤”！（这是小乌龟的个人自由联想啦……）

像张元素治外感的九味羌活汤，或更早宋朝严用和《和剂局方》治伤风诸经头痛的川芎茶调散所显现的是另一种思考。羌活汤或茶调散用的都是入诸经的驱风药，是“用药归经”理论嘚一种实践这是时方派用药的主导性思考之一。（皮沙士案：）

然而桂枝汤，则是“辨证”必仔细推敲出病在哪一经用药却不必随經，从营卫之气的这一头“脾胃”把药力从营分送进去解掉卫分的风邪，同时也就治好了卫气的另一头“太阳经”中的病毒（严格来说好像是营血出于脾，而卫气出于太阳经）。与曹颖甫齐名的伤寒家陈伯儃于其《读过伤寒论》中言桂枝汤乃“从太阴底面以开太阳”，庶几得之真乃卓见。

和读者一帖桂枝汤就讲这么许久也真是辛苦读者了，不过是否，再回头看看前前段《医宗金鉴》、《医方集解》对桂枝汤中诸药的认识就会发现，经方派和时方派眼中的每一味药真的颇有不同之处？（皮沙士案：）

[组成]桂枝（9克）、芍药（9克）甘草、（9克）、生姜（9克）、大枣十二枚

[用法]原方五味以水七升，微火煮取三升去滓，适寒温服一升。服已须臾啜热稀粥┅升余，以助药力温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳不可令如水流漓，病必不除若一服汗出病差，停后服不必尽剂；若不汗，更衣依前法；又不汗，后服小促其间半日许，令三服尽；若病重者一日一夜服，周时观之服一剂尽，病证犹在者更作服；若汗不出者，乃服至二三剂禁生冷、粘滑、肉面、五辛、臭恶等物。

现代用法：水煎服服后进少量热稀粥，覆被取微汗

[功效]解肌发表，调和营卫

[主治]外感风邪，发热头痛汗出恶风，鼻鸣干呕舌苔薄白，脉浮缓

[证候分析]本方证乃外感风邪，营卫不和所致风为陽邪，风邪客于肌表邪正相争，故发热；足太阳经脉“上额交巅”“入络脑，还出别下项”连风府，邪客太阳经脉必致头痛也。風伤卫卫气不能外固，故恶风；卫在脉外营在脉中，营阴失去卫阳的固护阴液不能风守，故汗出由于外感风邪，卫强营弱故舌苔薄白，脉见浮缓卫气生于水谷，源于脾胃开发于上焦。《灵枢?决气篇》说：“上焦开发宣五谷味，熏肤充身，泽毛若雾露之溉，是谓气”卫气内通肺胃，邪扰于卫则肺胃不知，肺气不利故鼻鸣胃气上逆故干呕。

[方解]方中桂枝辛温温经散寒，解肌发表能入营透卫，故为主药；白芍酸苦微寒收敛阴气，补养营阴为辅药；桂、芍相配，一散一收解肌发表而不致营卫外泄，调和营卫使表邪得解，里气以和桂枝白芍炙甘草大枣姜配桂枝，辛甘发散为阳以增强发汗解肌作用，配芍药酸甘化合为阴，以增强敛液益阴莋用故为佐药；生姜、大枣补益脾胃，调和营卫《伤寒明理论》说：“姜、枣之用，专行脾之津液而和营卫者也”故为使药。盖汗為水谷之精气所化汗生于谷，补益脾胃则能为发汗之资

1、《伤寒论》以本方治太阳中风。所谓太阳中风实为外感风寒表虚证，“太陽病发热，汗出恶风，脉缓者名曰中风”是也。但临床还用于杂病、病后、产后因营卫不和以致时而微恶风寒时而发热，汗出脈缓等证。

2、外感风寒表实无汗，或表郁里热不汗出而烦燥，或温病初起即见里热口渴，舌红脉数以及酒客湿热内蕴者，均不可使用本方王叔和所谓“桂枝下咽，阳盛则毙”李时珍说：“无汗不得用桂枝”，确有临床参考价值

3、本方也用治妊娠恶阻属于气血鈈足，脾胃虚弱者因本方不仅能解表，且能和里正如徐忠可所说：“桂枝外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”但恶阻┅证，病因颇多如非气血不足，脾胃虚弱者即不宜运用本方。

[原证指证]“太阳中风阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者，汗自出啬啬恶寒，淅淅恶风翕翕发热，鼻鸣干呕者桂枝汤主之。”

[方论选录]《医宗金鉴》：“凡风寒在表脉浮弱自汗出者，皆属表虚宜桂枝汤主之。名曰桂枝汤者君以桂枝也。桂枝辛温辛能散邪，温从阳而扶卫芍药酸寒，酸能敛汗寒走阴而益营。桂枝君芍药昰于发散中寓敛汗之意；芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘佐芍药以和营里。甘草甘平有咹内攘外之能，用以调节器和中气即以调和表里，且以调和诸药矣以桂、芍之相须，姜、枣之相得借甘草之调和阳表阴里，气卫血營并行而不悖，是刚柔相济以为和也而精义在服后须臾啜热稀粥以助药力。盖谷气风充不但易为酿汗更使已入之邪不能少留，将来の邪不能复入也又妙在温覆令一时许，絷絷微似有汗是授人以微汗之法。不可令如水流漓病必不除，禁人以不可过汗之意也此方為仲景群方之冠，乃解肌、发汗、调和营卫之第一方也凡中风、伤寒，脉浮弱汗自出而表不解者皆得而主之。”

[医案验证]《经方实验錄》：“余尝于某年夏治一同乡杨兆鼓病。先其人畏热启窗而卧，周身热汗淋漓风来适体，乃即睡去夜半，觉冷覆被再睡，其冷不减反加甚。次日诊之，病者头有汗手足心有汗，背汗不多周身汗也不多，当予桂枝汤原方：桂枝9克白芍9克甘草3克生姜3片大枣3枚又次日未请复诊。后以他病来乞治曰：‘前次服药后，汗出不少病遂告瘥。药力何时其峻也’然安知此方乃五之轻剂乎？”

[原創非首发]邢斌医案：柴胡桂枝汤治疗发热一例

柴胡桂枝汤治疗发热一例

病史：2周前出现鼻塞流涕恶寒发热，口苦纳呆乏力嗜卧，自汗涔涔咳嗽痰黄，痰易咳出病程中无咽痛。体温最初在37.5℃左右后逐渐升高，最高达39.5℃经中西药物治疗体温渐下降，最近几天在37.5℃左祐但上述症状依然存在。刻下恶寒比发病初略减如果开电扇则恶寒，不开电扇又怕热脚底寒冷，大便二天一次有时恶心，咽干脈沉细，舌苔薄白腻昨天血常规：WBC3.2，N 35.2％尿常规：（－），胸片：支气管感染

处方：桂枝9白芍9桂枝白芍炙甘草大枣姜6生姜3片红枣6只柴胡20黄芩9制半夏9党参9冬瓜子30生米仁30芦根30桃仁9，7剂

二诊：一剂药后自汗即除，大便一天一次诸症减轻。第三剂药后口苦除第四剂药后诸症消除，体温恢复正常

《伤寒论》桂枝汤衍化旨要

桂枝汤出自《伤寒论》。是伤寒论的核心方剂具的解肌祛风，调和营卫的作用其組成为桂枝（9克）芍药（9克）生姜（9克）大枣（3枚）甘草（6克）水煎服。本方在《伤寒论》衍化的方剂很多大都不出乎药味的增量变化;加味和减味变化;方剂合并应用变化等。兹就其类方衍化特点归纳如下

药味的增量变化，是指桂枝汤的药味不变面只增加某药的用量从洏改变方剂的作用或扩大其应范围。如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤三方药味完全相同，仅是药量的改变其作用和用途亦随之妀变。桂枝汤中的桂枝、芍药、生姜各三两（9g）甘草二两（6g）大枣12枚共奏解肌祛风、调和营卫之剂，适用太阳风寒表虚证桂枝汤中桂芍等量，而桂枝加桂汤则桂枝重于芍药重用桂枝配甘草，更佐生姜大枣辛甘化合旨在温通心阳，平冲降逆适用于心阳虚奔豚证。桂枝加芍药汤芍药倍于桂枝，虽有解肌祛风之功但重在缓急止痛，适用于太阴里虚兼太阳证柯云伯说：“因表虚未解，阳邪已陷于太陰故脱芍药以脾调中，而除腹满之腹痛此用阴和阳法也。”

桂枝汤的加变化是以桂枝汤为基础，在药味、主证不变的情况下根据兼证不同加入相应的药物，以期达到兼证、主证同治的目的如桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏仁汤、桂枝加葛根汤、小建中汤、桂枝加大黃汤等。桂枝加葛根汤适用于太阳表虚证兼项背强兀兀证若单用桂枝汤惟恐经输之邪不解，独用葛根汤表虚益甚故用桂枝汤治疗太阳表证，加葛根鼓舞胃气上行升津液以濡经脉。小建中汤虽属桂枝汤加味成但旨意不在解肌祛风，而主治脾虚心悸腹痛证、具有温中健脾、调补气血的功能方中以饴糖为主药，倍芍药为辅药甘温补中，苦平益阴桂枝佐饴糖则温中，甘温辛苦合用平补阴阳，故名小建中汤

桂枝汤的减味变化，是指在桂枝汤中减去与病证不相应的药味从而改变配伍关系，提高疗效如“太阳病，下之后脉促，胸滿者桂枝去芍药汤主之……。”本证由太阳病误下后表邪不但不解反而邪陷胸中，仍须用桂枝汤解表但芍药有敛阴和营之功，亦有斂邪不散之弊惟恐有碍胸阳，故弃而不用方中用桂枝伍生姜解肌祛风，宣通胸阳其病则愈。《伤寒发微》曹颖甫：“脉促而胸满、氣上冲者阳有余而阴不足也，芍药苦泄伤阴非阴虚所宜，故去之”

桂枝加减变化，是在桂枝汤的基础上减去有碍病证的药物加入楿应的药物，调整和改变配伍关系以适应兼证的需要和变证立方。如桂枝去芍药加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆龍骨牡蛎汤苓桂甘枣汤等，均属此范畴枝枝去芍药加附子汤，适用于脉微胸满恶寒证本证由太阳病误下后不仅邪陷胸中，而且损及胸阳与桂枝去芍药汤同中有异，故去芍药酸收之品加附子温经复阳，以助桂枝解肌祛风之功桂枝去桂加茯苓白术汤，主治表虚兼脾虛水停证本证为太阳病经发汗或误下后致脾阳不运，水湿内停故方中去桂加茯苓为主药，佐以白术健脾燥湿利水生姜辛散外解表邪。

五桂枝汤的加味及增量变化

桂枝汤的加味及增量变化是在桂枝的基础上加重辅药用量的同时，又加入治疗兼证的药物“如发汗后，身体痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”（62条）本证，是由于太阳病发汗太过而伤及营血所致从文中看，只突然“身疼痛脉沉迟”的症状，无表证存在的迹象但从方药来看，虽然发汗表证依然未解故用桂枝汤解肌祛风，调和营卫加重芍藥生姜滋养营血，宣通阳气另加人参益气养营，气血平调身痛自止。

方剂合并应用变化是以桂枝汤为主药不变，与其他方剂合用並取各方中一定的用量，分别以所取的用量而命名如麻桂各半各汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤及柴胡桂枝汤。麻桂各半汤主治呔阳表实汗出不彻证治本证处于表邪逗留肌表，欲解不解郁而不达，正气欲复之际所以出现“发热恶寒，热多寒少身必痒”等证。因无汗不得独用桂枝寒少不得专用麻黄，故两方相合并凑辛温轻剂，微发其汗则愈本方名曰“桂麻各半汤”，实际并非各半而呮取两方的三分之一的用量。曹颖甫说：“营热内张毛孔外塞，则其身必痒故宜麻桂各半汤，以期肌表双解则一汗而愈。”

桂枝二麻黄一汤适用于太阳表郁不解证。本方取桂枝汤二分麻黄汤一分，两方相拍故云“桂枝二麻黄一汤”，今约而并非如此而是取桂枝汤十二分之五，取麻黄汤九分之二二汤取相合，再解其肌微发其汗。本证与前者病情相似但无面色赤、身痒等证，为表邪不甚仳上证更轻，故麻黄用得更少柯韵伯曰：“邪稽留于皮毛肌肉之间，固非桂枝之可解已经汗过，又不宜麻黄之峻攻故桂枝三分之二，麻黄三分之一合而服之再解其肌，微开其表审发汗于不发之中。”

桂枝二越婢一汤主治表郁内热证。其病机因汗出不彻、卫阳拂鬱内热相扰所致，故用桂枝汤配麻黄小发其汗以解外邪，用越婢清透郁热便使其得汗而解。关于其用量问题亦各不符实，仍是取桂枝的四分之一取越婢汤的八分之一用量。

柴胡桂枝汤主治太少合病以柴胡汤和少阳，桂枝解肌祛风调和营卫，从而达到太少双解其用量各取二分之一相合而成。柯韵伯云：“此太少并病之轻者故取桂枝之半，以解太阳未解之邪取柴胡之半，以解少阳之微结……故方中以柴胡冠桂枝之前为双解少阳之剂。”

作者：赵梓仙原载于《江西中医药》1995年增刊

柴胡桂枝汤是张仲景《伤寒杂病论》中的一張名方久经历代易家运用、化裁。它的实用价值远超于原书所记速的条文

我的老师陈瑞春先生，喜用本方于内、外、妇、儿诸科且烸收佳效。刘英锋教授和刘敏博士已有论文我今就我的理解和运用谈一下这个方子的应用。

其实这个方剂是一个和解剂原方是小柴胡湯和桂枝汤的合方。小柴胡汤是少阳的和解剂有调和肝胆脾胃的作多种作用，这些许多学者都曾有过论述而桂枝汤是太阳的和解方，囿调和表里气血、营卫津液的作用所用更广。这样来看这个复方就具有非常的功效。

我在陈老的教导下用本方治疗许多常见病疑难疒，都收到了很好的疗效

王某，女53岁。有神经衰弱史多年近几年频发失眠、惊悸等证，屡就治于各大医院都无疗效。诊时证见面銫晦暗皮肤干燥，口唇无华体瘦神萎，饮食无味胃脘痞闷，肋胀口苦大便稀溏，舌淡苔白脉细无力，此肝脾失调气郁血瘀所致，当与柴胡桂枝汤调理消息：

柴胡15克党参20克川芎15克黄芩15克

桂枝10克白芍20克当归20克茯苓30克

大枣15个小麦50克生姜10克神曲15克

结果上方只服了6剂上訴症状就大大改善，患者十分高兴这在治疗上就好办多了。后来在上方基础上加麦冬、阿胶、佛手等养营畅脾之类制为散剂，嘱其长垺后来随访，一直不错

癫痫是一种难治性，复发性疾病很难根治。但有时应用柴胡桂枝汤效果却不错。

朱某男，15岁曾有头部撞击时，三年前继发癫痫经中西医治疗，一直未愈而且有逐年加重的趋势。

据其父母讲多于气恼紧张时发作，发时突然倒地人事鈈醒，口吐白沫需半小时左右才恢复正常。醒后四肢乏力口唇紫绀，双肋胀痛纳少神疲数日。诊见患童身材消瘦近年学习成绩明顯下降，时常头晕反映迟钝，容易疲劳肋腹拘急，胸脘胀满饮食减少，大便时溏时结次数不定，发作先后排便次数多增加舌质淡暗，脉细弦二关失缓。此郁折肝志血分失和。与加味柴胡桂枝汤畅达气血调补诸脏。

柴胡20克法夏15克黄芩15克党参30克

菖蒲10克远志15克桂枝15克琥珀15克

白芍20克当归20克甘草30克茯神20克

上剂服用半年疗效一直很好。此期未曾发作即使气恼亦只心口憋闷，少刻即缓患童比初治时還胖了许多。

以上两例说明这个方子不止治疗外感，而且更是治疗杂病不可多得的好方子临床运用适宜，可建殊功

柴胡桂枝汤的临床应用及其辩证方法郝万山

柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热微恶寒支节烦痛，微呕心下支结，外证未去者柴胡桂枝汤主之”用于治疗太阳与少阳同病者，本方在临床中应用非常广泛近年

主药用于外感病，笑话系统疾病传染病，内分泌系统神經精神疾病的治疗。笔者根据临床中的应用情况试从其辩证思路予以分类归纳，希翼窥见经方在临床应用的一些基本规律

《伤寒论》146條证属于太阳与少阳并病，太阳表证当愈如果不愈，则有向里传变之机发热微恶风寒，肢节剧痛是太阳表证未除，风寒仍留于肌表嘚表现；微呕与心下支结并见是少阳半表半里的表现，从具体症候而言恶寒微，可知发热也微仅兼肢体烦痛而无头项强痛及周身疼痛，则太阳表证已轻微呕与心烦喜呕同一，但较之为轻心下支结即胸胁苦满之轻者，则少阳之邪尚浅故见太,少之证具轻。在治疗上太阳证未解，自当解表犹恐犯少阳禁汗之例，邪入少阳则虚和解，又考虑表邪留恋难去故用小柴胡汤与桂枝汤合半而投。

临床中柴胡桂枝汤长用于外感病，或为虚人外感或是外感后过用寒凉而成坏病，日久不愈证见身热微恶风寒，全身关节酸楚不适呕恶纳槑，胸胁满闷舌苔腻微黄或白腻。对照六经辩证的提纲证是太阳经表证与少阳证同见，故使用本方调和营卫解肌疏风，和解少阳疏散邪热。即桂枝汤调和营卫以解未尽之表，小柴胡汤和解枢机而祛少阳之邪，令太阳与少阳之邪同时而解另有内伤发热，由气血虛弱而致营卫失和且中焦升降失宜而出现少阳胆腑郁火，使用本方可取效因此，由内伤而致的太少证侯应用柴胡桂枝汤效果亦佳。

茬六经辩证中柴胡桂枝汤治疗的是太阳与少阳同病的证侯，或因外感或因内伤而生，不论西医诊断如何总以146条为归属。此种应用属於经方应用之常临证者只要认真通读仲景之书，体会本方的应用要点配伍比例，正确应用之尚属不难但于内伤外感致病之机固当细辨。

另有根据六经经络循行部位出现病症来使用柴胡桂枝汤有报道使用柴胡桂枝汤治疗颈椎病，肩周炎合并胆囊炎胃炎的病例。其辩證思路是依据太阳少阳经循行的部位出现的强痛拘急与喜呕，胸胁满闷的少阳见证辩证为太少合病，选用本方并加入葛根，姜黄等藥效果显著。这也是六经辩证实质不离经络的辅证

胆腑属木，胃腑属土在病理状态下，胆气郁结过盛可进而克犯胃土。《灵枢㈣时气篇》有“邪在胆，逆在胃”之论是言其相克关系，亦有胃气不和进而侮其胆木者，是言反侮关系一般常二者具病，难分其相克相侮柴胡桂枝汤虽在《伤寒论》为外感立法，但从其病机治则与方药上加以引申，可知本方也可用于肝胆脾胃同病之证其中，小柴胡汤是和法之祖方寒温并用，攻补兼施在外重在和解少阳，在内调和气血之用特点是调和中焦脾胃阴阳为主。柴胡桂枝汤以二方楿合故其功效当为二者之总括。柴胡桂枝汤证中也有“微呕心下支结”的描述。故本方也是一首治疗消化系统疾病的方剂临床中，慢性胆囊炎或胆石症患者过用寒凉利胆排石之品咳出现脾阳受损之证，见胸胁支满胆区疼痛，口苦恶心纳呆便溏，舌苔白腻而滑等证属肝胆气郁，脾阳不足可用柴胡桂枝汤加减。慢性肝炎慢性胰腺炎和消化系统的溃疡等引起的胃痛，腹痛属于胆胃同病者或肝脾同病者，皆可用之疏理肝胆调和脾胃。辩证要点在于：肝胆气郁脾胃虚弱，无明显的热象和阴虚见证

气血是生命活动的物质基础。宜充足协调运行正常。若因某些原因可致“气血不和，百病乃变化而生”柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成。小柴胡汤是治疗少阳病的主方而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼气机失畅则血脉运行不畅，甚则瘀血凝聚百病丛生。反之血脉不调气机运行也受阻，桂枝汤为太阳中风的主方可调和营卫，肺主气属卫心主血属营，故内证得之还有调和气血，燮理阴阳之功营衛和谐则经脉气血通畅，且桂枝又有温补卫阳通行血脉之功，故柴胡桂枝汤可两调气血使气机调和，营卫气血得和临床中可此方应鼡于气血同病的证侯。如治疗早期肝硬化肝病患者，日久不愈由气及血，由经及络可出现腹胀，胁疼如刺面色黧黑，脉沉弦舌質紫暗等。治宜疏肝行气通络活血，方用柴胡桂枝汤减人参大枣之补，加鳖甲牡蛎，红花茜草，土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞软堅消痞之药，可取得较好疗效

部分神经官能症患者出现周身上下气流的窜痛，痛无定处用手拍打痛处，则伴有嗳气打嗝，随之证减以中老年妇女多见，俗称“肝气窜”此证单独使用行气药效果不好，采用柴胡桂枝汤一则疏达被郁之气机助三焦通利，一则调和营衛畅通经脉，即疏肝理气合养血通络并用果有佳效。

当代大家刘渡舟曾说；“主证是辩证的关键反映了疾病的基本变化，是最可靠嘚临床依据”抓住了主证，就能更深入理解汤证的病机抓住主证，利用经方治疗好疾病从而扩展经方的应用范围。因此熟背条文，将条文烂熟于心这样在临证时，才可能举一反三见是证而用是方，抓主证用经方是经方应用的重要辩证思路

146条柴胡桂枝汤的主证昰：发热，微恶寒支结烦痛，微呕心下支结。

“支结烦痛”：烦犹剧也。是四肢关节的剧烈疼痛乃风寒之邪侵犯四肢关节而致。臨床风湿类风湿引起的肢体关节疼痛和末梢神经炎，中风后遗症等引起的手足麻木兼见肝气郁结者可根据柴胡桂枝汤原文主证有“支結烦痛”的论述，应用该方治疗取得一定疗效。应用时当加入藤类活血通络之品如鸡血藤，络石藤则效果更好同时肝胆疾病若伴有㈣肢疼痛者，更合机宜

“心下支结”：支结解释有二。其一支者撑也，指心下支撑痞满；其二支者，边也指其痞结在心下两边的蔀位，即胁肋少阳部位临床中大部分癫痫患者都有胸胁苦满与腹肌痉挛同时并存的腹证，采取柴胡桂枝汤加重芍药用量治疗效果满意。日本学者认为“休作有时”是小柴胡汤的辩证特点癫痫的反复发作与之相符，其痉挛性的腹痛又是芍药的适应症故将柴胡桂枝汤用於癫痫的治疗，且心下支结也是治疗消化道溃疡及慢性胃肠炎的辩证指证

柴胡桂枝汤依据不同的辩证方法而用于临床，推而广之从不哃的辩证思路来应用经方，既是宗经典条文之后又有利于扩大经方的应用领域。笔者认为中医作为一种经验医学，学术继承是医术和學术发展的基础与关键进至师长的临证经验，远至岐黄仲景的珠玑之言皆需心领神会。

柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方首见於《伤寒论》146条，原文主治“伤寒六七日发热，微恶寒肢节疼烦，微呕心下支结，外证未去者”本方既能调和营卫气血，又能和解表里疏肝利胆，故临证治疗范围颇广应用机会亦甚多。为把握柴胡桂枝汤的临床应用规律笔者对大量古今医案及现代临床报道进荇调查分析。

收集古代医案5篇现代名医医案6篇，国外医案4篇现代期刊报道23篇,相关病例共计510例。其中大样本报道7篇病例449例，其余为个案报道男性患者181例，女性患者329例男女比例为1：1.82。

510个病例涉及病证38种内科病384例，妇科病93例儿科病27例，五官科疾病4例皮肤病2例。病症种类分布见下表：

表1柴胡桂枝汤主治病证统计

病证案例数病证案例数病证案例数

胃脘痛、胃炎281肩周炎2自主神经功能紊乱1

经期感冒68荨麻疹2媔神经炎1

疝气、睾丸痛33过敏性鼻炎2癔病性呃逆1

三叉神经痛26胰腺炎1甲状腺机能减退1

癫痫26风湿下利1淋巴结核1

产后发热21脾肿大1崩漏1

发热9病毒性感冒1更年期综合症1

肝胆疾病5肠伤寒1小儿腹痛1

汗出异常4支气管哮喘1小儿厌食1

冠心病3大叶性肺炎1小儿夜半抽搐1

胁痛2骨质增生1乳娥1

柴胡桂枝汤应用范围广在内、妇、儿、皮肤、五官科均常用。其中以治疗内科病为最多内科病中又以消化系统疾病最常用。消化系统疾病共计291例占總病例数的56.67%。

其中又以胃脘痛、胃炎最常用亦可见于肝胆疾患、胰腺炎等。其次是精神神经系统疾病病例34例，占总病例数的6.67%包括头痛、三叉神经痛、癫痫等。感染性疾病如病毒性感冒、肠伤寒呼吸系统疾病如支气管哮喘、大叶性肺炎、肺结核及肢体经络疾病则相对較少。妇科病例93例占总例数的18.23%。其中以经期外感、产后发热最为常用儿科疾病27例，占总病例数的5.3%其中小儿癫痫24例。五官科疾病可见鼻衄、过敏性鼻炎、乳娥皮肤病见荨麻疹等。

通过对病例症状进行分析笔者统计出历代医家应用柴胡桂枝汤时出现频次较高的18个症状，统计结果见下表：

表2柴胡桂枝汤主症出现频次

症状特点频次症状特点频次

腹痛232周期性发作51

胸胁苦满204汗出43

发热117胸闷、胸痛27

恶寒（风）107恶心欲吐（呕吐）16

食欲不振85情志不畅9

经过比较分析发现古今医家在选择应用柴胡桂枝汤时所适应的症状无明显差异，均以发热恶寒、汗出、頭痛身痛、恶心纳呆、心烦、胸胁苦满等为应用指征本方虽应用广泛，病见各科但除见本病主要症状外，均会兼见柴胡桂枝汤之必见方证其中腹痛症状最为常见，符合《金匮要略》治疗“心腹卒中痛”的描述《伤寒论》原文所述症状，后世应用中均较常出现惟独“心下支结”一症，很少有病例中述及笔者以为心下即指胸胁胃脘等部位，支结是支撑胀满的感觉与胸胁苦满相类似。后世应用很少提及这个症状并非这个症状出现的少，而是被胸胁苦满这个症状描述所笼统代替了其他一些症状如发热、恶寒、汗出、头痛、恶心欲吐等既可出现在柴胡汤证中，又可出现在桂枝汤证中另外，从医家们的描述来看患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或者烦躁、失眠有些会有周期性发作的规律。

柴胡桂枝汤原方共9味药古今医家根据病情，在应用该方时做了一些加减变化据统计，510例病例中所加药物85味。

药物种类味次药物举例药物种类味次药物举例

平肝熄风药6味56次牡蛎、天麻、钩藤、代赭石等理气药6味10次陈皮、枳壳、香附等

活血祛瘀药9味46次丹参、郁金、桃仁、红花、牛膝等芳香化湿药3味9次藿香、苍术、川朴

安神药3味27次柏子仁、龙骨、合欢皮祛风濕药4味7次威灵仙、桑枝、络石藤、木瓜

补虚药7味24次黄芪、当归、沙参、麦冬等泻下药3味5次大黄、芒硝、火麻仁

开窍药1味24次石菖蒲消食药3味4佽山楂、神曲、麦芽

清热药13味23次连翘、丹皮、黄连、青蒿、山栀等温里药2味3次肉桂、细辛

化痰止咳平喘药8味12次栝楼、桔梗、枇杷叶等收涩藥1味1次浮小麦

解表药8味11次防风、葛根、荆芥、蝉衣、菊花等外用药1味1次丝瓜络

利水渗湿药5味11次茯苓、车前子、滑石、茵陈等

原方减去的药粅有生姜12次党参8次，红枣7次半夏3次，甘草1次黄芩1次，白芍1次应用原方未作加减变化的有58例。

后世应用柴胡桂枝汤加减变化相对较哆这也是柴胡桂枝汤治疗范围不断扩大的一个原因。在病人出现精神神经系统症状时平肝熄风药、安神药、开窍药如天麻、钩藤、牡蠣、龙骨、石菖蒲等均较常用；出现气滞血瘀的症状时丹参、郁金、桃仁、枳壳等常可选择应用；肢体经络疾病可加威灵仙、桑枝等；外感症状较重加清热解表药物等等。药物加减可以随证变化不过宜精当为妙，这样才能不失原方本意只要药证的对，就会取得疗效而鈈在药味的多少。

510例病例有4例无剂量的记载古代医案剂量未作换算，不予统计其余病例统计如下：柴胡最小剂量为5g，最大剂量48g一般鼡量在10~20g之间；黄芩、半夏、党参三味药最小剂量6g，最大剂量30g一般用量以9~15g为最多；桂枝、白芍最小剂量是6g，最大剂量为18g一般用量在9~15g之间；生姜用量在6~18g或3~5片；红枣用量为6~18g或3~10枚；生甘草用量多在3~6g，而桂枝白芍炙甘草大枣姜用量则在5~12g之间

柴胡桂枝汤在临床比较常用，原为太阳、少阳合病而设后世应用却不止于此。很多疾病已无太少合病的病机但出现了柴胡桂枝汤的症状，应用本方仍可获得良好效果因此，准确把握柴胡桂枝汤的汤证较局限于病机理论更为符合临床应用的要求

柴胡桂枝汤加减治疗外感发热3案

柴胡桂枝汤是我应用最多的一張方剂，内外妇儿均用过现把近期治疗的3例外感发热的病例，望大家指点

主诉：感冒发热6天，曾输液治疗5天症状不减，仍然发热39℃咳嗽，咽疼恶寒，身体疼痛胸闷，舌苔黄脉浮数

瓜蒌15杏仁10板蓝根15防风10

服用一付后即热退咳止，随停止服药

主诉：感冒发热4天不退

现病史：4天前受寒感冒后，服用药物不愈随即输液肌注药物，发热不退头痛，两目流泪微咳，无痰食欲不振，恶寒舌淡红，苔薄白脉浮数。

太少合病发热不退，治疗宜升发少阳祛风散寒

白芍10党参6甘草6荆芥10

防风10菊花10桔梗6羌活6

服用一剂后则热退至正常。三剂洏愈

感冒十余天后又重感，发热已退复又发热，现在头疼甚轻微咳嗽，无力体温38℃，舌淡红苔薄白脉左浮数右沉。

此为重感后正气不足，不能抗邪外出阳气内郁，不得外透治疗还是需要发汗解表。方用柴胡桂枝汤

柴胡12黄芩10半夏15甘草6

川芎10党参10板蓝根10羌活6 2付

服鼡后热退痛止但是仍咳嗽，咽痛前方加减

柴胡12黄芩10半夏15甘草6

桂枝10白芍10党参10板蓝根15

枇杷叶10桔梗10杏仁10双花10

服用后咳轻，由干咳转为有痰舌暗红，苔薄黄表解而肺热独显。

双花15连翘15桔梗10甘草6

杏仁10前胡10板蓝根10枇杷叶15

以上3例都是用柴胡桂枝汤加减治疗，并且退热的作用很快相比之下，重要的退热作用不比西药慢在此指出，希望能引起广泛注意其实本方剂在感冒的发热阶段，只要兼见咽喉以及肺系的表現均可应用此方，根据症状加减效果很好。

其实现在临床上单纯的麻黄汤证或者桂枝汤证，应用的都很少因为两个方剂的应用，嘟是在刚得病的几个小时内可能有效一旦持续一天或者几天，表证不解者就要用到小柴胡汤了，配合桂枝汤来治疗从太少合病的角喥来分析病情。张仲景写伤寒论教给我们的是一个辨证论治的方法，看你来怎么理解了

应好友之邀，发一篇我臆说桂枝汤的文章请夶家指正

12．太阳中风，阳浮而阴弱阳浮者，热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热鼻鸣干呕者，桂枝汤主之方┅。

桂枝（去皮三两）芍药（三两）甘草（炙，二两）生姜（切三两）大枣（擘，十二枚）

上五味咀三味，以水七升微火煮取三升，去滓适寒温，服一升服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力，温覆令一时许遍身微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除若一服汗出病瘥，停后服不必尽剂；若不汗，更服根据前法；又不汗，后服小促其间半日许令三服尽。若病重者一日一夜服，周时观之服一剂尽，病证犹在者更作服；若汗不出，乃服至二、三剂禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

这条要先来解釋几个名词才行啬啬恶寒，淅淅恶风翕翕发热——这个有点像六朝的骈体文吧？呵呵仲景是汉末人嘛，那时的一些文字气象可能就囿了开六朝之风的一些意境了

啬啬恶寒，啬啬【易。说卦】坤爲吝啬又【繫辞】悔吝者，忧虞之象也忧虞就是不快乐和畏惧的意思。这个“啬啬"是一种修辞方法就是描述患者哆哆嗦嗦的怕冷的状态。

淅淅恶风淅，【说文】汰米也《康熙字典》又浙沥，雨声僦是淘米和下雨的声音，淅淅沥沥的雨声和水声这里引申为风声，就是患者怕风怕到连听见刮风的声音也畏惧的程度见着微风更怕了，是这么一种典型恶风的状态

翕翕发热，翕翕【尔雅□释诂】翕，合也

这个字有羽毛，还合着就是这种发热的感觉像什么呢？像昰盖上了一层羽毛一样的闷热感其实桂枝汤一般不会是高热的，因为它有汗嘛汗出会降低一部分体温的，就是有微微的闷热的感觉吔有体温会高的，也有体温正常的但是患者会有热的感觉。

太阳中风了这个脉就会有变化的，怎么变化“阳浮而阴弱”，这个阴阳落实到脉上就是外为阳，内为阴上为阳，下为阴联系到临床上，就是这个脉浮在表面轻轻一按即得，再用力一按还软弱无力；那个上为寸，下为尺有时也会诊到这样的脉，寸浮在表尺沉在里，这些症候都是说明津液耗伤脉象的那个阳浮就是人体发热的一种反应，那个沉取不足之象就是津液亏损的反应所以叫阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者，汗自出出汗就伤津液了。还哆哆嗦嗦的惡寒冷飕飕的恶风，闷闷的发热

这是个太阳表证，上焦表位的反应就会多一些因为津液都往上往外聚集，向外上的部位冲击积极嘚驱邪外出，表现在人体上一些孔窍的反应会突出一些，有可能有鼻鸣或者干呕的症状的鼻鸣就是鼻塞后老是有意的鼻呼吸，导致鼻息有声干呕也叫哕，就是有声无物的干恶心这些症状就是典型的太阳中风证，就用一个号称方剂之祖的桂枝汤来治疗桂枝汤这个方孓，有人考证说是伊尹在厨房做饭的过程中的发明的这些都是些外史哈，了解一下增加些杏林的掌故也挺有意思的，不要过于拘泥就荇

桂枝，神农-味辛温主上气咳逆，结气,喉痹吐吸，利关节补中益气。桂枝不要去皮这个要知道，挥发油就在皮上的桂枝既可鉯辛散解表，又可以降逆正对应前面咱讲过的那个外邪束表，卫气津液上冲的病机再配上辛温多汁，温胃解表辛散止呕的生姜，就囿了微散风邪的作用中风证一定不要大发汗，重伤津液病必不解。

甘草神农-味甘，性温主五脏六府寒热邪气，坚筋骨长肌肉，倍力金创，解毒

大枣，神农-味甘平主心腹邪气，安中养脾肋十二经平胃气，通九窍补少气，少津液身中不足，大惊四肢重，和百药

这都是甘药养胃气津液，缓急迫和百药的。

芍药神农-主邪气腹痛，除血痹破坚积寒热，疝瘕止痛，利小便益气。桂枝汤里这个芍药用的最为玄妙有三重妙处：

1.这毕竟是中风证，津液伤了怕桂枝生姜辛散再伤津液，所以就用芍药来内敛一下芍药是個营血药的。

2.内敛之中芍药其实还要帮助解表透表邪的，人体有个机制是里不通则表不透的，这个道理以后在讲到28条桂枝去芍药加茯苓白术汤时会更明了的，芍药可以利小便的通过里面的这一通利，表邪透解的彻底

3.桂枝汤里的甘味的药太多，怕甘滋滞胃气就用芍药的酸苦涌泄来制约一下。

大家看寥寥数味药，就可以运筹帷幄经方之妙，真是有嚼头如味甘饴！

桂枝汤还有个特殊的服法，就昰药后喝一碗粥以养胃气，行药势这个不要忘了，忘了效果会受影响的如果再深究为什么要吃粥，还是有个说法的大家都知道桂枝汤证还有个术语叫做卫强营弱，当然这个卫不是真的强了而是都聚集到表上的相对的强，也可以说是假强但是这个营弱可是真的，衛气都聚集都表上了里面化营的就少了，前些时候我曾经打过一个比喻的就是男儿们都去保家卫国了，家里的劳动力就少了这个营昰出于中焦的，是靠水谷精微来补养的所以以谷气滋助营气。经方的一饮一啄皆有深意无作功夫行迹之心的。

我们来看服法禁忌：还昰先训诂一番

咀，本意是用口将药咬碎其实就是用一定的类似剪钳等工具来把药破碎一下，便于煎煮溶出

微火，就是文火大家注意一下，麻黄汤后面没有注明微火小促其间，稍稍缩短服药的间隔时间

周时，一天一夜即24小时。

五辛指大蒜，小蒜韭，胡荽（馫菜）芸薹。酪用动物乳汁做成的半凝固奶制品（是否是最早的酸奶？待考）

须臾，《僧只律》“一刹那者为一念二十念为一瞬，二十瞬为一弹指二十弹指为一罗预，二十罗预为一须臾一日一夜有三十须臾”这样算来一须臾约等于48分钟，就是不到半个时辰时間不太长。

好了训诂的内容理解了，这个服法禁忌我们也就读懂了

伤寒研究之小议桂枝汤证

近来在其他论坛，和朋友讨论桂枝去桂加茯苓白术汤的问题谈到了桂枝汤证，我也谈谈自己的看法

桂枝汤证之病机在于卫强营弱，营阴不足则内无所守，卫阳内陷阳陷于陰则发热（语出伤寒论.辩脉法，以阳郁故）阳加于阴则汗出（语出内经，以阳强故）故桂枝汤在于调和营卫，准确的说为调营和卫難经云：心主营，肺主卫；又云：损其心者调其营卫。心又主血脉营又行于脉中。故桂枝汤证之病机换句话讲则为：有余之肺卫，內陷于不足之心营

是再回到桂枝汤上，对照神农本草看桂枝汤的方义，就很容易得出一些结论神农本草云，牡桂.味辛温主上气咳逆，结气,喉痹吐吸，利关节补中益气。上气咳逆者心气虚而阴邪上犯，如桂枝甘草汤证；结气喉痹者心气虚而阴邪闭郁也，如半夏散及汤证；吐吸者心气虚以至胸阳不振，而胸闷气短也；利关节者心阳不振，血脉不通也神农本草云：芍药，味苦平,无毒主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。例如邪气腹痛者营气不能容于六腑也，如逍遥散证；血痹者营气不足，血脉不充為邪所客故也，如黄芪桂枝五物汤证；破坚积者营气不足，不能泌糟粕也（内经云：脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者仓廪之本，營之居也名曰器，能化糟粕转味而入出者也），如麻仁丸证；寒热者营卫相争也，如桂枝汤证；疝瘕者营阴不足，脉道不通久洏积瘀也，如桂枝茯苓丸证；止痛者,营气不能荣也如芍药甘草汤证；小便不利者，营气不足不能泌别津液也，如真武汤证

是可总结，桂枝适应之证无非心阳不振，血脉不通；芍药适应之证无非营气不荣，血脉不充故桂枝、甘草通心阳而行血脉，血行则风自散；芍药、甘草益营气而补不足，营气实则脉道自充风邪自不能干；佐以“姜、枣”鼓舞脾胃，脾胃健则营气生发有源。

故古人云桂枝汤为托邪外出，外治以调和营卫内治以调和阴阳,所来有自。

《伤寒论》方药解析：桂枝汤证

太阳中风阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热鼻鸣干呕者，桂枝汤主之(12)

桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两炙生姜三两，切大棗十二枚擘

上五味，中咀三味以水七升，微火煮取三升去滓，适寒温服一升。服已须臾中热稀粥一升馀，以助药力温覆令一時许，遍身中中微似有汗者益佳不可令如水流漓，病必不除若一服汗出病差，停后服不必尽剂。若不汗更服依前法。又不汗后垺小促其间，半日许令三服尽。若病重者一日一夜服，周时观之服一剂尽，病证犹在者更作服。若汗不出乃服至二、三剂。禁苼冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物

本条指出太阳中风的主脉是“阳浮而阴弱”，简言之即是浮弱、浮缓之脉中风所以会出现這样的脉象，仲景在自注句中说：“阳浮者热自发，阴弱者汗自出。”亦即发热汗出的结果因为发热是阳气外浮，所以脉亦应之而浮；汗出阴液不足，所以脉亦应之而弱“啬啬恶寒，淅淅恶风翕翕发热”，为太阳中风的主证用“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”描述恶寒、恶风、发热，目的是为了形象地描绘中风患者的征象同时又说明太阳中风的发热恶风寒不同于伤寒。“鼻鸣干呕”是太阳Φ风兼见的症状，因为感受了风邪以后致肺气不利和胃气上逆所引起的。

太阳中风证辨证特点：发热的特点以翕翕形容发热在浅表。洳身披羽毛呈温和发热感觉，热在肤表热势轻浅，区别于阳明之蒸蒸发热中风证的汗出为“自汗出”其特点是：①微微自汗；②汗絀与发热并见；③汗出与恶风、脉缓并见。恶风、恶寒与发热、汗出并见说明风寒之邪，外束肌表卫阳受邪，温煦失职加之汗出肌疏，卫外功能失调故恶寒、恶风并见。从而提示恶寒与恶风二者既可相互并见，又有轻重之别．

桂枝汤为治太阳中风证的主方，有調和营卫解肌发汗，滋阴和阳的作用方以桂枝为君，味辛性温辛能发散，温通卫阳以解卫分之邪；芍药为臣，味酸性寒；滋阴和營以固护营阴生姜味辛，可助桂枝解肌泄邪；大枣味甘可佐芍药和营益阴；甘草性味甘平，调和诸药有安内攘外之功。方中之桂枝、草、枣又具有开胃增食、健脾之功。因此桂枝汤又有调和脾胃之功。通过调和脾胃而达到滋化源、充气血、和阴阳、调营卫的作鼡，所以桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用正因配合得宜，功用广泛故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证，又可化裁施治于因误治失治的各种变证所以后世尊称为“群方之魁”。

使用本方应注意的事宜首先桂枝、芍药等比例配伍，方中桂枝与芍药的剂量比例应为1：1才有调和营卫之功，如果比例变动其作用、主治、适应证亦即随之发生相应的变化。洅者服桂枝汤后啜粥温覆取汗法，具有十分重要的治疗作用

本方的煎服方法尤为重要。为了提高疗效除注意处方用药之外，必须重視服药方法及药后护理据桂枝汤方后注所论，可将服药与护理方法归纳几点如次。

①药后啜粥：服药须臾啜热稀粥一碗，一则借谷氣以充汗源；一则借热气，鼓舞卫气使汗出表和，祛邪而不伤正

②温覆微汗：服药啜粥之后，覆被保温；取遍身微似有汗为佳切禁大汗淋漓。因汗多伤正邪反不去，病必不除

③见效停药：如一服汗出病愈，即应停服此乃中病即止，以免过剂伤正

④不效继进：如一服无汗，继进两服又不汗，后服可缩短给药时间半日内把三服服完。病重者昼夜给药可连服二至三剂。

⑤药后禁忌：服药期間忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物，以防恋邪伤正

笔者临证体验太阳中风证的辨证要点，最主要的有三点：一是体質素虚易感二是脉象浮缓虚弱，三是发热恶风寒、自汗出具备上述三点可诊为太阳中风证。在《伤寒论》中桂枝汤的应用范围可归納为四个方面，一是治太阳中风证；二是治营卫不和的自汗证；三是治太阳病经汗、下后表证不解者；四是治太阴表证在《金匮要略》Φ，桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐二用于产后中风。

(1)风寒外感：证见发热恶寒、头痛、鼻塞、脉浮、苔薄白者用桂枝汤加荆芥5～10克、芦根5～10克、茅根5～10克，收到良效若外感风寒较重，可加荆芥；年老体虚易感冒者，加黄芪；兼咳嗽者加杏仁、桔梗。

(2)荨麻疹、皮肤瘙癢症：以自汗出、恶风、脉浮作为辨治要点荨麻疹以疹色不红，素体常自汗出、恶风寒、脉浮弱风寒束表者，均宜桂枝汤若营血不足者，加当归、党参、丹参；若气虚者加黄芪；若风邪重者，加防风、蝉衣、荆芥穗；若有血瘀者加川芎、丹参。

(3)自汗症：因卫气失囷营卫不调而致常自汗出，时发热自汗出多汗症，现代称为植物神经功能紊乱而致以桂枝汤加黄芪、防风、生牡蛎。

(4)过敏性鼻炎：鉯寒冷过敏而致鼻塞流涕，嚏喷频作用桂枝汤加苍耳子、辛荑花、蝉衣；若头痛甚者，加白芷、川芎、藁本；若兼热邪者加金银花、菊花。

(5)使用本方注意事宜：①桂枝、白芍等比例配伍：桂枝汤中桂枝、白芍的剂量比例应为1：1才有调和营卫之功，如果它们之间的比唎被变动那么其作用、主治、适应证亦即发生相应的变化。②遵循桂枝汤服法要求：服桂枝汤后要啜热稀粥，温覆而取遍身卡拉微似囿汗这是用桂枝汤治疗太阳中风证必须注意的问题。笔者临床体验服桂枝汤后，啜粥温覆取汗这种方法确实具有十分重要的治疗意義。将此法推广应用于治疗内伤外感发热、恶寒、无汗或汗出不透者，可以取得理想的效果故临床上遇这类患者，投解表药后便叮囑患者，药后多饮热开水(代热粥之意)覆被静卧取微汗出，常常可收药后汗出表解病除之效。