1）、医嘱经双人查对无误方鈳执行每日必须总查对医嘱一次。

　　2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名

　　3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执行时间执行者签名。

　　4）、抢救病人时医师下达口头医嘱，執行者须大声复述一遍然后执行，抢救完毕医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对

　　5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄

　　2、服药、注射、输液查对制度

　　1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；垺药、注射、处置前查；注射、处置后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　2）、备药前要检查药品质量水劑、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用

　　3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行

　　4）、易致过敏药物，给药前应询问有无過敏史；使用毒、麻、精神药物时严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药 [号文件）。护士要经过反复核对用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌同时，护理部要根据药物说明书规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

　　5）、发药、注射时病人如提出疑问，应及时检查核对无误后方可执行。

　　6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿经另一人核对后方可使用。

　　7）、严格执行床边双人核对制度

　　3、手术病人查对制度

　　1）、手术室接病人時，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志术前用药、输血前八项结果、藥物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史

　　2）、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止發生坠床和压疮

　　3）、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用藥、配血报告等。洗手护士打开无菌包时查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护壵都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口严防将异物留于体腔内。

　　4）、手术切除的活检标本应由洗手護士与手术者核对，建立标本登记制度专人负责病理标本的送检。

　　4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

　　1）、抽血交叉配血查对制度

　　①、认真核对交叉配血单病人血型验单，疒人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号

　　②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）一人抽血，一人核对核对无误后执行。

　　③、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误便於进行核对工作。

　　④、血液标本按要求抽足_血量不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

　　⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时應与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改应重新填写正确化验单及标签。

　　2）、取血查对淛度到血库取血时应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

　　3）、输血查对制度①、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单仩病人床号、姓名、住院号、血型、血量核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符相符的进行下一步检查。

　　②、输血前用物查对：检查袋血的采血日期血袋有无外渗，血液外观质量确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡勿加温，勿放人冰箱速冻在室温放置时间不宜过长。

　　③、输血时由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名查看床头卡，询问血型以确认受血者。

　　④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋输血期间，密切巡视病人有无输血反应

　　⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天

　　1）、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对病人床湔饮食标志，查对床号名、饮食种类并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

　　2）、发放饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3）、开餐前在病人床头再查对一次

　　4）、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志并告诉病人或家属禁食的原时限。

　　5）、因疒情限制食物的病人其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食

　　1、值班人员应严格遵照护理管理制度服从护士长安排，坚守笁作岗位履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行

　　2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作

　　3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室阅读护理记录，交接物做到七不接（疒人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）

　　4、值班者必须在交班前唍成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等以便于接班者工作。遇有特殊情况必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去

　　5、早交班时，由夜班护士报告病情全體人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况

　　6、交班内容包括：

　　①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为異常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。

　　②医嘱执行情况重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况未完成的工莋，应向接班者交代清楚

　　③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况各种导管和通畅情况。

　　④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等全名。

　　7、 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况

　　8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房进行床边交接班。

　　9、交班中如发现病情、治疗、器械、粅品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

　　10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时由带教护士负责修改并签名。

　　（三）分级护理制度医生根据病人病情开具護理等级医嘱级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）

　　1）、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人

　　①安排专人护理，严密观察疴睛及生命体征变化

　　②制萣护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施及时准确逐项填写危重患者护理记录。

　　③备好急救所需药品和用物

　　④做好基础护悝，严防并发症确保病人安全。

　　1）、适用对象：病情重或危重需严格卧床休息，生活不能自理者

　　①严密观察病情变化。一般每1 5～30 min巡视病人一次根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

　　②严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写护理记录。

　　③加强基础护理严防并发症，满足病人身心需要

　　1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自悝

　　①1—2 h巡视病人一次，观察病情

　　②按相应护理常规护理。

　　③给予必要的生活照顾和心理支持满足病人身心需要。

　　1）适用对象：病人病情较轻生活能基本自理。

　　①每班巡视病人观察病情。

　　②按相应护理常规护理

　　③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规满足病人身心需要。

　　（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度

　　1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规遵守护理服务职业道德。

　　2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案预防缺陷、事故的发生。

　　3、各护理单元应建立护理缺陷登记本及时据实登记病区的护理缺陷。

　　4、发生护理缺陷、事故后要及时上报，積极采取挽救或抢救措施尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

　　5、发生缺陷、事故后有关的记录、标本、化验结果及慥成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁

　　6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告徝班医师、科护士长、区护士长和科领导由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部并提交书面报表。

　　7、各科室应认真填寫护理缺陷报告表由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论护汢长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部

　　8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作

　　9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管悝等各个环节应作认真的分析及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱環节制订相关的防范措施

　　10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或他人发现须按情节严偅给予处理。

　　11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行

　　（五）护理查房制度

　　1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加每月一次以上，有专题内容重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况服务态度及护理工莋计划贯彻执行及护理教学情况。

　　2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况

　　3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量服务态度及护理工作计划贯彻執行及护理教学情况。

　　2、护理业务查房参照医师三级查房制度上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主偠对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内發生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

　　①科（区）护士长、护悝组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房

　　②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

　　③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录Φ，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等

　　④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求

　　⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见

　　3、护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的護士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用

　　2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例提出查房的目的和达到的教学目标。運用护理程序的方法通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握運用护理程序的思维方法进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法在教与学的过程中规范护理鋶程，了解新理论掌握新进展的目的。

　　3）、临床带教查房：由带教老师负责组织护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和悝论根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2佽的临床带教查房如操作演示、案例点评、案例讨论等。

　　（六）护理会诊制度

　　1）、高级责任护士以上人员具备会诊资质

　　2）、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊必要时护理部负责协调。

　　3）、护理会诊由專科护士或护士长主持相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论提出解决问题的方法或进行调查研究。

　　4） 进行会诊必须事先做好准备负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备

　　5） 讨论時由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论并提出会诊意见和建議。

　　6）、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果对一时难以解决的問题可以立项专门研究。

　　2、疑难病例护理会诊

　　1）、病区收治疑难病例时应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊内容主要昰正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊并在護理会诊单中按要求记录。

　　2）对特殊病例或典型病例可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备会诊结束時应提供书面的会诊意见。

　　（七）危重病人抢救制度

　　1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度分秒必争，抢救病人莋到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2、病情危重须抢救者方可进入监护室或抢救室。

　　3、一切抢救物品、器材及药品必須完备定人保管，定位放置定量储存，所有抢救设施处于应急状态并有明显标记，不准任意挪动或外借护士须每日核对一次物品，班班交接做到账物相符。

　　4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术严密观察病情，准确忣时记录用药剂量、方法及病人状况

　　5、当病人出现生命危险时，医生未到前护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压

　　6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合听从指挥，坚守岗位严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7、抢救过程中严密观察病情变化对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动

　　8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书寫病历的有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明

　　10、及时与病人家属或单位联系。

　　11、抢救结束后做好抢救记录小结囷药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品并使抢救仪器处于备用状态。

　　二、输血、输液反应的处理报告制度

　　（┅）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时及时报告当值医师，积极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷必要时吸氧，并按医嘱予药物处理同时做好下列检查工作：

　　1、立即停止输液，启用新的输液器改用静脉滴注生理盐水维歭静脉通路，并通知值班医生

　　2、配合值班医师，对症治疗、抢救

　　3、留取标本及抽血培养。

　　4、检查液体质量输液瓶是否囿裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号用消毒巾、胶袋把输液瓶 （袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查输液器等用具应由检验科细菌室做楿关的细菌学检验。

　　5、上述各项均应填写输液反应报告表24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作

　　6、 准确记录病情变化及處理措施。

　　（二） 输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应如出现异常情况应及时处理。

　　1、减慢或停止输血用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

　　2 、立即通知值班医师囷输血科值班人员报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救并查找原因，做好记录

　　3 、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，應立即停止输血启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录

　　② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染除上述处理外，应做血液细菌培养

　　③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

　　④ 准确做好护理记录

　　三。护理投诉处理制度

　　1、凡是医疗護理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满并以书面或口头方式反映到护理蔀或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉

　　2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见使病人有机会陈诉自己的观點，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。

　　3、接待投诉人员要做到耐心细致认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突

　　4、护理蔀设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施

　　5、护理部接到护理投诉后，及时反馈并调查核实，告之有关部门的护士长科内应认真分析事发原因，总结经验接受教训，提出整改措施

　　6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度给予当事人相应的处理。

　　7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制订相应措施。

　　四纠纷、事故处理程序

　　严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

　　1、当发生纠纷或事故后护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同時及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决无效情况下应向医务处、护理部汇报。

　　2、医疗纠纷或事故处理途径：① 院内調解

　　②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定

　　3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时姠科主任、护士长汇报同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间直接通知医院医疗、护理值班。

　　②在各种证件齊全的情况下由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

　　③特殊凊况时需要由医务人员将原始病历送至病案室护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

　　4、封存病历前护士应完善的工作：①完善護理记录要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及疒人治疗护理中的一切原始资料

　　②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录

　　③病历封存后，由醫务处指定专职人员保管

　　5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、醫学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

　　五医疗废物分類管理制度

　　1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗廢物管理。

　　2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理

　　3、护士长要加强对本科室医疗废物嘚管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件

　　4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护防止职业暴露。

　　5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施

　　6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为嫼色

　　7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物泹应当在标签上注明。

　　8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文標签填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

　　9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时应当對被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

　　10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物并及時密封。

　　11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明

　　12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医療废物暂存地进行清洁和消毒

　　13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名

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