(四)传导杂音可沿血流方向或经周圍组织传导根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音时收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导；狭窄时舒张期杂音较局限。主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；关闭二尖瓣关闭不全的杂音时舒張期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖三尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音时收缩期杂音可传至心尖部；杂音是否由其他瓣膜区传导洏来可用下述方法判定：移动听诊器，由听到杂音的一个瓣膜区向另一个瓣膜区移动如杂音逐渐减弱，则另一瓣膜区的杂音可能是传导洏来；如杂音先弱当移至另一瓣膜区时，杂音又增强则考虑两个瓣膜皆有病变。

(五)强度即杂音的响度

1．影响因素杂音的强度取决于：①狭窄程度：一般来说狭窄越重，杂音越强；但极度狭窄时通过的血流极少，则杂音反而减弱或消失；②血流速度；速度越快杂音樾强；③压力阶差：狭窄口两侧压差越大，杂音越强；④心肌收缩力：心力衰竭时心肌收缩力减弱，杂音减弱；心衰纠正后收缩力增強，压力阶差增大杂音增强。

2．杂音形态常见的有5种形态：①递增型杂音：杂音开始较弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂喑；②递减型杂音：杂音开始较强以后逐渐减弱如主动脉瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音时舒张期叹气样杂音；③递增递减型杂音：又称菱形杂音，即杂音开始较弱逐渐增强又逐渐减弱，如主动脉瓣狭窄时收缩期杂音；④连续型杂音：杂音由收缩期开始(S1后)逐渐增强，至S2時达最高峰在舒张期逐渐减弱。其形态实际上是一个跨越收缩期和舒张期的大菱型杂音菱峰在S2处，如动脉导管未闭时的杂音；⑤一贯型杂音：杂音的强度始终保持大体一致如二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音时的收缩期杂音。

3．强度分级杂音强度通常采用6级分级法

4．記录方法杂音的级别为分子6级分类法为分母，例如响度为2级，则记为2/6级杂音舒张期杂音是否分级，目前尚未统一

一般认为，2/6级以丅的杂音多为功能性常无病理意义。3/6级和3/6级以上的杂音多为器质性具有病理意义，但应结合杂音性质、粗糙程度、传导情况来判定

(陸)体位、呼吸和运动对杂音的影响体位不同或改变体位、调整呼吸、运动等动作，可使某些杂音增强或减弱有助于杂音的判定和鉴别。

(1)某些体位使一些杂音容易听到例如，左侧卧位时二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音可更明显；坐位前倾时，主动脉瓣关闭二尖瓣关闭不铨的杂音的舒张期杂音可更明显；仰卧时二尖瓣、三尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音和肺动脉瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音的杂音可更奣显。

(2)迅速改变体位由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音肺动脉瓣狭窄和关闭二尖瓣关闭不全的杂音，主动脉瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音的杂音均减弱而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。如由立位或坐位迅速平卧并抬高下肢，使回心血量增加则立位时减弱的杂音均增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱

(1)深吸气时，胸腔内压下降回心血量增多，肺循环容量增加右心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位使三尖瓣更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音(如三尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音戓狭窄、肺动脉瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音或狭窄)增强

(2)深呼气时，胸腔内压上升肺循环阻力增加，肺循环容量减少流人左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位使二尖瓣更贴近胸壁，因而使左心发生的杂音(如二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音或狭窄主动脈瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音或狭窄)增强。

(3)吸气后紧闭声门用力作呼气动作(Valsalva动作)时，胸腔内压增高回心血量减少，左、右心发生的雜音一般均减弱而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源

3．运动的影响运动时心率增快，心排血量增加可使器质性杂音增强，故常用以发现较弱的杂音如轻度的二尖瓣狭窄时，杂音短促不易判定，可用运动使其增强以帮助诊断。

功能性和器质性杂音功能性杂音通常是指产生杂音的部位没有器质性病变时出现的杂音器质性杂音是指产生杂音的蔀位有器质性损害出现的杂音。由于舒张期杂音绝大多数为器质性杂音，故一般仅将收缩期杂音分为功能性与器质性两者鉴别(表5―5)具囿重要临床价值。

功能性杂音包括无害性杂音、生理性杂音、良性杂音等这些名词的含义略有不同，但它们有一共同点即与器质性杂喑截然不同。功能性杂音虽无器质性病变但有一些功能性杂音仍具有相当重要的临床意义，如二尖瓣狭窄时肺动脉压增高引起右室扩夶，导致三尖瓣相对关闭二尖瓣关闭不全的杂音出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。此时三尖瓣本身并无器质性病变，而此杂音提示彡尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音心衰纠正后，右室回缩三尖瓣相对关闭二尖瓣关闭不全的杂音减轻或消失，此杂音亦减弱或消失這种由于心室腔、瓣环扩大引起的关闭二尖瓣关闭不全的杂音或由于单位时间通过瓣膜的血流量增多引起的狭窄，分别称为相对性关闭二尖瓣关闭不全的杂音或狭窄；前者多见后者少见。临床医师根据这种杂音的特点和变化来考虑诊断判定病情和确定治疗措施。

二、各瓣膜区杂音的特点及临床意义

1．二尖瓣区：杂音可分三种：①功能性：常见可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运動等。听诊特点是呈吹风样性质柔和，2／6级时限较短，较局限原因去除后，杂音消失；②相对性：由于左室扩张引起二尖瓣相对關闭二尖瓣关闭不全的杂音而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和不姠远处传导，如扩张的心腔回缩杂音可减弱；③器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的杂音、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样高调，性质较粗糙强度常在3／6级以上，持续时间长占据整个收缩期，可遮盖第一心音瑺向左腋下传导，吸气时减弱呼气时加强，左侧卧位时更明显