郝某，女，36岁，合索村人。泄泻半年余，日行五六次，便中带血，血色鲜红，便前里急，便后痛解，稍冷即泄泻无度。由于久病不愈，致形体瘦削，面带菜色，神疲倦怠，纳化等症状日甚一日。据云健脾温中、燥湿举陷之剂亦曾多服，终不见好。既无效应，必有其因。诊其脉，沉而弦，按之不弱，触其腹，脐左右拒压（经外科检查，知为而起）。观其脉症，知非虚寒泄泻，乃肝木犯土，肠有所致。肝木犯土之痛泄，其治莫如《论》。者，为、肝木乘土所设，非专治四末逆冷也。而寒积于内则首推，取其温以，下以荡积。今仿二方之意，合而用之。拟：12g 10g 15g 6g 川军10g 10g 6g 10g 15g 10g 三剂二诊：药后泄泻脓秽甚多，脐左右压痛消失，便血减少，色泽淡红，脉仍见弦。此积滞虽去，肝逆未平。改健脾柔肝之：10g 20g 15g 10g 炙草6g 15g 10g 三剂三诊：腹痛止，大便日行一二次，便中无血，纳谷增加，精神大异往昔。后遂移治于脾，以脾土坤元，滋生万物也。拟加白芍、，五剂。
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【组成配方】 炙 破，水渍,炙干
芍药各十分(各6g)
【用法】 上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服(现代用法：水煎服)。
【四逆散的功效与作用】 透邪解郁，疏肝理脾。
【主治】　1.阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。2.肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦等。
【方歌】 阳郁厥逆四逆散， 等分柴芍枳实甘， 透邪解郁理肝脾， 肝郁脾滞力能堪。
【方解】 本方出自《》，治“少阴病，四逆”。四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷”。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾不和诸证。
本方与同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配，解表清热作用较强;四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著，故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。
　【运用】
1.辨证要点;本方原治阳郁厥逆证，后世多用作疏肝理脾的基础方。临床以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点。
2.加减法：若咳者，加、以温肺散寒;悸者，加以温心阳;小便不利者，加以利小便;腹中痛者，加炮以散里寒;泄利下重者，加以除下重;气郁甚者，加、郁金以理气解郁;有热者，加以清内热。
3.现代运用：慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、、、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等，辨证属肝胆气郁，肝脾(或胆胃)不和者。
1.柴胡疏肝散(《证治准绳》引《医学统旨》方) 柴胡 醋炒　各二钱(各6g)
香附 枳壳麸炒 芍药各一钱半(各4.5g) 甘草炙，五分(1.5g) 水二盅，煎八分，食前服。　功用：疏肝行气，活血止痛。　主治：肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。
2.枳实芍药散(《》) 枳实烧令黑，勿太过 芍药等分 二味，杵为散，服方寸匕，日三服，以麦粥下之。　功用：行气和血，缓急止痛。　主治：气血郁滞证。产后腹痛，烦满不得卧。并主痈脓。
柴胡疏肝散证是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致血滞，故胁肋疼痛，寒热往来。方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，营卫自和，痛止而诸症亦除。
产后腹痛而致烦满不得卧，此由气血郁滞所致。枳实芍药散以枳实破气散结，芍药和血止痛，佐以麦粥，和其胃气，因产后定无完气故也。“并主痈脓”者，亦因血为气凝，久而腐化，本方行气和血，使气血宣通，故主治之。
【文献摘要】
　　1.原书主治
《伤寒论o辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
2.方论选录
吴谦，等《医宗金鉴o订正仲景全书·伤寒论注》卷7录李中梓：“按少阴用药，有阴阳之分。如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是以逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣”。
【摘 要】四逆散作为临床上较为常用的经方之一，原方主要治疗阳虚阴寒盛内之少阴寒化证。随着医疗事业的不断发展，现代中医已经将本方进行扩展使用，应用至各类疾病治疗中，均取得了显著的临床效果。笔者将其药理作用与临床应用进行分析总结，以供同行参考。
四逆散的药理作用及临床运用进展
【关键词】四逆散；药理作用；临床运用
四逆散原出自张仲景的《伤寒论》，主要组成成分包括芍药、柴胡、甘草及枳实等，以少阴病之四逆证为功能主治。现随着医药研究的不断深入，四逆散的临床应用范围逐渐扩大，经过大量动物实验以及在临床中的临床疗效证实，四逆散具有显著的免疫调节、抗动脉粥样氧化、保护脑缺血损伤等作用，将其应用于动脉粥样硬化、高脂血症中的治疗效果较好，现笔者将有关的药理作用即临床运用综上如下：
　　1 药理作用
1.1 免疫调节作用
四逆散具有显著的免疫调节作用，主要表现能够有效的促进吞噬细胞的吞噬功能，同时能够加强血清溶菌酶的调节作用，将其作用于人体中可发挥显著的抗感染疗效，另外，四逆散还可通过调动T细胞活化增殖，抑制B细胞的活化增殖，从而达到增强细胞免疫的功能[1]。
1.2 抗动脉粥样硬化作用
心脑血管病的发病基础即为动脉粥样硬化，据大量研究表明，四逆散具有突出的抗动脉粥样硬化的作用，不仅能够显著减缓主动脉粥样硬化程度，缩小粥样斑块的面积，同时还可减少凋亡细胞的数量。另外，四逆散还可提升患者体内载脂蛋白与血清一氧化氮的含量，从而充分发挥其抗动脉粥样硬化的作用。
1.3 保护心肌作用
心肌缺血的主要损伤机制之一则为自由基损伤，而四逆散经过煎制后的主要成分为乌头类生物碱，将其应用与患者体内，不但能够增加其超氧化物歧化酶的水平，同时对自由基进行及时清徐，以抵抗因心肌缺血再灌注造成的损伤。据探究显示，应用四逆散后患者的心肌耗氧量明显高于应用常规药物的心肌耗氧量，保护心肌作用更加显著。
1.4 保护脑缺血后损伤
有研究报告显示，四逆散对于局部脑缺血的大鼠具有显著的保护作用，其主要作用机制可能为四逆散能够减少因脑缺血损伤后引发的氧化损伤，减少缺血大鼠脑内的含水量，同时减少了神经肽胺的生成量，有效促进神经细胞存活。因此，长期使用四逆散能够对脑梗死起到一定的预防作用。
1.5 抗休克作用
四逆散应用于左心室肥厚患者中能够起到改善左心功能的作用，在提高心输出量，降低前负荷方面具有突出的临床作用。另外，四逆散在对抗阿奇霉素酶上剧透独特的抑制作用，不仅能够有效保护线粒体膜，减轻线粒体的肿胀程度。在抗休克的研究中，四逆散主要表现为升高血压，提高供血能力，延长供心时限等作用[3]。
1.6 降低血压作用
据研究资料显示，将四逆散应用于肾性高血压大鼠模型的治疗过程中，不仅能有限改善肾组织中血管紧张素的含量，同时可有效改善肾组织凋亡情况，对缺氧状态下的自由基进行清除的同时改善组织器官的能量代谢，充分发挥其血压调节作用。
1.7 保护肠粘膜作用
当患者出现失血性休克后，小肠上皮细胞则可作为最先受损的细胞，因此，肠灌注损伤不仅能诱发肠组织的损伤，同时也因肠粘膜屏障损害导致其他组织或器官的破坏。而采用四逆散对其进行处理后，可有效改善小肠细胞中线粒体的数量有所增加，同时减少了神经肽胺的生成，清除了氧自由基，充分发挥保护肠粘膜的作用。
　　2 临床应用
2.1 冠心病合并早搏
现代药理学证实，四逆散中的芍药、炙甘草、柴胡及枳壳等药材均具有抗心理失常的作用，有专家学者将四逆散加味用于治疗难治性早搏的患者中，取得了显著的临床疗效。所用药方中包括各12g的及赤白芍，各10g的、柴胡、桂枝、炙甘草、及，用水煎服，并以半个月为一个疗程[4]。疗程结束后发现该组患者达到较好的总有效率，且在进行为期半年的随访期间，未发现复发病例。
2.2 慢性胆囊炎、胃炎、胆道功能紊乱、消化性溃疡
由于四逆散是治疗气行不畅、肝胆瘀滞的基础配方，因此，临床工作中常将其应用于消化系统疾病的治疗中，主要包括慢性胆囊炎、胃炎、胆道功能紊乱、消化性溃疡等，均以取得显著疗效。所用方剂中的柴胡与枳实能够有效增强小肠的推进作用，同时显著增强胃排空作用，在改善胃动力方面的功效与西药沙比利大致相同。
2.3 慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化
由于四逆散属于活血化瘀药方，因此，将其应用于慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化等疾病中可达到活血化瘀、疏肝理脾、补气健脾等作用。常用的方剂中除包含芍药、柴胡、甘草及枳实等基础药材外，还加入了、蒲公英、与，每次嘱患者用水煎服，并以1个月为1个疗程。疗程结束后，患者的临床症状均得到明显改善，且肝脏功能基本恢复正常。另外，有研究显示[5]，四逆散在针对由四氯化碳中毒时诱发的肝功能损伤情况也有显著的作用，说明，此药方在护肝方面同样具有突出的应用价值。
【临床报道】
四逆散对治疗输卵管阻塞有满意的疗效。许氏以四逆散加味治疗输卵管阻塞115例，治疗方剂包括口服、热敷、灌肠3种，门诊单纯用口服方，病房则3者合用。连用至月经来潮为1疗程。1口服方：柴胡10g，枳实12g，赤芍12g，生甘草3g，丹参30g，3g(分吞)，20g，麦冬10g，皂刺10g，10g。2热敷方：透骨草30g，川乌10g，20g，10g，乳香20g，没药20g，20g，红花10g，丹参30g，赤芍15g。3灌肠方：丹参30g，赤芍30g，三棱15g，莪术15g，枳实15g，皂角刺15g，当归15g，乳香10g，没药10g，透骨草15g。治疗结果：门诊组52例，治疗后获痊愈25例(48%)，有效12例(23%)，无效15例(29%);总有效率71%。病房组例，治疗后获痊愈38例(60.3%)，有效15例(24%)，无效10例(15.7%)，总有效率84.3%。住院病例的疗效较门诊病例好，初步说明本病以内、外合治法的效果较好。[许润三.四逆散加味治疗输卵管阻塞115例总结报告。中医杂志 )：41]
【实验研究】
采用胃排空试验、胃阻抗试验、胃条离体试验、血浆胃动素测定、胃肌细胞超微结构观察等方法，观察了中药复方四逆散治疗功能性消化不良的作用强度和作用机理。研究表明：四逆散能增加昆明种小鼠胃排空流体和固体的能力，提高SD大鼠离体胃条的兴奋性和整体动物IGG胃运动的频率，升高血浆胃动素的水平，促进胃壁平滑肌的收缩。结论：一定剂量的四逆散具有促胃动力作用，其作用机制可能与四逆散在一定剂量下能提高胃动素水平、增强胃平滑肌细胞嵌合有关。[彭成，等.四逆散治疗功能性消化不良的实验研究。成都中医药大学学报 )：39]
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&四逆散的临床运用体会
临床经验录
四逆散的临床运用体会
&&&& 摘 要 四逆散具有疏肝解郁、调和气血、平肝益脾之功。运用该方法治疗中医属于肝脾不调、肝气郁结所致的胃脘痛、少腹痛、胸痹、慢性胆囊炎、慢性等具有良好疗效。
&&& 关键词 四逆散 临床运用 体会
&&& 四逆散出自《论》，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成。主要作用是疏肝解郁、调和气血、缓急止痛，平肝益脾。用途甚广，今略举数则，以祈同道斧正。
&&& 四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。
&&& 胃脘痛
&&& 例1：患者，女，26岁，日初诊。胃脘疼痛1周。1周前和邻居吵嘴后胃脘部胀痛。痛引两肋，嗳气，食欲欠佳，苔薄白，脉弦而数。辨证为肝气郁结、行气止痛。治以疏肝解郁。用四逆散加味：柴胡12g,白芍30g，枳实15g，甘草6g，玄胡15g，香附15g，佛手15g，川楝10g。每日1剂。服上药2剂后疼痛、饱胀大减，去川楝、玄胡，加麦芽15g，服3剂而愈。
&&& 少腹痛
&&& 例2：患者，女，30岁，日初诊，左侧少腹部疼痛3~4年，时发时止，每周神志不畅而发作。查：左少腹轻度压痛，无明显包块，舌淡苔薄白，脉沉细而弦。辨证：肝寒气带，治以疏肝理气，散寒止痛。四逆散加减：柴胡12g，白芍30g，炙甘草6g，台乌15g，吴茱萸6g，玄胡12g，川楝6g，青皮10g，小茴香15g。每日1剂，连服5剂而愈。
&&& 例3：患者，男，58岁，日初诊，胸闷胸痛约1年余，10天前因情志不畅心胸闭闷疼痛。胸痛彻背，时有头痛，两胁胀痛，多梦，口干苦，舌质暗红，苔薄黄，脉弦而滑。辨证：肝郁气滞，瘀阻心络。治以理气解郁，活血通络。四逆散加减：柴胡12g，赤芍15g，枳壳15g，郁金15g，薤白12g，甘草6g，香附15g。每日1剂。3剂后症状明显减轻。加减再服10剂症状消失。
&&& 慢性胆囊炎
&&& 例4：患者，男，46岁，日初诊，右季肋反复疼痛5年余，发作时伴恶寒、发热、恶心、呕吐疼痛向右肩背部放射。查：右季肋压痛，莫菲征阳性，口干苦，舌红苔薄黄，脉弦数。B超检查：胆囊壁毛糙，未见结石。西医诊断为慢性胆囊炎。中医辨证：肝郁气带，郁久化热而致胁痛，治以疏肝行气、化热解毒、佐以通降。四逆散加减：枳实15g，川楝10g，黄苓15g，木香12g，柴胡15g，白芍30g，银花30g，蒲公英30g，黄连10g，郁金15g，甘草6g。每日1剂，3剂后疼痛明显减轻。上方略作加减5剂而愈。
&&& 例5：患者，男，38岁，日，右下腹部疼痛3天，在某医院诊断为，患者拒绝手术，要求中医治疗。现右下腹部胀痛，麦氏点压痛，反跳痛，肌肉胀不明显，舌红，苔薄腻，脉弦数，中医诊断为肠痛。
&&& 治以调和肝脾，缓急止痛，佐以清热解毒。四逆散加减：柴胡15g，白芍90g，枳实15g，丹皮15g，黄柏15g，红藤30g，玄胡15g，川楝10g，银花30g，木香12g，大黄10g，甘草10g。每日1剂，连服8剂症状消失。
&&& 四逆散为仲景主治传经热邪，阳气内郁，四肢厥逆之方。主治：①阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。②肝脾气郁证。
&&& 本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。多年来我体会到：用四逆散加减治疗多种病症，根据“异病同治”的原则，治疗因肝脾不调，肝气不舒，肝气郁结而引起的多种疾病。
&&& 四逆散的功用，应为“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。
&&& 笔者认为，仲景在《论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。(刘智一)
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