肺癌靶向治疗事项_好大夫在线
肺癌靶向治疗事项
全网发布： 14:09:28
发表者：李敏
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&&&& 目前我国临床上用于治疗的靶向药物有英国阿斯利康公司生产的易瑞沙（Iressa，通用名Gefitinib，吉非替尼）和罗氏公司生产的特罗凯（Tarceva，通用名Erlotinib，厄洛替尼），这两种药同属于表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI），其用途、药效类似，均用于治疗非小细胞，尤其适用于EGFR基因突变的人群（腺癌、女性、不吸烟患者），能够达到较化疗更好的效果，而副作用却弱得多。此外，对于体质差不能耐受化疗的患者也适用。一般在4周的试用期后根据临床反应判断药效。与化疗相比，靶向治疗周期较长，费用较高（药物购买费用约500元/天），不是所有人都能承受得起的。因此，对于非小细胞患者，如果考虑使用靶向药物，请参考以下建议：1.尽快做基因突变检测，判断是否具备用药条件。&&&& 突变检测的时间周期短（包括运送样本等流程，前后不超过1周），成本也远低于试用药物的代价，因此能够节省时间和开支。&&2.分辨突变检测的内容差异。&&& 目前用于知道易瑞沙、特罗凯这两种药物的突变检测，应包含EGFR的18、19、21外显子和KRAS的12、13外显子。在选择检测服务的时候，应该问清楚都检测哪些基因位点。&3.关于靶向药物的使用。&&& 易瑞沙、特罗凯一旦开始服用，不建议停止用药。一旦耐药应及时停药、调整治疗方案。&此外，这类靶向药物可带来皮疹、、恶心、呕吐、消化不良、等不适。因此建议患者在进食前1小时或进食两个小时后再服药，特别是餐中或餐后1小时内应避免饮水，可吃些香蕉、土豆、米饭，以减缓食物通过胃肠道的速度，减轻不适感。&4.关于靶向药物的价格。&&& 这两种药物的价格较贵（正常渠道购买的话约15000/月），在一定程度上限制了推广应用。中华慈善总会与生产商合作，对于易瑞沙、特罗凯的使用有免费赠药（详情见中华慈善总会官网）；此外，市场上流通有非正规渠道的“印度版”易瑞沙，价格比正品低得多，这些是从印度流入国内的“水货”药品，原则上和正品易瑞沙的成分、含量、有效性是没有差别的，但有些奸商会出售假冒或掺假的“印度易瑞沙”，导致这个市场良莠不齐，所以不建议把生死攸关的事情寄托于这个渠道。&关于中华慈善总会的免费赠药，可以参考：/csxm/yiruisha.aspx//csxm/abc.aspx/
发表于： 14:09:28
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肺部肿瘤，间质性肺疾病
李敏，医学博士，中南大学湘雅医院呼吸科主治医生，讲师；湘雅医院肺癌诊疗中心秘书。...
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肺癌靶向药耐药了怎么办
信息来源：肿瘤康复资讯网 发布日期：日
导读靶向药的问世确实让很多晚期肺癌患者收益。
靶向药的问世确实让很多晚期肺癌患者收益，越来越多的临床研究证实：使用靶向药物是治疗晚期肺癌有效、安全的方法之一。但我们必需清楚地认识到，靶向治疗并不能根治肺癌，它是一种姑息性的维持治疗，它也像化疗一样会失效，所以我们不得不面对另外一个棘手的难题：靶向治疗耐药以后，接下来应该怎么办?选择更新的靶向药(如AZD9291)或者因病制宜对于EGFR突变的晚期非小细胞肺癌，临床往往推荐易瑞沙、特罗凯、凯美纳等第一代靶向药进行治疗。平均1年左右，患者就会出现耐药，耐药以后我们推荐有条件的患者积极进行二次基因检测(穿刺活检取得肿瘤组织，或者采用外周血做ctDNA的检测)。其中，大约50%-60%的患者，耐药后会发生T790M突变。对于经济状况稍好的患者朋友，他们能从新的T790M特异性的靶向药，比如AZD9291中获益。剩下的40%-50%的患者，可以选择标准的含铂两药联合方案，同样能获得一定的疗效，并且毒副作用可耐受(年老体弱的患者，可以考虑培美曲塞等单药的化疗)。还有的肺癌朋友，一开始就选择了化疗，过了一段时间，化疗失败。临床医生会根据患者的基因突变情况，推荐其二线选择易瑞沙、特罗凯、凯美纳等第一代靶向药。这类患者如果二线靶向治疗再次失败，往往面临着重新选择治疗方案的难题：如果患者一般状况好，临床上普遍推荐再次化疗或最佳支持治疗，通常试用多西他赛、培美曲赛或含铂两药联合化疗，尤其对于那些靶向治疗，时间已经超过6个月的患者。还有的患者，前期经历了反复的化疗，一线二线都采用了不同的化疗方案，结果最后疾病继续进展，三线、四线才选择了靶向治疗，这些患者大多能维持的时间不长。靶向治疗失败，患者一般状态评分下降，病情复杂，后续可供选择的方案极为有限。对于这类患者，临床医生会根据患者的个体化情况以及之前使用药物的效果，重新调整治疗方案。举个例子：比如三线使用第一代靶向药物有效、并且有效时间大于6个月的患者，医生可以推荐继续使用原靶向药物治疗。对于出现脑转移的患者，可推荐原来使用的靶向药物加量，使更多的药物能进入到脑子里，控制住脑转移。再举个例子：有的患者靶向治疗失败，而且没有T790M突变，那么这些病人多半是由于其他的、促进癌细胞生长的通路被激活导致的。这类患者，也可以尝试多靶点的联合治疗。这类药物主要有索拉非尼、舒尼替尼、凡德他尼等，目前国内外正在开展相关临床研究，具体的疗效和副作用，咚咚一直在关注，一旦有新的消息，我们会第一时间分享给大家。举最后一个例子：患者耐药以后，疾病的具体的进展方式也会影响下一步治疗方案的选择。比如有的患者吃了靶向药，肺里的瘤子一直很稳定或者甚至一直在缩小，但突然出现了一个单个的脑转移灶。那么我们甚至会推荐患者咨询脑外科、放疗科的意见，看看是否有机会做一下手术或者放疗，把那个单个的转移灶干掉，然后继续吃原来的靶向药。对于，单独出现的骨转移，我们也是类似的建议。当然，如果患者耐药的表现是全身多发的、广泛的转移，那估计原来的靶向药的确是不灵了，手术放疗也很难把那么多转移灶都清除掉，所以很可能要换成化疗了。综上所述：对于靶向治疗耐药以后的患者，我们推荐积极进行再一次的基因检测，并结合方法面面的情况，做一个最佳的选择。此外，要特别提醒肺癌的患者朋友：分子靶向药物治疗是一种维持性治疗，必需规则使用，没有特殊原因切忌停药或减量，以免耐药性的提早出现。
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靶向药的试用与轮换（憨豆先生多年亲身试药心得宝贵经验）
　　基因的突变与不不突变：
　　检得基因突变的人毕竟不多，很多是不突变的，大多数医生把“不突变”的拒于靶向药治疗的大门之外，确实会错杀无辜。因此，决定是否吃易瑞沙和特罗凯的时候，完全没必要考虑基因突变不突变。
是不是“不突变”的病人全都可以吃易瑞沙或特罗凯全都有效？当然不是，还是会有一部分人吃易瑞沙或特罗凯无效。在“不突变”的病人群中，有人吃易瑞沙或特罗凯有效，有人则无效；他们的分别，在于免疫组化的EGFR的表达的强弱。
的，绝大多数会很有效； 或-的，很多无效或效果很较弱。
因此，就非小细胞肺癌而言，是否以易瑞沙或特罗凯作为开局的主力，可以循以下的原则：
　　1、基因突变的，毫不犹豫第一时间吃易瑞沙或特罗凯。
　　2、基因不突变的，看免疫组化中的EGFR表达如何，（
）的，首选易瑞沙或特罗凯作开局主力。
　　3、基因不突变的，免疫组化中的EGFR（ ）或（-），则不一定要选易瑞沙或特罗凯作为开局的主力；如果VEGF（
），则可以选抑制VEGF一类的药作开局主力；如果HER-2有（
），则可选择BIBW2992作开局主力。
　　提示1：其他种类的癌亦可参照免疫组化EGFR、VEGF、HER-2的表达的强弱选择相应的靶向药。
　　提示2：检测免疫组化的病理组织取样来源不同（手术、穿刺等），检测机器不同，准确度不同，所以不能看成绝对，检测结果与用药效果有偏差甚至相悖的，有时也会发生，因此，只拿来参考，不是凭据。
　　关于试药，分两个阶段：
　　一是趁身体稳定，以身试遍所有的药（这里免疫组化就很重要了），找出有效的药，这阶段是盲目性的；然后才是轮番吃药，根据每个月病情来选用药物控制癌妖，这阶段是有目的性的。
　　以下是几种换药模式：
　　1、EGFR、VEGF、HER-2全都中高表达的，可以用易瑞沙、2992、特罗凯、凡德他尼、阿西替尼、TIVO-1等任意换，只要让它们的类型间隔开就行。
　　2、EGFR、VEGF、HER-2全都低表达的，可以用与上述相同的药，每种药都可以使用时间稍长一些。
　　3、EGFR高表达，VEGF低表达，HER-2无表达的，可用易瑞沙、特罗凯与阿西替尼、TIVO-1等交替使用；易瑞沙和特罗凯用的时间稍长一些，阿西替尼、TIVO-1用的时间可短些。
　　4、EGFR无表达，VEGF高表达，HER-2无表达的，可以阿西替尼、TIVO-1等作主力，用凡德他尼作短时间隔。
　　以免疫组化表达指导选药，并不是百分百准确和一成不变；因为免疫组化的检测也不一定很准确，因此，一切药物有没有效，要具体吃过才知道。有时即使没表达，也可以在平稳的时候大胆尝试。
此外，即使HER-2没表达，也不等于不能用2992、拉帕替尼一类的药，因为HER-2本身也属于EGFR大家族里，抑制EGFR一类的药如果有效，用2992或拉帕替尼也大多有效。
　　病情千变万化，不可能预先制定一套必定效果不错的换药程序，其实只要抓住大体的换药原则，就可临时灵活处理，用上最恰当的药。
　　已知的肺腺癌致癌驱动（根源）基因 和 靶向药，可以尝试
　　：EGFR - 特罗凯， 易瑞莎， 2992阿法替尼， WZ4002，
　　凡德它尼ALK - Crizotinib克药， LDK378， AP26113， CH5424802 BRAF - share targeted
therapy with melanoma drug， Vemurafenib HER2 - share targeted therapy with
breast cancer， herceptin，2992，PF299804KRAS - Selumetinib
　　司美替尼， 代号AZD6244. MET - Crizotinib克药， and prostate cancer drug cabozantinib
XL-184PIK3CA - BLM120（有YL药了）RET - share targeted therapy with GIST and kidney
cancer drug， Sunitinib（索坦）; leu thyroid cancer drug
Vandetanib（凡德）; and prostate cancer drug Cabozantinib （XL184）ROS -
Crizotinib克药，APM - WZ4002，
　　CO-1686非基因驱动的VEGF抗血管生成靶向药：VEGF：阿西替尼，T药，索拉，索坦，凡德（后三个药是含V的多靶点）。
　　试药顺序，有点要特别提出：考虑到EGFR的特/易，及ALK的克药是靶向中的大款药；在试药时先试EGFR靶点的特/易，若无效，紧接马上试ALK的克药；若特/易有效，则可以不用试ALK的药，接着2992，VEGF类的。。。
　　试药不是盲目的试，有条件的还是要做基因突变检测或者EGFR基因扩增（FISH法），晚期基因突变的，一线应该靶向，野生型的一线化疗。}