临床生化检验全面质量控制（TQC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。
　　一、全面质量控制的内容
　　全面质量控制的内容主要包括标本分析前、分析中和分析后的三个质控。
　　1、分析前质量保证的内容主要为：
　　① 人员的素质和稳定性；
　　② 实验室的设置和工作环境；
　　③ 实验仪器的质量保证；
　　④ 检测方法的选择和评价；
　　⑤ 试剂盒的选择与评价；
　　⑥ 病人准备；
　　⑦ 标本的采集、处理和储存；
　　⑧实验室用水等。
　　2、分析中质量控制的内容主要包括：
　　① 标本的正确处理和应用；
　　②项目操作规程的建立；
　　③室内质控和结果分析；
　　④登记和填发报告等。
　　3、分析后质量评估的内容主要有：
　　① 运送实验报告；
　　② 室内质控的数据管理；
　　③ 参加室间评质；
　　④ 病人投诉调查；
　　⑤临床信息反馈等。
　　二、标本采集与处理
　　1．血标本采集前应注意的事项 标本采集前影响血液成分变化的因素主要有生理、饮食、药物和采血时间等。采血时间宜在早晨空腹6～12小时后进行，这样血浆组成物质的浓度相对比较稳定，其分析的结果才具有代表性。
　　2．血标本采集时应注意的事项 应尽量避免溶血。防止溶血的办法有：①抽血器和容器必须干燥洁净，因为红细胞遇水即会溶血，应尽量使用一次性抽血器；②不用或短时间使用止血带，忌长时间压迫血管；③抽血后取下针头再将血液沿容器壁徐徐注入容器内，切勿用力过猛；④若需血浆可用抗凝管作容器，应轻轻倒转容器与抗凝剂混匀，切勿用力振摇。
　　3．血标本采集后应注意的事项 采血后应尽快分离血清（浆），一般不应超过2小时，并及时测定，必要时可置冰箱保存。
　　三、分析仪器的质量保证
　　（一）分析仪器的性能检查
　　1．波长校正 在更换光源灯、重新安装、搬运或检修后，以及仪器工作不正常时，都要进行波长校正。就是正常工作的仪器，每隔一个月也要检查一次，这样才能保证读数与通过样品的波长符合，保证仪器的最大灵敏度。
　　2．线性检查 包括仪器线性及测定方法线性两个方面的检查。线性误差表现为溶液的浓度与吸光度不成线性关系，出现正偏离或负偏离的现象。这种偏离，一是溶液本身不符合比耳定律，这种现象叫做化学偏离；二是仪器本身各种因素的影响，使吸光度测定值与浓度之间不成线性关系，这种现象叫做仪器偏离。仪器偏离的因素很多，如杂光、有限宽带、检测器噪声、环境条件的变化、波长的变动、比色杯的误差、辐射光的非平行性、检测器本身的非线性等。
　　3．杂光（杂散光）检查 在吸光度测定中，凡检测器感受到的不需要的辐射都称为杂光，杂光对吸光度测定法的准确性有严重的影响，杂光的来源有：①室内光线过强而漏入仪器，仪器暗室盖不严；②仪器本身的原因，如单色器的设计、光源的光谱分布、光学原件的老化程度、波带宽度、以及仪器内部的反射及散射等；③样品本身的原因，如样品有无荧光、样品的散射能力强弱等。杂光检测方法：①紫外光区用12g/L的氯化钾溶液，在220nm处测其透光度，即为杂光量；②可见光区插入谱钕滤光片，在585nm处测定，其测定值即为杂光水平。小于1%T为合格。
　　4．稳定性检查 当电源电压在220-230V范围内变化时，仪器读数漂移不应超过透光度标尺上限值的±1.5%。在电源电压不变的条件下，在3分钟内其读数漂移不应超过标尺上限值的±0.5%。
　　５．重复性检查 在波长、工作状态、电源电压、比色杯等合格的前提下，可进行重复性检查。用重铬酸钾溶液（30、60、90、190mg铬/L）在波长440nm，将各浓度管连续测3～5次，各浓度管中最大差值误差小于1%T为合格。
　　6．灵敏度检查 将重铬酸钾液配制成30和32.5mg铬/L及120和122.5mg铬/L的4种应用液（浓度差两组各为2.5mg铬/L）。波长440nm，以水校零点，将上述应用液连续测3次吸光度，2.5mg铬/L浓度差的吸光度值差不小于0.01。
　　（二）分析仪器日常工作状态监测
　　1．监测方法 在可见光区范围内，常用硫酸镍水溶液。该液在440nm～700nm之间有吸收峰，峰值在510nm。检查时，在400、460、510、550及570nm处测定硫酸镍溶液的透光度值，记录并保存。待一定时间后用该溶液再检测。比较前后两次的数据，即可知仪器的工作状态。每天监测均应任选一法校正波长。一般应每月监测一次。当400nm及700nm处杂光增强时，可能的原因包括：①激发光源陈旧，变黑或表层模糊不清。透镜有灰尘。③色散元件失效等。如510nm处透光度减弱，可能原因为光源灯丝故障，比色池出光缝失灵或光栅损坏。
　　硫酸镍溶液的制备：将硫酸镍溶于0.1%的硫酸中，用量的多少以在510nm处所测得的透光度达80%T为准（以0.1%硫酸校零点）,配好后密封备用。
　　2．监测的意义 在400、700nm处的测定可以监测杂光，这些波长处的测定值升高说明杂光增加，其中任一值增加3%就需要进行检修。510nm处的测定值可以监测带宽，这个波长的测定值减小说明带度加大。光源强度减弱或波长不准可以产生这种结果，如降低2%T，对于带宽为20nm的仪器就需要修理了。460与550nm处的读数主要作为监测波长之用，称二次波长校正。这两个波长的读数相互关联，一个升高另一个就降低。如460nm的测定值（透光度）降低，而550nm的测定值升高，说明透过比色杯样品的波长小于波长度盘指示的波长。反之，如460nm的测定值升高，而550nm的测定值降低，说明透过比色杯样品的波长大于波长度盘指示的波长。
　　(三) 分析仪器的质量管理
　　分析仪器的质量管理包括①建立仪器的相关记录; ② 建立仪器的操作程序; ③ 建立仪器的检定与校准程序; ④ 仪器的比对确保结果的一致性。
　　四、 临床生化实验室内质量控制
　　室内质控（IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。
　　（一）控制物
　　控制物又称质控品，质控品应具有的特征是：①人血清基质，分布均匀；②无传染性；③添加剂和调制物的数量少；④瓶间变异小，酶类项目一般瓶间CV%应小于2%，其它分析物CV%应小于1%；⑤冻干品其复溶后稳定，2-8℃时不少于24小时，-20℃时不少于20天；某些不稳定成分（如BIL，ALP等）在复溶后4小时的变异应小于2%；⑥在实验室的有效期应在一年以上；⑦合理的成本。
　　质控品的使用和保存应①严格按质控品说明书操作；②冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；③冻干质控品复溶时所加的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致；④冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈震摇；⑤质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；⑥质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。
　　设定靶值分①暂定靶值的设定：根据20次或更多独立批次获得的至少20次质控测定的结果，计算出平均值，作为暂定靶值。②常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数，对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则须不断调整靶值。
　　控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。
　　（二）室内质控主要方法
　　1. 均数－标准差（X-S）质控图
　　方法是用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测定20次，计算均值（X）、标准差（S）和变异系数（CV），绘制X-S质控图，得到均值线（X）、警告线（X±2S）和失控线（X±3S）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。
　　正常分布规律：① 95%数据落在X±2S内；② 不能有连续5次结果在 同一侧；③不能有5次结果渐升或渐降；④不能连续2个点落在X±2S以外；⑤不应该有落在X±3S以外的点。
　　异常表现：① 漂移，提示存在系统误差；②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；③ 精度变化，提示测定的偶然误差较大。
　　2.Westgard多规则质控法
　　方法要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的XS质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S～3S界限内，发出"警报"信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为"失控"。
　　（三）失控后处理
　　操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。
　　五、室间质量评价和能力比对分析
　　室间质量评价（EQA）是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。能力比对分析（PT）是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容，以保护病人的利益和公众的福利。PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力的活动。
　　（一）室间质评应具备的条件
　　做好室间质评工作：① 要有一支素质较高的质控技术队伍；②参加室间质评的实验室要有室内质控的基础；③要有良好质控血清作为调查样本；④调查样本的定值方法要可靠，应有参考实验室作后盾；⑤统一测定方法及校准品。
　　（二）室间质评的方法
　　组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。
　　变异指数得分（VIS）计算公式为：
　　其中V为变异百分数，X为各室测定值，T为靶值， VI为变异指数，CCV为选定的变异系数。在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。
　　WHO对发展中国家在国际质评中的标准为：VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。我国的标准为：VIS＜80为优良；VIS＜150为及格。
　　（三）变异指数移动总均值
　　变异指数移动总均值（OMRVIS）是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。
　　（四）研究不及格室间质评结果的程序
　　调查应包括：①书写误差的检查；②质控记录，校准状况及仪器功能检查的审核；③当可能时，重新分析和计算。④评价该分析物实验室的历史性能。
　　不及格结果可分为如下几种类型：①书写误差；②方法学问题；③技术问题；④室间质评物问题；⑤结果评价的问题；⑥经调查后无法解释的问题等。
　　(五) 能力比对分析
　　方法是将未知标本分发给各实验室，并提供可靠的标准，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力。国际CLIA′88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，TP在一年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。
　　国际CLIA′88技术细则规定，结果计算出的S1、S2均应大于80，否则判为不满意，且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败，对于某一个接受结果，不再进行优劣分级。
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生化质控品
英文名称：Chemistry Premium Level 3
批准文号国食药监械(进)字9号
规格型号12x5 ml
性能组成人血清基质包含α-羟丁酸脱氢酶、前列腺酸性磷酸酶、总酸性磷酸酶、白蛋白、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、胰淀粉酶、总淀粉酶、谷草转氨酶、直接胆红素、总胆红素、钙、氯、胆固醇、胆碱脂酶、总肌酸激酶、肌酐、γ-谷氨酰转肽酶、谷氨酸脱氢酶、葡萄糖、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、铁、乳酸、亮氨酸氨基肽酶、乳酸脱氢酶、脂肪酶、锂、镁、无机磷、钾、总蛋白、钠、总铁结合力、转铁蛋白、甘油三酯、不饱和铁结合力、尿素、尿酸(尿酸盐)。产品有效期：在2-8℃储存条件下,有效期为4年。附件：注册产品标准，产品说明书。
适应范围该产品是用于临床化学系统的体外诊断中的质量控制用途。生化质控品是用来控制准确度的。检测项目包括：α-羟丁酸脱氢酶、前列腺酸性磷酸酶、总酸性磷酸酶、白蛋白、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、胰淀粉酶、总淀粉酶、谷草转氨酶、直接胆红素、总胆红素、钙、氯、胆固醇、胆碱脂酶、总肌酸激酶、肌酐、γ-谷氨酰转肽酶、谷氨酸脱氢酶、葡萄糖、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、铁、乳酸、亮氨酸氨基肽酶、乳酸脱氢酶、脂肪酶、锂、镁、无机磷、钾、总蛋白、钠、总铁结合力、转铁蛋白、甘油三酯、不饱和铁结合力、尿素、尿酸(尿酸盐)。
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临床生化室内质控失控情况及原因分析
□ 王丹丹 杨安岚 冼雄伟
摘　要:目的 探讨生物化学检验室内质控中失控的原因及处理方法.方法 严格按照操作常规做高浓度和低浓度两个水平的室内质控,同时详细记录试剂的配制时间,质控品和校准物的复溶时间,超出误差允许范围的检测项.结果 在采用终点法或酶速率法的试验中,K值可用于鉴别失控的原因,试剂的不稳定常常引起较大的批间误差,实验证明,使用带标准的速率法可以有效防止试剂的批间误差.结论 通过正确判断误差的来源,并采取相应的措施,减少实验室的误差率,使检测结果更加可靠.
作者单位：海南省人民医院门诊检验科,
570101.【摘要】&
探讨生物化学检验室内质控中失控的原因及处理方法。
严格按照操作常规做高浓度和低浓度两个水平的室内质控，同时详细记录试剂的配制时间，质控品和校准物的复溶时间，超出误差允许范围的检测项。
在采用终点法或酶速率法的试验中，k值可用于鉴别失控的原因，试剂的不稳定常常引起较大的批间误差，实验证明，使用带标准的速率法可以有效防止试剂的批间误差。
通过正确判断误差的来源，并采取相应的措施，减少实验室的误差率，使检测结果更加可靠。
【关键词】& 生物化学 室内质控 k因子 失控
　　医学检验结果的可靠性直接影响医疗质量。室内质量控制是各实验室为了监测和评价本室工作质量，以决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查、控制手段，旨在检测和控制实验室常规工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高实验室常规工作中批间的日间标本检测的一致性。临床生物化学室内质控是实验室质量保证体系的组成部分［1］，目的是检测控制实验室测定工作的精确度，提高常规测定工作中批间和批内标本检测的一致性，保证检测结果的可靠性。 近年来我们每天检测40多项生化质控项目，按照westgard多规则控制程序来连续评价质控结果［2］（当质控血清的检测值超出x&3sd范围时，即判断为失控），以确定各项检测结果是否在误差允许范围内，取得了良好的实验结果，现报告如下。
　　1& 材料与方法
　　1.1& 仪器和质控品& 使用英国&郎道&公司生产的两种不同浓度水平的定值质控血清和校准物。每次各复溶2瓶，分装每支0.5ml置-20℃冰冻保存备用。au1000全自动生化分析仪及本院检验信息管理系统。
　　1.2& 方法& 每天取出2支分装的不同浓度的质控血清和校准物，常温下溶解后，按常规工作检测40个生化质控项目，检测数据通过电脑传送至互联网并绘画出x&3sd质控图。按照westgard多规则控制程序连续评价质控结果，并详细记录试剂的批号和配制时间，质控品和校准物的复溶时间，计算因子k值,失控的项目及处理方法。
　　2& 结果
　　2.1& 每天在开始标本分析之前、中、后过程中，随同病人标本测定的同时测定质控血清，同时检查记录终点法实验过程中k值的变化,计算因子k的值是失控原因分析中一项重要指标。通过对各检测项目k值变化进行记录和观察，掌握了其变化情况。在终点反应试验中，k值的变化可体现出试剂的稳定性。其中一些项目k值变化见表1。
　　表1& 部分项目k值日间变化情况（略）
　　从表1可见大多数项目的试剂k值是稳定的，因此，稳定性良好的试剂k值可作为室内质控的一项指标，并可用于鉴定失控是由于试剂、质控品或校准物变质所引起。以下是近来血糖、尿素氮出现失控的情况分析见表2。
　　表2& 血糖、尿素氮日间失控情况（略）
　　从表2可见血糖的失控是试剂或标准物致使检测k值变异很大,而导致测定结果超出误差允许范围。而尿素氮由于当日检测物的k值变化不大,所以尿素氮的失控是因质控品的变质引起的失控。
　　2.2& 试剂的稳定性，不稳定的试剂也是引起质控失控的原因之一。曾使用某厂的血糖，总胆固醇和胆碱酯酶等试剂，其试剂用蒸馏水溶后3d内测得36份血样的吸光度均值基本保持稳定,但第4d开始测得结果逐渐下降,乃至测定结果超出可接受范围。见表3。
　　2.3& 试剂批间差的影响，酶促反应连续监测法中，一些试剂存在较大批间差，也会导致质控检测结果超出误差允许范围。如同一厂家的血糖（bs）,尿素氮（bun）试剂批号不同，检测结果出现较大的差异。见表4。
　　表3& 几种试剂检测结果日间变化情况（略）
　　表4& 不同批号bs、bun检测结果（略）
　　在每日常规检测质控时，失控信号一旦出现，就意味着与测定质控相关的病人标本可能作废。因此，当质控出现失控信号时，不必急着重做，而是要查明导致失控的原因。以下是近几年来在生化室内质控中查找失控原因的几点步骤和处理方法。
　　2.4& 处量方法［3］
　　2.4.1& 立即重新测定同一质控品（此步主要用以查明人为误差）。另外还可以查出偶然误差，即重测结果在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。
　　2.4.2& 新开一瓶质控品，重新测定失控项目。如果结果正常，说明原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
　　2.4.3& 新开一批质控品，重新测定失控项目。如果结果在控，说明前一批质控血清可能都有问题，检查有效期和储存环境，经查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
　　2.4.4& 维护仪器,重测失控项目& 检查仪器状态,查明光源是否需要更换,比色杯是否需要清洗或更换,对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
　　2.4.5& 重新校准，重测质控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的问题。
　　2.4.6& 请求帮助。如果前面方法都未能得到在控结果，则可能仪器或试剂存在更复杂的原因，与仪器或试剂厂家联系，请求技术支援。
　　3& 讨论
　　当终点法反应出现失控时，首先检查试剂是否变质，再检查k值的变化。试剂不稳定所引起的失控是不可忽视的，掌握试剂的稳定时间能避免因试剂失效导致的失控。速率法检测酶活性中，k值是个计算常数，但影响k值的因素很多应选择批间误差小的试剂，才能有效避免失控。因此，查找室内质控失控的原因并无固定模式，但只有在实践工作中采取全程质控，对每一环节都详细记录，熟悉仪器的性能，掌握试剂的特性，在工作中才能减少失控的机率，及时找出失控的原因，采取相应的措施处理，保证检测的质量。临床实验室在实际工作中应规定分析批，在每一个分析批长度内至少对质控品作一次检测。分析系统或试剂的厂商应推荐每个分析批使用质控品数量及放置位置。用户根据不同情况，也可增加或减少质控品测定次数和改变放置位置。实验室在确定每批内质控品的位置时，其原则是报告一批患者检测结果前，应对质控结果做出评价。质控品的位置须考虑分析方法的类型，可能产生的误差类型。例如，在用户规定批长度（udrl）内，进行非连续样品检验，则质控品最好放在标本检验结束前，可检出偏倚；如质控品平均分布于整个批内，可监测漂移；若随机插于患者标本中，可检出随机误差，在任何情况下，都应在报告患者检测结果前评价质量控制结果。在许多实验室的常规工作中，将质控品放在校准品之后，得到的质控结果是对分析不精密度的不真实的估计，尤其对批量标本检测时出现的偏倚或漂移无法做出估计［4］。实验室在报告患者检测结果前须对质控数据作出评价。可检查书面或图表的质控数据或由计算机对结果检查后作出判断。通常将均值加减数倍的标准差作为质控界限，如均值加减3倍标准差（x&3s）。质控品的均值和标准差应建立在实验室常规使用方法对质控品重复测定的基础上。若使用定值质控品，使用说明书上的原有标定值只能作参考。必须由实验室作重复测定来确定实际的均值和标准差。新批号质控品的每个项目都应和现用的质控品作平行检测，最好是在不同天内至少作20瓶的检测。若无法从20d内得到20个数值，至少在5d内，每天作不少于4次重复检测来获得。实验室需建立对失控情况采取措施的规定。对失控的最佳处理是确认问题的原因，发现问题并提出妥善解决办法，消除失控的原因，并防止以后再次发生。实验室应建立制度，在出现质控失控时，有相应措施验证患者检测结果。若多个实验室共用同一批号的质控品，可将报告结果组织一个实验室间比对计划。由该计划的数据获得统计资料，用来确定：①实验室内和实验室间不精密度；②实验室间同一方法组的偏倚；③精密度和相对偏倚的分析和统计参数，及与医学要求的关系。作为实验室自我评价，相对于方法学组的偏倚及相对不精密度是有用的参数。对室内质量控制数据进行实验室间比对对完善室间质量评估提供了有效的补偿。因此，应鼓励实验室积极地参与室内质控数据的实验室间比对计划。
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