怎样审核生化检验报告单
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怎样审核生化检验报告单
如何搞清生化检验报告单审核中存在的普遍问题？作者：陈红艳 宜城市人民医院检验科来源：检验视界网日常工作中，不少刚踏入工作岗位的检验同行不会审核生化检验报告单，现谈谈个人的体会。首先我们应搞清生化检验报告单审核中存在的普遍问题：1、责任心不强，未对结果认真审核；2、对检测仪器和方法学不够了解；3、专业知识欠缺，工作经验不足；4、对仪器检测结果和室内质控结果过于相信。生化检验报告的审核，是对生化检验结果质量的最后一次把关，工作意义重大。审核工作的好坏，主要决定于以下几个因素：一、 能够熟练的分析室内质控结果。二、 对检验项目所用检验方法学有深入的了解。三、 对所用仪器的性能和工作原理要熟悉掌握。四、 要有扎实的医学基础，尤其是《实验诊断学》知识。五、 对实验前质量控制的掌握也非常重要。下面对以上几点在生化报告审核过程上的应用进行具体的说明。一、生化报告审核人员必须对当天室内质控结果熟知，并且进行具体的分析。要保证所有质控结果都在控的情况下，才可进行报告的审核工作。对于在控的项目，要了解该项目的质控值相对于靶值是偏高还是偏低，对于哪些接近2SD警告线的项目，更要重点观注。 例如：球蛋白项目结果一般是采用总蛋白值减去白蛋白值计算得出。也就是说球蛋白的结果受总蛋白和白蛋白两个因素的影响，假如当天总蛋白结果在控但偏高，而白蛋白结果在控却偏低，这样球蛋白的结果误差就是总蛋白和白蛋白误差的总和，很可能出现球蛋白结果增高，白球比值倒置现象，在审核过程中应该与以纠正。二、对检验项目所用检验方法学要有深入的了解。比如遇到激酸肌酶（CK）活力小于激酸肌酶同工酶（CK-MB）活力时就需要很好的运用检验方法学的知识加以分析。现在用于全自动生化分析仪上的CK-MB项目检验试剂，所采用的方法是免疫抑制速率法。即抗肌酸激酶-M亚单位的抗体可以完全抑制肌酸激酶-MM的活性，但不影响肌酸激酶-MB或肌酸激酶-BB上B亚单位的活性。由于肌酸激酶-MB是由等量的M亚单位和B亚单位组成，因而在抗肌酸激酶-M亚单位的抗体存在情况下所测得肌酸激酶-MB的活性应为不含抗肌酸激酶-M亚单位的抗体存在情况下测得的活性的50%(因CK-BB含量极少，活力被忽略)，结果乘以2即是CK-MB的活力。当出现CK-MB活力&CK活力时可能的情况为：1、因血清内CK-MM的含量过高，使抗肌酸激酶-M亚单位的抗体没有完全抑制住肌酸激酶M亚基的活性，在结果计算时肌酸激酶M亚基的一部分活力也被乘以2，使检验结果偏高。解决方法：可以对标本进行稀释后重新检测。2、因各种原因（如巨CK血症等），使CK的抗原性改变，造成抗肌酸激酶-M亚单位的抗体不能与肌酸激酶M亚基结合型成抗原抗体复合物，也就不能抑制肌酸激酶M亚基的活性，在结果计算时肌酸激酶M亚基的一部分活力也被乘以2，使检验结果偏高。这种情况下通过对标本稀释是不能解决问题的，只能按上述情况对临床进行告知。三、对所用仪器的性能和工作原理要熟悉掌握。用日立等仪器要考虑到试剂位置的摆放顺序，以避免出现因试剂针的前一试剂残留对后面检验项目的影响。再比如如果发现当天结果全部偏低，或某一时间后的结果全部偏低，那么要考虑是否发生仪器的样品针侧堵，或样品针注射器漏气。解决问题后对所有标本进行重新检测。四、要有扎实的医学基础和《实验诊断学》知识，这一点极其重要。因为在审核检验结果时，判断检验结果是否符合患者的病理、生理情况都要熟练的运用《实验诊断学》知识，这样可以防止仪器的偶然误差对检验结果的影响。对不符合病理、生理情况的结果可进行复检，以排除仪器的偶然误差。《实验诊断学》也是检验科与临床交流的一个契合点，当临床对检验结果的准确性有不正确怀疑时，正是运用《实验诊断学》知识进行仔细推敲的时侯。五、实验前的质量控制是由临床科室来完成的，这一过程完成的好坏直接影响到检验科后期的检验质量，如果实验前的质量没有控制好，那么在检验科是没有办法进行后期弥补的，所以对这类问题的处理只有一个方法，就是要求临床重新按照实验前质量控制的规定进行标本的重新采集。那么在审核生化报告过程中如何发现这类问题呢？这就需要综合运用前面介绍的所有知识，综合分析，如果怀疑是实验前的质量控制有问题，就要和临床科室进行交流，找出失控的原因。比如发现检验结果除了Na+和Cl-离子增高明显外其它结果全部偏低，并且标本血清量多，颜色变淡，血球少，这就有可能是在输液同侧肢体采血造成的。再比如用氧化酶法检测血糖时发现结果非常低，可以怀疑临床是否对患者应用了具有还原性的药物，如维生素C等。以上为了表述的清楚，对生化结果审核的重要因素进行了分条，但在实际工作中经常要综合运用上述知识才能正确分析检验结果，找出不准确的原因，加以处理。因影响检验结果的因素众多，仪器所检验测出的结果不一定全部符合客观，一定要加入检验者的主观判断，有必要时要向临床了解患者的情况，不能进行完全的双盲原则进行报告的发放。在临床对检验结果提出疑义时，不能只简单的回答“这是仪器做出的结果”，而应该回顾检验过程，在确信标本来实验室后的检测没有问题时，要极积的与临床一起分析原因，向临床提供出所有可能影响结果的实验前因素，并且要一起讨论有可能出现该结果的病理、生理情况。
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生化检验质控及失控分析、处理
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基层医院生化室质量控制工作浅谈
　　医学检验是一门专业性很强的技术性工作。医学检验技术通过物理、化学和高科技手段对人体的血液等进行分析和研究.伴随着基础医学及医学科学的飞速发展,医学检验向着超微量、快速、准确、特异及高度自动化的方向发展。生化分析仪的普及应用,使得基层医院检验科生化室也有了很快的发展。质量管理工作是检验科工作的核心,检验科的每一项管理都是为了提高检验质量,更好的高质量的服务于临床,并为医院的各临床科室提供准确的诊断治疗依据。要作好质控,确保实验结果的准确可靠。一个完整的临床检验标本做好试验前(分析前)、试验中(分析中)和试验后(分析后)三个阶段的质量控制,其中的每一个环节都会直接影响到检验结果的准确性。而这些又与临床的关系极为密切 中国论文网 /6/view-2647859.htm　　.国外学者曾经对比了近10年间急诊检验误差的来源,发现10年前急诊检验的误差有68.2%来自于检验前,13.3%来自于检验中,18.5%来自于检验后;而10年后,来源于检验前的误差依然有61.9%,10年间并没有多少改观,大多数误差仍出在检验前环节,另一项研究也显示,检验后产生的误差占总误差的18.5%~47%,检验中产生的误差占总误差比例不到15%,而检验前产生的误差高达46%~68.2%。 　　一 分析前质量控制 　　检验结果受到许多非病理因素的影响,如由于饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引起的生物学变异;药物可能对分析物组成或分析本身的干扰;标本采集、处理不当,而发生溶血、水分蒸发或使标本被污染等;申请单填写不清楚、不完整,标本编号错误等。这些分析前因素可能引起比分析误差更大的问题,必须严格控制。 　　1医生必须将患者的所有信息 　　包括姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别、临床诊断以及其他特定的识别号等填写清楚;经常出现不同的医师写同一位病员的姓名、年龄、床号,申请日期未填,无法确定标本送检时间;医生签名未填或不清,当检验人员出具报告需要了解更多的临床资料或遇到紧急情况时,无法与医生取得联系,不利于对病人的抢救和治疗;无年龄、性别,不同年龄和不同性别的人群有不同的参考范围。 　　2标本质量 　　标本的质量是保证检验质量的关键,包括标本的采集方式,病人的准备,采集最佳时间,抗凝剂或防腐剂的应用,都将会影响到结果质量的准确性和精确度。如检查血脂的患者3天内禁油脂食物,12小时禁食后采集标本。凝血项目的测定血与抗凝剂的比例必须准确。临床检验中,常有因标本采集不合格而影响结果的问题。因此,从严从细做好标本质量控制这一环节是必不可少的。 　　2.1.1止血带的影响 　　2.1标本采集注意事项止血带的使用也会改变静脉压力,从而引起检验指标改变。为了避免溶血和血液浓缩,用止血带压迫时间最好不要超过半分钟。一旦压迫超过3分钟,因静脉扩张,淤血,水分转移,局部血液浓缩,氧消耗增加,无氧酵解加强,血清总蛋白、铁、总脂、胆固醇、门冬氨酸氨基转移酶、胆红素分别增加4.9%、6.7%、4.7%、5.1%、9.3%、和8.4%,血钾下降6.2%。 　　2.1.2防止溶血 　　溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素,溶血多由于采血步骤不规范,技术不熟练而导致,要加强护理人员的技术训练,严重溶血标本不能使用。很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高很多,特别是LDH、AST、ALT、K+等,当血细胞高浓度组分逸出时,测定结果增高。为了得到可靠的检验结果,必须尽量避免溶血的发生。体内溶血可算合格标本,但应在报告单上注明。①血样标本的抽取宜用适当的针筒并注意针尖大小及速度,当将血标本注入试管时,应将针头拔去,缓慢推入,将泡沫留在针管内。近年来许多单位逐步开始使用真空采血系统,由于真空采血试管带有安全管盖,并使用标准针头和硅化的真空管,可极大减少医务工从采血、标本处理到血样测定全过程血样污染引起交叉感染的危险性,减少体外溶血的发生而造成的检验结果的误差。②试管内加有抗凝剂时则要控制加入的血量,并轻轻摇动试管使血与抗凝剂混匀,且注意标本运送时不应剧烈地震摇。③止血带压迫时间长并用力拍打穿刺部位,可使标本溶血。④酒精等消毒剂消毒后未干进行穿刺,抽血速度太快,穿刺不顺利损伤组织过多,也容易造成溶血。 　　2.1.3 当肢体正在进行静脉输液时,不宜在同一静脉采集标本。 　　2.2标本放置时间不要过长,标本放置时间长会使葡萄糖、碳酸氢根测定结果下降,部分酶活性下降,因此标本采集应尽快送检。 　　2.3对检验申请单要认真审核。包括检验项目、诊断以及标本采集时间及采集者的签名等,签收人员应逐一检查标本的质量,避免血少或严重污染等,对不合格、但可以接受的样本,签收人员要记录标本的缺陷,对于诸如空管等不合格样本,签收人员应拒绝接受,同时注明拒收原因,并通知临床重新采集标本。 　　2.4标本处理 检验科收到临床标本后,应尽快低速离心分离标本进行测定。速度每分3000转左右,避免标本溶血和纤维蛋白原未析出而堵塞样针,如果因特殊情况不能马上分析测定的标本,应分离标本,吸取血清或血浆,加塞保存4℃以下的冰箱中。标本编号时,应做到查与对,对姓名,床号,测定项目,不能张冠李戴,导致差错。 　　2分析中质量控制 　　1 检验科人员素质 近年来,我国三级医院检验科建设有了长足发展,目前,医学检验系大专生和本科生已成为检验课的基本力量,又有硕士和博士学位者参加近来,从业者素质起到翻天覆地的变化,。基层医院检验不断加强人才的培养,分学历教育和继续教育的两种,分期分批对技术人员进行业务充电,使每个技术人员都得到不同的学习机会,提高业务素质,掌握现代化的医疗设备。现代化的医疗设备与高素质人员的配合,必将创造出准确,高效,优质的工作质量。 　　2 仪器状态 仪器的工作状态是质量控制的最直接最重要的环节。仪器的正常运转依赖于严格的管理和良好的维护。全自动生化分析仪的普遍的应用,提高了工作效率和生化分析的精密度。操作主要体现在试剂方法的选择,仪器的校准,标准曲线的制作,室内质控数据的分析,仪器维护及清洗,遵守操作规程,注意分析数据的安排,避免试剂污染和相互干扰。每天做到用消毒乙醇擦拭样品针和试剂针的外部等,使仪器处在一个良好的状态下进行标本测定与分析。在不断的使用中,摸索出经验。 　　3试剂质量 　　试剂的质量也是影响实验结果准确可靠的重要因素,自动化生化分析仪在临床的进一步广泛应用带动试剂的商品化。现在检验科自配试剂已呈逐年减少的趋势。总体来讲国外试剂在质量上要优于国内产品。这其中包括试剂的稳定性,试剂的线性回归,试剂的储存及使用前配置等方面。但其价格却又让基层医院无法承担。科主任应严把质量关,选择最优试剂,保证结果质量。 　　4正确选择质控物和参考血清 　　室内质控血清的质量是保证获得良好的质控结果的重要前提之一,因此一定时间内最好是用同一种性能稳定的质控物,这样既保证了检验结果的准确性,也有利于同一患者在同一医院测定结果的前后对比性。当然室内质控也应采用高、中、低三个水平,这样就可避免有些临床标本结果太高或太低而偏离线性范围而导致失控。 　　5参加室间质量评价 　　每个生化室都有自己的室内质量控制,但室内质量控制有局限性,在一定程度上各个生化室间存在系统误差。有必要进行室间质量评价,以便修正室间的系统误差。为了取得好的质量,我们每季度参加省临检中心的室间质量评价,结果返回后及时审阅,如有失控情况出现,及时解决。 　　3分析后质量控制 　　1报告单的审查 认真审核测定结果,对于医学实验室来说,主要工作是为临床诊断和治疗提供实验数据,其最终成果体现在检测报告单上。全自动生化分析仪的出现,减少了填写检验报告的误差,却增加了对测定结果进行认真审核的要求。认真、仔细核对化验单与化验单标本号、姓名、年龄、科别、有无漏做项目。全自动生化分析仪有时也会出现假值,这就要求认真审查报告单,认真审核异常结果的取舍,假性结果,肝功系列中酶类多项结果值增高、个别降低或接近零值,往往提示酶活力过高导致酶反应底物耗尽,应检查反应进程曲线加以判断。对一些急诊项如血钾、血糖、血钙等,遇到特殊异常结果要及时与临床医生取得联系,以便对患者做到及时处理。过高值和过低值都应复查结果,做到实验结果的再分析,再确认,保证合格结果发给临床,临床医师能合理地分析报告,做到正确的诊断和治疗。 　　2加强与临床科室的联系 生化室为了满足临床医护人员对检验报告的质量,不能只满足于接受标本到发出报告单这一环节,要走出科室,走进临床,与临床科室保持联系,临床医生对实验数据的评价是分析后质量控制的重要环节。临床医生最熟悉病人的病理变化和疾病的发展过程,实验数据是否符合临床诊断是衡量实验结果正确与否的重要因素之一。只有在实际工作中与医生多沟通,才能更好的认真分析检验结果,做好室内质控及分析过程之外的因素。虚心接受患者的投诉,能使我们不断找出误差的原因及不断完善规章制度;及时发现问题,及时纠正,增强工作责任心,服务于临床,服务于患者。 　　参考文献 　　[1]蒋丙坤,范钦信主编 临床生物化学及生物化学检验 1998 　　[2]叶应妩,王毓三主编 全国临床检验操作规程(第2版)1997.5 　　[2]丛玉隆主编。实用检验医学 2009.5 　　[3]沈玉清主编 实验室管理学 1989 　　[4]史自强,马永祥,胡浩波,刘俊主编 医院管理学1993.5
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