天健电子病历管理用户手册6.0版本
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天健电子病历管理用户手册6.0版本
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1.& & & & 系统介绍& & & & 4
2.& & & & 系统组成& & & & 4
2.1.& & & & 病历维护& & & & 4
2.2.& & & & 病历审查与评分& & & & 4
2.3.& & & & 病历模板& & & & 5
2.4.& & & & 数据字典维护& & & & 5
2.5.& & & & 参数配置& & & & 5
3.& & & & 系统安装与运行& & & & 5
3.1.& & & & 系统安装前提& & & & 5
4.& & & & 操作说明& & & & 5
4.1.& & & & 通用使用规则& & & & 5
4.2.& & & & 病历维护& & & & 6
4.2.1.& & & & 病历& & & & 6
4.2.2.& & & & 病历召回& & & & 7
4.2.3.& & & & 病历借阅审批& & & & 7
4.3.& & & & 病历审查& & & & 8
4.3.1.& & & & 病历浏览与审查& & & & 8
4.3.2.& & & & 按审查问题评分& & & & 10
4.3.3.& & & & 按审查问题评分汇总& & & & 11
4.3.4.& & & & 按问题评分汇总& & & & 12
4.4.& & & & 模板管理& & & & 12
4.4.1.& & & & 模板制作& & & & 12
4.4.2.& & & & 模板树维护& & & & 13
4.4.3.& & & & 模板清单& & & & 14
4.4.4.& & & & 已经审核模板修改& & & & 14
4.4.5.& & & & 已审核模板一览& & & & 15
4.5.& & & & 数据字典维护& & & & 17
4.5.1.& & & & 审查类型字典& & & & 17
4.5.2.& & & & 病历审查字典& & & & 18
4.6.& & & & 参数配置& & & & 19
1.& & & & 系统介绍
电子病历管理系统协助质控医生准确、标准、快捷查看医生书写病历,对医生所写病历进行维护、问题审查和评分。且集成了电子病历模板制作功能。
方便病案室医生对电子病历的管理。
2.& & & & 系统组成
2.1.& & & & 病历维护
实现对病历的浏览查阅，修改、归档病历回退到未归档状态、以及学习病历申请数据的审批功能。
2.2.& & & & 病历审查与评分
实现对在院或出院病人的病历、医嘱、检查记录、处方的查阅、一键打印，以及对发现的病历问题的填写，通过这些填写质控问题进行评分。
2.3.& & & & 病历模板
主要进行电子病历模板的制作，制作完成通过审核后，医生便可以对此模板板进行调用，使用此模板对病人的诊疗过程进行病历填写。电子模板由内可以调用时候，可以插入关键字，宏命令，图像，多选，单选等内容来方便医生进行电子病历的书写与应用。电子病历的制作模板与常用办公软件WORD相似，容易上手和使用。
2.4.& & & & 数据字典维护
审查问题字典、监控字典的数据维护
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完善电子病历管理&维护医患双方合法权益
完善电子病历管理 维护医患双方合法权益
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近年来，随着医疗管理体制改革的不断深入，信息技术在医疗行业逐渐推广，我国医疗卫生行政主管部门从2010年开始试点在医疗机构中试行“电子病历”。应该说，电子病历的逐渐推广，在一定程度上推进了医疗服务秩序的安全、高效与便利。
但是在实践中，各医院电子病历系统的运行情况各自有别、性能水平参差不齐，关于电子病历真实性的争议屡屡发生。特别是法院在审理医疗纠纷案件中，关于电子病历锁定流程及锁定主体不明确带来的问题使得电子病历管理漏洞得以暴露，部分病历完成时限规定也呈现空白。
北京市朝阳区人民法院在审理原告王某等4人与被告北京市顺义区某医院医疗损害责任纠纷案，以及原告张某、孙某与被告首都医科大学附属北京安贞医院医疗损害责任纠纷案件等多起案件中发现，现行病历管理规定存在电子病历提出锁定主体不明确、锁定流程及方法存在空白等问题，当出现上述问题时，法院不得不委托病案专家或专业机构专门针对病历进行评估，评估不仅要支出几千元到数万元的评估费，还会因此耗费大量的时间，从而大大延长案件审理期限、增加当事人诉累，也不利于医患双方关系的维护。
为此，朝阳区法院针对如何进一步完善我国医疗机构电子病历管理，维护医患双方的合法权益，就上述情况的认识和解决，向国家卫生和计划生育委员会发出司法建议。
北京市朝阳区人民法院司法建议书
朝法建〔2014〕25号
国家卫生和计划生育委员会：
我院在审理的原告王某等4人与被告北京市顺义区某医院（以下简称顺义某医院）、首都医科大学附属北京某医院医疗损害责任纠纷一案中，4原告对顺义某医院提交的电子病历提出质疑，并认为其向顺义某医院提出封存病历要求时，顺义某医院并未对相关电子病历进行锁定，以致引起患方对于电子病历的质疑，从而导致诉讼期间进行了顺义某医院的电子病历是否修改等问题的司法鉴定，该鉴定不仅耗时一年之久，还产生了高达49866元的鉴定费。原卫生部于日发布并于日施行了《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号），其第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。该规定并未明确规定提出锁定电子病历的主体，亦未规定锁定流程及方法，可操作性不强。为进一步完善医疗机构电子病历管理，维护医患双方的合法权益，针对上述情况，我院提出以下建议：
一、要求采用电子病历的各医疗机构制定本医疗机构锁定电子病历的方法及流程规范，并通过适当方式向有锁定或封存电子病历需求的患者告知。实践中，试点电子病历的医疗机构大多自行建立电子病历信息管理系统，运行情况各自有别，电子病历信息系统的性能水平也参差不齐，由卫生行政管理部门统一制定锁定方法亦不现实。若明确规定各医疗机构应根据自身电子病历信息管理系统的运行情况及性能、水平制定本医疗机构的锁定方法及流程规范，在发生医疗纠纷时，由医疗机构通过适当方式向有锁定或封存电子病历的患者告知其关于锁定电子病历的方法及流程规范，可以有效避免因锁定电子病历产生的争议。
二、明确提出锁定电子病历的主体，规定在发生医疗争议时，医患双方均应有权提出对相关电子病历进行锁定，并制作与电子病历完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料应由医疗机构保管。在患方提出锁定电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对电子病历进行锁定并封存。若医疗机构提出锁定病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人在医患双方在场的情况下锁定电子病历；但患者或者其代理人拒绝或者放弃到锁定现场的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对相关电子病历进行锁定并封存。
以上建议请予以考虑，如有反馈意见，望及时函告我院。
二〇一四年八月二十八日
针对该司法建议，国家卫生和计划生育委员会相关负责人与承办人进行了沟通，并表示针对来函建议，已着手认真研究，分析查找问题，并决定尽快加快电子病历的规范管理。同时该委还表示，鉴于电子病历在我国的渐进普及，其中的漏洞和问题也不断出现，正组织相关专家讨论《电子病历基本规范（试行）》修改问题，尽快采取措施堵塞管理漏洞，真正实现医疗机构电子病历的高效、安全与便利。
同时，国家卫计委正式回函表示：该委对司法建议有关内容进行了认真研究，将根据人民法院反映的有关问题，逐步健全病历管理相关规范及程序，提高病历质量和管理水平，保障医患双方合法权益。
日前该委根据法院司法建议的相关建议内容，已交由北京卫生法学会调研起草了《电子病历打印复制及锁定标准工作方法（征求意见稿）》。该征求意见稿拟包含三项措施：一是明确电子病历的打印、复制、锁定的具体含义；二是明确电子病历打印、复制、锁定的标准工作流程；
三是根据各医疗机构电子病历运行情况，制定电子病历打印、复制、锁定具体操作方法。
（作者单位：北京市朝阳区人民法院）​
（来源：人民法院报）
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